患者，男性，14岁，2年前出现右上臂隐痛，呈间歇性。近2年身高增长明显，1周来疼痛加剧，于1小时前扭伤后出现功能障碍。

主诉 右上臂隐痛2年，加重1周伴功能障碍1小时

一、病史询问及思维提示

1. 病程与肿瘤性质的关系。

肿瘤的发展过程、进展速度和病程长短与肿瘤的性质密切相关。一般来说，良性骨肿瘤病程长，进展速度缓慢，临床症状变化不明显，邻近关节功能正常；反之，恶性骨肿瘤病程短，进展迅速，临床症状急剧恶化，邻近关节功能受累。

2. 病因及有无外伤史。

骨囊肿的病因可能与髓内出血、感染的炎症组织软化、干骺端静脉发育异常等有关。外伤史可诱发本病临床症状提前表现，同时对于判断是否并发病理性骨折有重要意义。

3. 疼痛部位与年龄的关系。

10～15岁年龄阶段的肱骨上段髓内最常见的肿瘤是单纯骨囊肿；向骨外生长的肿瘤最常见的是骨软骨瘤；骨肉瘤少见，骨巨细胞瘤在此年龄段几乎不发生。

4. 疼痛的性质。

疼痛对于某些肿瘤性质具有一定诊断价值，夜间疼痛多为恶性骨肿瘤的特点。良性骨肿瘤除非发生病理性骨折常常无疼痛，即使出现骨痛也不剧烈，可反复发作，但总趋势是逐渐减弱的或平稳的。恶性骨肿瘤早期常常为间歇性和不规则性隐胀痛，然后转为持续性剧痛，口服镇痛药效果不佳，疼痛发展的总趋势是逐渐增强的，骨囊肿局部疼痛多为隐痛，而剧烈疼痛多是发生病理性骨折的征象。

5. 有无病理性骨折表现？

外伤史可以诱发病理性骨折。轻微外伤后突发剧烈疼痛、局部肿胀和畸形常常提示病理性骨折，临床多见于良性骨肿瘤和骨转移癌。

6. 既往的诊疗情况。

既往的重要诊断及化验检查（包括实验室及辅助检查，尤其是X线片检查）、治疗（包括非手术及手术治疗）情况有助于了解肿瘤的发展状况，也是下一步治疗方案的重要借鉴依据。询问结果：14岁男性，右上臂隐痛2年，进展缓慢，临床症状变化不明显，邻近关节功能正常。近1周疼痛加剧，1小时前轻微外伤后出现功能障碍。此次为初次就诊。

二、初步的体格检查

1. 有无肿块及肿块的性质。

肿块及肿块的性质是鉴别良性及恶性骨肿瘤的重要临床表现。骨肿瘤合并软组织肿块主要见于恶性骨肿瘤，长骨增粗多见于良性骨肿瘤。骨囊肿多无明显的肿块，但发生病理性骨折后可以出现局部肿胀或增粗。

2. 检查患肢局部情况。

了解肢体有无压痛、反常活动、畸形及患肢神经血管损伤，可初步判断其诊断和是否需急诊手术；检查患侧肩关节功能情况，可初步评估病情、决定治疗方案和治疗效果。

查体结果：右上臂近端明显肿胀，局部压痛、叩击痛明显，有轻度向外成角畸形，无反常活动。右肩关节活动主动受限、被动正常。

三、初步检查项目—X线检查

1. 选择X线检查的原因 了解病变性质及有无骨折，在诊断中有着不可替代的作用（图78-1）。

2. 检查结果 病变位于右肱骨近端干骺端，呈单房均匀透亮轴向椭圆形囊性变，病灶处骨皮质变薄，边界清晰，可见骨折线。

图78-1 右肱骨上段及肱骨干透亮轴向囊性变，骨皮质变薄

四、初步诊断

右肱骨上端单纯性骨囊肿伴病理性骨折

五、进一步检查项目

1. 进一步检查的目的

（1）明确病灶的性质（病理学诊断）。

（2）评估疾病的范围及程度，以选择合理的治疗方案。

2. 进一步检查的措施——CT及MRI 骨囊肿依据发病特征和临床表现及X线表现往往可以确诊，但对于不典型的病例要补充CT及MRI检查。结果：CT示囊内CT值明显低于脂肪CT值，与水相当；MRI示囊内为T1加权低信号和T2高信号。

六、初步治疗方案

1. 方案的理论依据 单纯性骨囊肿随着年龄和生长发育具有局限性和自愈性，因此其治疗具有动态性和多元性的特点。①年龄小（＜10～13岁）的活动期骨囊肿，应以保守治疗为佳，骨囊肿内注射类固醇类药物，2～3次后50%～60%可达完全愈合。即使有病理性骨折，也应采取手法复位、外固定的治疗方式，因为该年龄段的病理性骨折4～6周即可临床愈合。另外，病理性骨折后骨囊肿本身局限性和自愈性过程加快，部分患者不需植骨而痊愈。②对年龄大（＞13岁）的静止期骨囊肿，应以病灶刮除植骨为佳。此年龄段伴有病理性骨折的患者，在病灶刮除植骨的同时可以根据情况选择实施骨折复位钢板内固定，但应注意避免损伤肱骨头骺板（图78-2）。

图78-2 右肱骨上段骨囊肿刮除、灭活、异体骨植骨术后

2. 治疗方案

（1）首先采取行囊肿刮除、灭活、植骨术的治疗方式。

（2）定期随访，观察骨折和囊肿愈合情况。

七、门诊随访注意事项

1. 右上臂外固定4周，4周后开始肩肘关节功能康复训练。

2. 伤后2、4、8周摄片复查，此后每6～10个月摄片复查，以动态了解囊肿发展情况。

来源：《骨科疾病临床诊疗思维》
作者：裴福兴
参编：宋跃明 王光林 方跃 孔清泉 刘浩
页码：379-382
出版：人民卫生出版社