【病例资料】

患者男性，70岁。

主诉：体检B超发现左肾积水10天。

现病史：10天前患者于我院体检，B超提示“左肾及左输尿管全长中度扩张积水，左输尿管口黏膜膨出？狭窄？”患者无血尿病史，无腰痛、发热，无尿频、尿急、尿痛症状。为进一步诊治于2006年2月22日收入院。患者自发病以来，精神、睡眠正常，食欲无减退，大便正常，体重无减轻。

【体格检查】

一般检查：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，血压：120/70mmHg，呼吸：18次/分。一般情况好，全身浅表淋巴结未及肿大，心肺腹未见异常，下肢无水肿。

泌尿外科查体：双肾区无隆起，双肾下极未触及，左肾区无压痛，左肾区轻度叩击痛，左输尿管走行区无压痛，右肾及右输尿管未见异常，耻骨上区无压痛，外生殖器发育正常。

【辅助检查】

实验室检查：血常规：HGB 98g/L，HCT 28.2%。血沉：27 mm/h。尿常规：RBC 20～30个/HP。生化全项、感染筛查、凝血功能正常。尿细胞学检查（2006年3月6日）：2/3次可见少量巴氏4级细胞。

心电图：正常。

影像学检查：

胸片：左膈上少许索条灶。

B超：左肾及输尿管全长中度扩张积水，实质受压变薄，厚度1.5cm，输尿管中上段扩张内径1.2cm，末端直径1.1cm，左输尿管口可见低回声区，乳头向膀胱内膨出，输尿管口喷尿明显减弱。右肾及右输尿管未见异常。提示：左肾及左输尿管全长中度扩张积水，左输尿管黏膜膨出？狭窄？建议KUB+IVP。

KUB+IVP：KUB骨骼系统未见异常，双肾、腰大肌显影，未见明显致密影；IVP右肾盂、肾盏显影，未见异常；左肾盂扩张，左输尿管间断显影。膀胱内未见明显充盈缺损。

CT三维成像（2006年3月2日）：①左侧膀胱三角区输尿管入口黏膜局限增厚，考虑占位性病变可能性大，建议膀胱镜检查。②左肾盂、输尿管积水（图36-1）。

膀胱镜（2006年2月22日）：膀胱三角区黏膜光滑，无充血。右侧输尿管开口裂隙样，喷尿清。左侧未见输尿管开口，于输尿管开口位置可见一直径1.3cm。

图36-1 CT三维成像

隆起肿物，无明显蒂，表面黏膜光滑，可见血管分布，取病理活检。肿物周围黏膜较粗糙。膀胱各壁黏膜光滑，血管纹理清晰。膀胱颈及尿道黏膜未见异常。诊断：左肾积水，左输尿管开口位置肿物（图36-2）。病理回报（2006年2月27日）：（左输尿管口）乳头状移行细胞癌（G3）。

【术前诊断】

左输尿管下段癌？

膀胱癌？

【治疗经过】

图36-2 膀胱镜检查

全科查房意见：决定行根治性膀胱切除，回肠代膀胱术。

手术过程：术中见左侧输尿管扩张。膀胱外侧壁未见与周围组织粘连。手术标本所见：膀胱三角区靠近左输尿管口附近2cm×2cm片状肿物。

术后病理：膀胱浸润性移行细胞癌，分级为高级别尿路上皮肿瘤（原分类移行细胞癌G3），伴鳞化。肿瘤大小：2cm×2cm×0.7cm。肿瘤部位主要在三角区，累及膀胱颈，侵犯深肌层pT2b，肌层血管中可见瘤栓。左侧髂血管周围淋巴结0/7），右侧髂血管周围淋巴结（0/7）可见反应性增生，未见转移癌。双侧输尿管残端未见肿瘤。良性前列腺增生。

【术后诊疗】

1. 2007年5月（手术后14个月）复查时发现肺转移。

2. 外院化疗多次。

3. 2008年12月（手术后21个月）因为声嘶，发现纵隔转移。

4. 2009年2月（手术后24个月）于外院行肺部放疗。

5. 2009年4月（手术后26个月）因放射性肺炎住院。

6. 2009年6月（手术后28个月）因放射性肺炎，Ⅱ型呼吸衰竭，感染中毒性休克死亡。

【讨论内容及专家点评】

诊断方面：这个病例在诊断过程中，由于临床表现不典型，因而在诊断过程中也曾经存在疑惑的地方。从病例特点上看，患者的首发症状不明显，体检发现的肾积水为最初表现，没有血尿病史。在诊断过程中，难以鉴别的是诊断输尿管下段（壁段）肿瘤还是诊断膀胱肿瘤，两者在治疗原则上会有不同。在这个病例的诊断过程中，超声波和断层扫描都没有给出明确的答案，而最终膀胱镜检和相应的活检病理起着协助诊断的作用。全科讨论的决定膀胱癌的诊断也主要是依据膀胱镜的结果而定的。

治疗方面：当诊断膀胱癌时，活检的病理提示肿瘤的分级为G3（高级别尿路上皮癌），而在术前分期上，由于临床表现的肾积水，提示肿瘤已经侵犯到深肌层，因而输尿管壁段受累引起上尿路积水。那么，对于一个临床分级和分期结果为G3cT2的膀胱癌来说，根治性膀胱切除结合尿流改道应该是最合理的治疗。手术后病理也证实了该患者病理结果为膀胱移行细胞癌G3pT2bN0。肌层侵犯的膀胱癌是一种致命的疾病，从这个病例的随访中我们可以看到，尽管在该患者膀胱癌诊断及时，而且在诊断后即接受了根治手术，尽管手术后的病理为T2bN0，该患者还是在手术后两年死于膀胱癌。

来源：《泌尿外科疑难病例讨论精选》
作者：那彦群 陈 山
参编：王建业 王晓峰 李汉忠 万奔 马潞林
页码：173-175
出版：人民卫生出版社