主诉

右隐睾肿瘤术后13天。

现病史

患者老年男性，60岁。自幼发现右侧阴囊空虚，于当地医院诊断为“右侧隐睾”，未行治疗。1月余前患者出现右下腹疼痛不适，不伴恶心、呕吐、腹泻、便秘等不适。后疼痛加重，右侧腹股沟可扪及一枣样包块，逐渐增大，至某医院就诊，CT检查示精原细胞肿瘤并腹膜后转移，为进一步治疗至我院泌尿外科。查胸片正常，腹部B 超示：右下腹实性包块10.9cm×8.0cm×8.9cm；下腔静脉前实性团块5.0cm×3.0cm×4.0cm。血HCG 0﹒51mIU／ml，AFP 1210ng／ml。遂行右隐睾肿瘤切除＋腹膜后淋巴结清扫术，术中探查见：腹腔内右侧下腹部有一10cm×10cm肿物，予以完整游离后切除；下腔静脉前有一5cm×5cm 实性团块，予以切除。术后病理示：腹腔内胚窦瘤（卵黄囊瘤），面积为11cm×7cm，累及精索样组织。AFP（＋），CD117 局灶阳性，PLAP（－）①，CEA（－），CD30（－），Ki‐67 ≥70%。

既往史

既往体健。

家族史

否认家族遗传病及传染病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。少量饮酒，无吸烟史及其他不良嗜好。

既往用药史

无特殊用药史。

①PLAP：胎盘碱性磷酸酶，在精原细胞瘤、畸胎瘤、卵巢癌、宫颈癌、乳腺癌、支气管癌、肺癌等均可能升高，阳性检出率以精原细胞瘤最高。

过敏史

对转化糖注射液过敏。

【体格检查】

一般状况：男性，60岁，发育正常，神志清，精神可。

生命体征：T 36﹒3℃；P 80次／分；R 19次／分；BP 108／77mmHg；

身高160cm；体重53kg；体表面积1.53m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光及调节反射均存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。下腹正中可见一长约15cm 纵行手术瘢痕，愈合好，未触及包块及结节。

四肢：未见明显异常。

神经系统：双侧巴氏征（－）。

生殖系统：右睾丸缺如。

【辅助检查】

1﹒肿瘤标志物

血HCG 0﹒51mI U／ml；AFP 1210ng／ml。

2﹒心电图

正常心电图。

3﹒CT

精原细胞肿瘤并腹膜后转移。

4﹒腹部B 超

右下腹实性包块10.9cm×8.0cm×8.9cm；下腔静脉前实性团块5.0cm×3.0cm×4.0cm。

【入院诊断】

右隐睾卵黄囊瘤切除及腹膜后淋巴结清扫术后

【诊疗经过】

患者入院后完善相关辅助检查，血常规检查结果示：WBC3.18 ×109／L，NEUT 2﹒29×109／L，PLT 139×109／L，给予人粒细胞集落刺激因子升白治疗3天。

升白治疗3天后复查血常规示正常：WBC 8﹒77 ×109／L，NEUT 7﹒73 ×109／L，PL T 87 ×109／L，给予依托泊苷＋顺铂＋平阳霉素方案化疗，化疗同时给予昂丹司琼、甲氧氯普胺止吐治疗。

具体治疗医嘱如下：

人粒细胞集落刺激因子100μg ih qd ×3天

NS 1ml ＋胸腺五肽1mg imqd

NS 500ml ＋依托泊苷0.1g ivdrip qd d1～5

NS 500ml ＋顺铂40mg ivdrip qd d1～3（化疗第3天顺铂减量为30mg）

NS 1ml ＋平阳霉素12mg 深部肌内注射qd d3

吲哚美辛栓0.05g 肛入st（平阳霉素给药前30分钟）

昂丹司琼8mg iv bid

甲氧氯普胺10mg im bid

患者后续行相同方案化疗5周期，不良反应可耐受，复查未见异常。

【出院带药】

1﹒参一胶囊20mg po bid

2﹒地榆升白片0.3g po tid

【出院诊断】

右隐睾卵黄囊瘤切除及腹膜后淋巴结清扫术后

病例特点与诊断要点

1﹒老年男性，右隐睾肿瘤术后13天。

2﹒查体 全身浅表淋巴结未触及肿大。下腹正中可一见长约15cm 纵行手术瘢痕，愈合好，未触及包块及结节。双下肢无水肿。肛门未见异常，右侧阴囊空虚。

3﹒患者自幼发现右侧阴囊空虚，于当地医院诊断为“右侧隐睾”，未行治疗。

4﹒患者1月余前出现右下腹疼痛不适，不伴恶心、呕吐、腹泻、便秘等不适。后疼痛加重，右侧腹股沟可扪及一枣样包块，逐渐增大，行CT 检查示精原细胞肿瘤并腹膜后转移，为进一步治疗至我院泌尿外科行手术治疗，术后病理示：腹腔内胚窦瘤（卵黄囊瘤），面积为11cm ×7cm，累及精索样组织。AFP（＋），CD117 局灶阳性，PL AP（－），CEA（－），CD30（－），Ki‐67 ≥70%。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗方案评价

睾丸肿瘤的化疗大致可分为顺铂出现前和顺铂出现后两个阶段。顺铂出现前阶段曾单独使用放线菌素D，或与甲氨蝶呤和苯丁酸氮芥联用治疗。最初的有效率为50%，完全缓解率为10%～20%，治愈率为5%～10%；采用长春碱和博来霉素联合化疗的长期无肿瘤存活率为25%。发现顺铂对生殖细胞肿瘤有效是睾丸肿瘤化疗最重要的进展。顺铂（DDP）为铂的络合物，作用似烷化剂，主要作用靶点为DNA，作用于DNA 链间及链内交联，形成DDP‐DNA 复合物，干扰DNA 复制，或与核蛋白及胞质蛋白结合，属周期非特异性药物。1974年美国印第安纳州大学采用顺铂、长春碱和博来霉素的联合化疗方案进行临床实验，并采用4 疗程短期诱导疗法，结果显示70%完全缓解，其中11%患者化疗后影像学显示腹膜后淋巴结转移灶完全消失。为减轻化疗的毒副作用，另一临床试验是以毒副作用小的卡铂代替顺铂，并用不同的联合化疗治疗睾丸癌患者，结果显示两种药物的肿瘤消除率无明显差异，但是顺铂组患者其肿瘤复发率明显低于卡铂组。目前有关预后好的睾丸癌化疗标准方案有两种：3 疗程博来霉素、依托泊苷和顺铂联合化疗及4 疗程依托泊苷和顺铂联合化疗。

本例患者老年男性，因“右隐睾肿瘤术后13天”入院。13天前行右隐睾肿瘤切除＋腹膜后淋巴结清扫术，术后病理示：腹腔内胚窦瘤（卵黄囊瘤），面积为11cm×7cm，累及精索样组织。AFP（＋），CD117 局灶阳性，PL AP（－），CEA（－），CD30（－），Ki‐67 ≥70%。当时血HCG 0﹒51mI U／ml，AFP 1210ng／ml，根据睾丸肿瘤的TNM 分期（AJCC，2002年）和国际生殖细胞肿瘤预后分期，该患者为ⅢB 期的中危患者，入院后查血HCG 0﹒21mI U／ml，AFP ＞1210ng／ml，提示预后较差。该患者选择BEP 方案化疗，本方案为晚期和转移性睾丸癌的标准化疗方案，但是考虑博来霉素的毒副反应较大，目前已较少应用，故用平阳霉素代替博来霉素。

平阳霉素是由平阳链霉菌产生的博来霉素类抗肿瘤抗生素，为细胞周期非特异性药物，能抑制癌细胞DNA 的合成和切断DNA 链，影响癌细胞代谢功能，促进癌细胞变性、坏死，对机体的免疫功能和造血功能无明显影响。

2﹒粒细胞减少症的治疗

患者入院伴白细胞减低，血象提示Ⅰ度骨髓抑制，为避免化疗后出现严重骨髓抑制发生，先给予人粒细胞集落刺激因子对症治疗。人粒细胞集落刺激因子是利用DNA 重组技术以大肠杆菌为宿主细胞表达的G‐CSF。它主要作用于粒细胞系造血祖细胞，诱导其分化、成熟，同时激活成熟中性粒细胞的功能，因此对骨髓移植、血液病及肿瘤化疗后粒细胞减少的恢复具有明显的促进作用。同时胸腺五肽为细胞免疫调节药物，具有诱导T 细胞分化，促进T 淋巴细胞亚群发育、成熟并活化的功能，并能调节各淋巴细胞亚群的比例，使其趋于正常。可用于改善恶性肿瘤患者因放化疗而致免疫功能低下。

3﹒化疗引起的不良反应的治疗

恶心和呕吐是化疗药物引起的最常见的胃肠道毒副反应，严重的呕吐可导致脱水、电解质紊乱、衰弱和体重下降，甚至引起吸入性肺炎，影响患者进行有效的治疗。本例治疗方案为三种化疗药物联合方案，其中顺铂为高致吐风险化疗药物，并且患者为老年人，免疫功能低下，故选择两联止吐药物联合应用方案：5‐HT3受体拮抗剂（昂丹司琼）＋多巴胺（DA）受体拮抗剂（甲氧氯普胺），治疗效果较好。

平阳霉素较常见的不良反应为流感样发热伴全身不适，是因为其刺激内源性致热原释放的结果。为避免该不良反应发生，在平阳霉素给药前30分钟常规给予非甾体抗炎药（吲哚美辛栓），效果良好。

【药学监护项目】

1﹒血液学毒性

依托泊苷、顺铂及平阳霉素这三种化疗药物均具有骨髓抑制作用，应用后可出现贫血、白细胞降低和血小板减少。骨髓抑制常为轻到中度，多为中性粒细胞减少。血小板减少也比较常见。建议化疗过程中每周一次或两次复查血常规，及时监测血象变化。

2﹒肝脏功能

大多数化疗药物对肝脏有损害，虽然该患者入院后检查肝功能正常，且应用的这三种化疗药物均大部分从肾脏排泄，肝毒性较小，仍建议每周期化疗前复查肝功能，监测肝功能变化。

3﹒胃肠道反应

（1）恶心，有时伴呕吐：约20%的患者需药物治疗，极少需要减少用药剂量，并且很容易用抗呕吐药物控制。

（2）便秘：止吐药均可引起便秘的不良反应，且该患者为止吐药物两联应用方案，应事先告知患者，嘱多食蔬菜等通便食物及适当运动，必要时辅助药物治疗。

4﹒神经毒性

顺铂具有神经毒性，应监测末梢神经及听力表现等变化，必要时减少剂量或停药，并进行相应的治疗，避免采用与本品肾毒性或耳毒性叠加的药物，如氨基糖苷类抗生素、两性霉素B、头孢噻吩、呋塞米（呋喃苯胺酸）、依他尼酸（利尿酸）等。

5﹒肾脏毒性

累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，为预防肾脏毒性，应用顺铂当天需充分水化，包括大量饮水，输液量大于1500ml，每日尿量2000～3000ml。同时，联合应用的依托泊苷及平阳霉素均为肾脏代谢药物，为避免加重肾脏负担，引起肾功能损伤，治疗过程中须每周监测肾功能，同时注意血钾、血镁变化，必要时需纠正低钾、低镁。

6﹒血清肿瘤标志物

包括甲胎蛋白（AFP）、乳酸脱氢酶（LDH）与人类绒毛膜促性腺激素（HCG），其对患者病情的进展、预后与疗效评价非常重要。治疗前、中、后及整个随访期间均应监测这些指标。

7﹒平阳霉素给药后监护

（1）过敏性休克：无论是肌内注射或静脉用平阳霉素均可发生过敏性休克。过敏性休克可在第1次用药后发生，亦可在多次用药后发生；可在用药中发生，亦可在用药后数小时至4天内发生。对这种与年龄、疾病、用药方式、用药剂量及用药次数无明显关系且后果严重的变态反应，临床用药时要特别注意，一旦出现休克样症状（血压低下、发冷发热、喘鸣、意识模糊等），应立即停止给药，对症处理。

（2）平阳霉素较博来霉素的肺损伤及肺间质纤维化的发生率低，但也应密切观察患者的肺功能是否发生变化，如患者出现咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺炎样症状，同时胸部X 线片出现异常，应停止给药，并给予甾体激素和适当的抗生素。

（3）皮肤反应：患者出现皮疹等过敏症状时应停止给药，停药后症状可自然消失。

8﹒给药说明

（1）人粒细胞集落刺激因子升白细胞治疗不可以与化疗同时进行，应在化疗结束24～48小时后进行。

（2）将依托泊苷需用量用氯化钠注射液稀释，浓度为每毫升不超过0.25 mg，静脉滴注时间不少于30分钟。

（3）顺铂静滴时需避光。

（4）参一胶囊应于餐前空腹使用。

思考题

简述人粒细胞集落刺激因子的主要作用机制。

（1）对前驱细胞的作用：可促进粒细胞集落的形成，缩短多能干细胞的休止期，诱导其进入细胞周期，促进造血干细胞向中性粒细胞分化、增殖、成熟的所有过程。此外，还可刺激未分化造血干细胞的增殖。

（2）对成熟中性粒细胞的作用：可作用于成熟中性粒细胞，延长其寿命，促进其活性酶产生能力、游走能力、吞噬能力及杀菌能力。此外，还可增强细胞之间黏附分子补体受体的表达，增强对外来异物的黏着能力。

（3）动员作用：可动员成熟中性粒细胞从骨髓进入外周血液循环，连续使用人粒细胞集落刺激因子可使骨髓多能造血干细胞池、各血细胞的前驱细胞池增大，并促进其释放于外周血液循环中。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：272-277
出版：人民卫生出版社