【病例资料】

患者，女性，32岁，医师。因“左侧肢体麻木5个月，右侧肢体无力12天”，于2005年6月3日收入北京医院神经外科。

现病史：患者于5个月前（2005年1月17日）无明显诱因出现左侧肢体麻木，无力弱、头痛、发热，在当地医院行头颅CT检查未见明显异常，予“灯盏花素”治疗后10天，症状完全消失。12天前，自觉全身乏力后出现右侧肢体力弱，并逐渐加重，6天前尚能走路，5天前不能站起，伴右侧肢体麻木，并出现嗜睡、言语减少、语调低。不伴发热，无头痛，无视力下降，二便正常。在当地医院胸腹部CT、妇科B超、脑脊液常规检查未见异常，头颅MRI显示“双侧丘脑、右额多发占位性病变”，为进一步诊治入神经外科。

既往史、个人史、家族史：无特殊。

入院查体：T 36.8℃，心肺腹部检查（−）。神经系统检查：神志清楚，精神淡漠，部分运动性失语，定向力、计算力、记忆力检查不合作。双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，眼球运动正常。右鼻唇沟浅，右上肢肌力0级，右下肢肌力2级，肌张力正常，右侧Babinski征（+），左侧（−）。右侧偏身痛觉减弱。

【入院诊断】

颅内多发占位病变性质待查

【入院后辅助检查】

血生化、乙肝五项及肿瘤标志物均正常，血梅毒、艾滋病和丙肝抗体（−）。血沉3mm/h，C反应蛋白及类风湿因子正常，ANCA（−），自身抗体全套均（−），补体C3 218mg/dl（85～125mg/dl），补体C4正常。铁蛋白132.23ng/ml（35～55ng/ml）。胸部CT：未见异常。诱发电位：BAEP、VEP正常，SEP双上肢N20波幅低，下肢正常。常规肌电图：正常。

2005年6月7日头部MRI平扫加增强：左侧大脑脚、左侧脑桥、双侧基底节区、丘脑、半卵圆中心，见多发结节状异常信号，边界较清楚，T1WI呈低信号，部分周边少许高信号，提示胶质增生；T2WI呈高信号，部分周边见少许脑水肿。T1WI增强后大部分病灶呈不规则边缘强化，少部分呈结节强化，边界不清。中线结构无移位。印象：脑内多发异常信号，性质待定，不除外炎症性病变（图13-1）。

【入院后病情演变】
入院第3天出现发热，体温最高38.3℃，查血常规WBC 6.4×109/L，中性比例89.2%，神经外科考虑不除外“脑炎”，予头孢他啶联合万古霉素抗感染治疗，同时予以神经节苷脂等药物治疗。3天后体温恢复正常，行腰穿检查，脑脊液（CSF）压力180mmH2O，清亮，常规正常，蛋白10mg/dl（15～45mg/dl），糖和氯化物正常。CSF寡克隆区带阳性，细菌培养（−）。

入院后5天（2005年6月8日）在局麻下行立体定向脑活检术，手术选右额占位及左脑室旁占位，各取组织5～8块，分别取自靶点上5mm，靶点及靶点下5mm。手术顺利，术后病理回报：神经节细胞胶质瘤，髓鞘染色显示有脱髓鞘。此期间患者病情有所好转，入院7天时查体：运动性失语好转，右上肢肌力恢复到2级，右下肢肌力3级。神经外科认为临床症状及影像特点不符合胶质瘤表现，遂请蒋景文教授会诊。

图13-1 2005年6月7日头部MRI：双侧丘脑、基底节区、脑室旁多发结节状异常信号，边界较清楚；T2WI呈高信号（A、B），增强扫描（C、D）呈不规则环形强化或斑片状强化

【蒋景文教授会诊】
（2005年6月17日）

头部影像检查发现颅内多发异常信号，病变累及脑干、双侧基底节区、丘脑以及皮质下白质区域。定位诊断明确，目前主要问题是定性诊断。虽然北京医院脑部活检结果提示为神经节细胞胶质瘤，但似乎与临床不符。该患者临床特点：发病比较急，右侧肢体无力进展快，从出现无力症状到近乎全瘫仅有1周时间，这不符合肿瘤的发病特点，更不像神经节细胞胶质瘤。神经节细胞胶质瘤是一种临床表现比较温和，进展比较缓慢的肿瘤。另外，患者在入院后未予特殊治疗的情况下，病情有所好转，这也不符合肿瘤特点。影像上脑室旁病灶呈片絮样改变，不符合肿瘤形态。病理结果中髓鞘染色有明显脱髓鞘，要高度怀疑瘤样脱髓鞘病变的可能。

建议：再请多家医院病理科会诊病理切片。在诊断不肯定的情况下，先按可治的疾病治疗，予以丙种球蛋白以及激素等免疫治疗。不放弃肿瘤的诊断，治疗3个月后复查头部影像学检查，并要长期随诊。

【进一步诊治】
请多家医院病理科讨论病理结果，最后病理诊断倾向：炎性脱髓鞘病变（见文末彩图13-2）。

图13-2 脑组织活检病理：（A）Luxol fast blue染色显示：脑组织大量脱髓鞘，中间可见大量组织细胞；（B）免疫组化染色显示：密集浸润的组织细胞CD68（+）；（C）HE染色显示：血管周围有淋巴细胞呈袖套样排列（HE×200）

2005年6月29日患者转入神经内科治疗。转入后予以丙种球蛋白0.4g/（kg•d），冲击治疗5天，肌力逐渐改善，右上肢肌力恢复至3级，右下肢肌力4级。因患者出现不规则阴道流血，7月18日妇科予以子宫分段诊刮术和取环术，术后病理未发现特殊异常，子宫出血症状消失。在排除了各种禁忌证后于7月25日予以甲泼尼龙冲击治疗，起始剂量1000mg/d，静脉滴注，每3天剂量递减一半，患者病情继续好转，语言功能好转，能发出清晰的语音，音调较前明显提高，右侧肢体肌力恢复到4级。甲泼尼龙减量至60mg/d时，予以环磷酰胺0.8g静脉滴注1次。

2005年8月15日复查头部MRI发现病灶较前明显缩小，异常强化范围缩小，部分病灶形成软化灶（图13-3）。之后激素继续逐渐减量，间断给予环磷酰胺治疗，病情逐渐稳定。

2005年9月2日患者出院，出院时查体：神志清楚，能正确表达和理解语言，发音较前清晰，脑神经正常，右侧肢体肌力5−级，肌张力稍高，右侧腱反射较左侧活跃，病理征（−），Romberg征阳性。出院建议甲泼尼龙逐渐减量，并每周静脉滴注环磷酰胺0.4g，共用15次。

【随访】

出院后患者病情逐渐好转，认知功能及语言基本恢复正常，生活完全自理，遗留右下肢走路稍有跛行，其余肢体肌力良好。

图13-3 2005年8月15日头部MRI：T2WI（A、B）及T1WI增强扫描（C、D）显示病灶范围较前明显缩小，强化明显减弱

2012年12月（出院后7年）随访，病情未有复发，也未发现肿瘤或者其他系统性疾病，回当地又多次复查头部MRI，显示病灶明显缩小但未完全消失。

【最终诊断】
瘤样脱髓鞘病变（tumefactive demyelinating lesions，TDL）

【讨论】

中枢神经系统瘤样脱髓鞘病变（TDL），又称炎性脱髓鞘假瘤（inflammatory demyelinating pseudotumor，IDP），是指脱髓鞘病变直径大于2cm，影像学上可有或无占位效应，多为单发，少数多发，酷似肿瘤的特发性炎性脱髓鞘疾病。1979年，Van Dor Velden首次对该病进行了报告。TDL与多发性硬化的关系尚有争议，过去曾认为是多发性硬化的一种特殊类型，也有人认为是介于急性播散性脑脊髓炎与多发性硬化之间的一种过渡类型。目前研究发现TDL可以转化为其他脱髓鞘疾病，有的病例临床反复发作，最终诊断为多发性硬化，有的病例经过头颅MRI增强扫描、病理活检或经过长时间随访发现其实际上是同心圆硬化。

TDL发病年龄以中青年多见，女性多于男性。发病前有病毒感染、疫苗接种史，呈急性或亚急性起病，临床表现为局灶性神经损害症状如肢体麻木、瘫痪、失语和脑病样表现如头痛、反应迟钝、记忆力下降甚至癫痫发作。TDL多为单时相病程，临床只有一次发作，发病时病情多较重，随病程的延长，病情可逐渐趋于平稳且预后相对较好。少数患者为多时相病程，临床反复发作，影像上新旧病灶叠加，表现为一种特殊形式的多发性硬化。

TDL病理学特点：病变区域内有不同程度的脱髓鞘变性，但轴索大量保存，并有星形细胞增生，同时可见大量的单核巨噬细胞、淋巴细胞在血管周围呈套袖状浸润。普通的HE染色不能确诊，需依靠髓鞘和免疫组化染色。镜下星形细胞增生明显，有时伴有不同程度的异型性和病理性核分裂，细胞质丰富似肥胖型星形细胞，常导致误诊为星形细胞瘤。本例患者我院最初病理报告为神经节细胞瘤（WHO分级Ⅰ～Ⅱ级）的原因也在此。有文献报道有30%TDL病理误诊为星形细胞瘤，其中最常误诊为低级别星形细胞瘤。髓鞘染色“脱髓鞘斑块”是炎性脱髓鞘病的特征表现，可与星形细胞瘤鉴别。免疫组化CD68染色呈巨噬细胞阳性表达，这在没有经过治疗的胶质瘤中十分罕见，可与星形细胞及少突胶质细胞瘤区别。TDL与脑炎的鉴别主要是后者病理上可见脑实质血管扩张充血，血管内皮细胞肿胀，周围有大量炎性细胞浸润，神经细胞变性坏死或软化形成，胶质细胞增生或形成结节，可有少量脱髓鞘改变。

TDL的影像学表现：病变主要累及皮质下白质，多位于幕上，占位效应明显，边界清楚，周围伴有水肿；亦可累及灰质，推测原因是灰质中有一定数量有髓纤维存在。头颅CT平扫显示圆形或不规则形占位，病灶很少有强化。头颅MRI平扫为长T1、长T2改变，合并出血时呈短T1、长T2信号，增强扫描病灶多呈弥漫性强化或环形强化，部分呈实质样强化，少数不强化。“开环征”“C形征”强化特点对诊断瘤样脱髓鞘病变具有高度特异性，MRI检查表现为非闭合环形的强化，环的缺口朝向灰质侧或基底核侧，环的强化部分代表脱髓鞘的边界，位于白质侧，中心无强化的核心部位代表一个炎症的慢性期。“垂直脱髓鞘征”也有一定的特异性，在矢状位、冠状位上可观察到病灶长轴有垂直于侧脑室表面的倾向。氢质子磁共振波谱（1H-MRS）急性脱髓鞘病变病灶部位可出现胆碱（Cho）峰增高，代表星形胶质细胞增生和炎性反应，N-乙酰天门冬氨酸（NAA）峰下降代表神经元和轴索的破坏。

关于TDL的治疗目前文献推荐首先使用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，然后改为口服。大部分患者激素治疗能有效控制临床症状，病情反复重复使用激素仍然有效。部分使用激素效果不良的患者可试用免疫抑制剂如环磷酰胺等。人血免疫球蛋白能够封闭致病性抗体和T细胞受体，调节抑制免疫反应。对于是否应用β-干扰素治疗目前意见尚不一致，有研究发现β-干扰素能减少发展为多发性硬化的机会。

TDL与脑肿瘤在很多方面相似，临床要注意鉴别。两者可从以下几方面进行区分：①临床表现：脑肿瘤起病缓慢，病情进展相对缓慢，症状相对较轻或较少；而TDL发病比较急，症状多，特别是以精神及认知功能受累的表现更多。②脑脊液免疫学检查提示以下一项或多项指标阳性时多考虑炎性脱髓鞘疾病：24小时IgG合成率、IgG寡克隆区带及鞘碱性蛋白。③病灶特点：TDL病灶也可以多发，但其多个病灶间常相对独立，且病灶边界相对清晰，常累及皮质，尤其是在FLAIR成像上可诸多散在的累及皮质的病灶；而胶质瘤（除外多中心性胶质瘤）多个病灶间常是连续的，特别是双侧病变易通过胼胝体相连，胼胝体容易肿胀增厚。④影像学表现：CT上TDL呈低密度表现，而胶质瘤在CT上既可呈低密度也可呈高密度。因此，若病变在CT平扫时呈高密度，则基本上可除外脱髓鞘病变。MRI增强扫描时“开环征”提示脱髓鞘病变，随着时间进展，增强表现在IDP越来越不明显；而胶质瘤的强化可能会越发显著。DWI上的TDL可呈从高信号至低信号改变；但胶质瘤的DWI表现却相反，呈等信号至高信号变化，表明水肿逐渐增多。1H-MRS技术：一般脑胶质瘤MRS表现为NAA/Cho、NAA/Cr比值下降，而Cho/Cr比值升高。这些数值的变化较脱髓鞘病及脑梗死等病变的变化更为显著。⑤皮质激素治疗是一种试验性诊断方法，激素治疗可使TDL病灶明显缩小，而对一般胶质瘤则不会有明显效果，且病灶很少缩小。但中枢神经系统淋巴瘤所致的大片水肿则可能对激素治疗会有“难以想象”的改变。

对于临床上难以鉴别的病例，可通过立体定向脑组织活检来确诊，不应贸然手术切除病灶，造成不可逆损害。但个别情况下因定位不准或者未在病变主要部位取材难以做出诊断，要注意先按可治疾病治疗，再定期随诊。

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
作者：刘银红
页码：68-73
出版：人民卫生出版社