【病例资料】
患者，男性，68岁。因“右眼疼痛伴右睑下垂1周”于2013年1月23日收入院。

现病史：患者1周以来无明显诱因出现右眼胀痛，右睑下垂，症状持续存在，无晨轻暮重、疲劳现象，无视力障碍、饮水呛咳、肢体瘫痪，无头晕、发热等。外院行头颅MRI平扫提示“右侧海绵窦内小条片状异常信号，增强扫描见局部强化，炎性病变可能性大”，为进一步诊治收入北京医院神经内科。

既往史：糖尿病病史20余年，目前用胰岛素治疗，未监测血糖。

家族史：家族中无类似发病者。

入院查体：神志清楚，言语流利。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。右眼睑完全下垂，右眼内收、上视、下视均明显受限，外展充分。左眼裂正常，左眼各方向运动充分，双眼上、下视及左视时有复视，面部感觉无减退。闭目、鼓腮有力，面纹对称，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，双侧腱反射对称减低，双侧病理征（−）。深浅感觉及共济运动正常。颈软，脑膜刺激征（−）。

辅助检查：2013年1月18日头颅MRI平扫及增强扫描（外院）：右侧海绵窦内小条片状异常信号，增强扫描见局部强化，炎性病变可能性大（图17-1）。

图17-1 2013年1月18日头颅MRI：增强扫描显示右侧海绵窦内斑片状局部强化（箭头）

【入院诊断】
1．眼外肌麻痹查因

Tolosa-Hunt综合征可能

2．糖尿病

【入院后诊治】
三大常规、血生化、免疫、自身抗体全套、肿瘤标志物均未见异常。糖化血红蛋白8.6%，监测空腹血糖波动在5.5～17.7mmol/L，餐后11.6～23.6mmol/L。

胸腹部CT：未见明显异常。头部MRA：脑动脉硬化。

入院后给予泼尼松60mg一日一次口服治疗，同时积极控制血糖，用药后第2天患者右眼疼痛较前减轻，眼睑下垂及眼动受限无明显改善。

【蒋景文教授查房】
（2013年1月25日）

患者诉右眼胀痛好转，眼睑下垂稍有改善。查体：右眼睑下垂，遮挡角膜7～5点，右眼外展充分，内收、上视、下视均受限，左眼活动好，双眼上、下视及左视时有复视。双侧瞳孔等大，对光反射灵敏，面部感觉无减退，面纹对称，伸舌居中。四肢肌力5级，双侧腱反射对称减低，左侧病理征（±），右侧病理征（−）。四肢远端痛觉减退，共济运动正常。颈无抵抗，脑膜刺激征（−）。

诊断：老年男性，急性起病，以右眼疼痛及眼外肌麻痹为主要表现，瞳孔不受累，头颅MRI增强扫描见右侧海绵窦局部强化，目前皮质类固醇治疗2天后疼痛及眼肌麻痹症状较前缓解，诊断首先考虑Tolosa-Hunt综合征，同意目前激素治疗方案。

鉴别诊断：①有糖尿病史，出现瞳孔豁免的动眼神经不全麻痹，应想到糖尿病性动眼神经麻痹。糖尿病所致动眼神经病变为缺血性损害，位于神经表面的支配瞳孔的副交感纤维常常不受累，因而瞳孔不受影响。但糖尿病性脑神经麻痹只有约一半患者伴有眼痛或头痛，激素治疗导致血糖增高往往会加重病情，与本例患者不符，不支持该病。②需除外颅内动脉瘤等疾病，颅内动脉瘤对于动眼神经是压迫性病变，多出现瞳孔散大、对光反应迟钝，与本例不符，且头部MRA未见异常，故可除外。

Tolosa-Hunt综合征患者在激素治疗后影像学亦有变化，故可治疗2周后复查头部MRI增强扫描（包括冠状位），如原病灶缩小，更支持Tolosa-Hunt的诊断。

【进一步诊治】
患者继续口服泼尼松，每3～5天减量5mg，同时积极控制血糖。患者右眼疼痛及眼肌麻痹症状逐渐改善。2013年2月6日（治疗后2周）复查头部MRI平扫及增强扫描示：右侧海绵窦内颈内动脉外侧小条片状异常信号，增强未见异常强化灶。

2013年2月18日患者出院，出院时右眼疼痛消失。查体：右睑下垂遮挡角膜9～3点，右眼内收露白3mm，上、下视轻度受限，上、下视及左视仍有复视，余同前。

【随访】
出院后继续口服泼尼松，逐渐减量，同时控制血糖，期间病情无反复。

2013年3月17日（出院后1月）门诊随诊，泼尼松减至5mg/d，右侧眼裂稍小于左侧，右眼内收露白1mm，左视仍有复视。2013年4月2日门诊随诊，双眼裂等大，眼球活动无受限，无复视。

【最终诊断】
Tolosa-Hunt综合征（Tolosa-Hunt syndrome，THS）

【讨论】
痛性眼肌麻痹，是指以单侧眼眶疼痛、同侧眼肌麻痹为主要表现的一组疾病，病灶主要位于海绵窦或眶上裂，可因累及神经不同出现各种不同的临床表现，可以因为外伤、肿瘤、动脉瘤、静脉闭塞、炎症等引起。Tolosa-Hunt综合征（THS）一般指以海绵窦区非特异性肉芽肿性炎症为主要病理特点的痛性眼肌麻痹，可自行缓解或复发，对皮质类固醇的反应良好。

该病于1954年首先由Tolosa描述，1961年Hunt报告了6例患者，并强调激素治疗可使症状发生戏剧性变化。1966年Smith和Taxdal首次将该临床综合征命名为Tolosa-Hunt综合征。

THS病因不明。Tolosa将THS的病理学特点描述为非特异性、伴有成纤维细胞增殖及海绵窦淋巴细胞和浆细胞浸润的慢性炎性肉芽肿性病变。Hunt同意上述观点，认为在海绵窦区紧密的结缔组织中，慢性非特异性炎症会累及对海绵窦内部穿行的神经而出现相应的临床表现。

THS可见于10～80岁各年龄段，无性别、种族差异。病程具有波动性。常急性起病，症状持续数日至数周，未经治疗可以自发缓解。复发可见于50%的患者，通常与初次发病间隔数月或数年。复发可以是同侧、对侧，偶尔双侧。THS是自限性疾病，个别患者可留下后遗症状，甚至永久性脑神经受损表现。

THS症状多为单侧，也有双侧同时受累的个案报道。所有患者均有疼痛主诉，未治疗的情况下疼痛平均持续8周。眼肌麻痹可与疼痛同时出现或在疼痛后2周内出现。疼痛的性质通常被描述为剧烈的、严重的、难以忍受的撕裂样或刀割样疼痛。疼痛部位主要在眶周，可延至眶后、额部甚至颞部。动眼、滑车及展神经中的一条或多条可受累，但瞳孔对光反射正常。可出现三叉神经眼支或瞳孔交感神经纤维受损表现。视神经受损较少见。

THS是一种排他性诊断，医师需通过详细病史采集和细致体格检查以除外血管性疾病、原发或转移性肿瘤、感染性疾病、糖尿病等潜在病因。

实验室检查血常规正常，血沉及CRP可正常或轻度升高。为除外继发性因素，需进行一些特殊的血清学检查，如血管紧张素转化酶（结节病），c-ANCA（Wegener肉芽肿），ANA、ds-DNA（系统性红斑狼疮），快速血糖及糖化血红蛋白（糖尿病）等。另外，脑脊液检查有助于鉴别感染性和肿瘤性疾病，THS的脑脊液无特征性改变，偶见轻度蛋白或淋巴细胞增高。如果脑脊液异常较持续，应重新审视THS的诊断。

神经影像学检查可以直观的观察海绵窦和眶上裂区域的组织结构。头颅MRI增强扫描，特别是冠状位扫描可作为首选检查方法。文献报道大部分THS患者可在海绵窦区域见到异常软组织影。在T1加权像上表现为等信号，T2加权像上为等或稍低信号，增强扫描可见强化。经激素治疗后，可见病灶体积变小、信号强度减低。一些学者认为可以把激素治疗前后影像学是否发生变化作为诊断标准。然而一些其他疾病，如血管炎、淋巴瘤等良性或恶性疾病，在激素治疗后其临床表现和影像学也可以出现好转，因而仅凭对激素的良好反应性来诊断会出现假阳性的情况。连续进行MRI检查随访有助于正确诊断。并非所有THS患者海绵窦区均能看到病灶，LaMantia发现所有1998年至2002年报告的124例临床疑诊的THS患者中，只有35%的患者有明显的MRI影像学异常或病理活检阳性，33%的患者影像学无异常发现，另外31%的患者存在其他原因和病变。

高分辨率头颅CT也可发现海绵窦区或眶上裂区的病变，但敏感性不如MRI，但CT对于发现骨骼病变具有不可比拟的优越性，可用于观察是否有骨质破坏或者蝶鞍周围钙化。头颅MRA及血管造影有助于除外动脉瘤或其他血管畸形。

活检是确诊THS的有效手段，一般取材于海绵窦区硬脑膜。对于一些进展迅速、对激素反应不佳或影像学上病灶持续存在的患者有必要进行活检。

国际头痛协会（International Headache Society，IHS）在1998年首次提出了THS的诊断标准，之后不断有更新（表17-1）。新诊断标准着重强调了3点：①需要通过影像学或活检发现肉芽肿性病变；②眼肌麻痹和疼痛一样对皮质激素反应良好；③随访检查除外其他病因。

表17-1 2008年THS诊断标准

当符合以上全部标准，THS可以确诊；符合除D以外的其他4项，考虑为可能的THS。

鉴别诊断：THS需与其他引起痛性眼肌麻痹的疾病相鉴别：

1．血管性疾病
（1）动脉瘤：最常见的血管性痛性眼肌麻痹病因。颈内动脉海绵窦段、后交通动脉及基底动脉的动脉瘤均可引起眼眶部疼痛和眼肌麻痹。典型的因动脉瘤引起的痛性眼肌麻痹发展较慢，急性发作见于动脉瘤破裂或瘤内血栓形成。动脉瘤破裂前痛性眼肌麻痹可能是唯一的症状。DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，CTA和MRA对于大于5mm的动脉瘤的检出也是比较敏感的。动脉瘤一般都有同侧瞳孔受累。

（2）动脉夹层分离：颈内动脉夹层分离引起的痛性眼肌麻痹日益得到人们的关注。约90%的颈内动脉（ICA）夹层分离患者出现头部、颈部或面部的疼痛症状，疼痛可位于动脉夹层的同侧或对侧。2/3的颅外段动脉夹层分离患者出现眼部症状，其中50%为首发症状。痛性Horner综合征是ICA夹层分离最常见的眼部表现，一般认为是由于颈动脉旁交感神经丛缺血或压迫导致。眼肌麻痹相对少见，多由于眼动神经缺血造成。约1/3患者眼部症状先于眼肌麻痹或缺血性梗死出现，因此早期诊断对于预防缺血并发症至关重要。

（3）颈动脉海绵窦瘘（carotid cavernous fistula，CCF）：即颈动脉与海绵窦静脉丛之间异常的交通，是痛性眼肌麻痹比较少见的原因。CCF根据瘘道流量高低分为两种类型。提示CCF的线索包括：眼球突出、结膜水肿、眼压增高、结膜血管动脉化，视网膜血管异常。MRA或血管造影检查可作为辅助检查方法。影像学检查或超声可见眶上静脉扩大或眼外肌增粗。

4）海绵窦血栓形成：较少见，与感染有关，常在鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、眼眶蜂窝组织炎或牙科感染之后或同时出现。症状较严重，包括局部感染症状、发热、眼球突出、结膜水肿、眼睑水肿、眼眶充血等。感染原因包括血液高凝状态、妊娠、脱水、创伤、开颅手术等。影像学特征性表现包括海绵窦扩大、充盈缺损，间接征象包括眶上静脉扩张和眼球突出。

（5）垂体卒中：是一种少见但威胁生命的疾病，因垂体梗死或出血引起，多发生在垂体腺瘤或产后垂体增大患者。表现为伴或不伴呕吐的头痛、视觉改变、眼肌麻痹、发热、意识障碍和垂体功能减低等。在观察垂体方面MRI优于CT。

2．肿瘤
肿瘤性疾病通过直接压迫眼眶、眶上裂、海绵窦产生痛性眼肌麻痹症状。最常见的是蝶鞍旁肿瘤的直接侵袭，其次是头、颈部恶性肿瘤转移及远处肿瘤的血行播散。最常见侵袭眶部的肿瘤有脑膜瘤、转移瘤（乳腺、前列腺、黑色素瘤）、海绵窦血管瘤、浆细胞肿瘤。

3．炎性疾病
（1）特发性炎性疾病：眼眶特发性炎性假瘤、特发性肥厚性硬脑膜炎（idiopathic hypertrophic pachymeningitis，IHP）均是不伴有全身受累的特发性炎性疾病。

眼眶炎性假瘤可在任何年龄段发病，急性或亚急性起病。疼痛多为单侧，眼球活动时加剧。可合并眼球突出、眼睑水肿、结膜感染。内直肌和上直肌最常受累。CT及MRI可发现眼肌增粗，前部肌肉和肌腱附着处最明显。该病对皮质类固醇反应极佳，应用激素24小时内疼痛不缓解者需考虑是否诊断有误。一些学者认为眼眶炎性假瘤与THS只是同一种疾病在不同部位的发病。

IHP是一种少见的以硬脑膜局限性或弥漫性增厚为特征的炎性疾病。头痛及脑神经（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ）麻痹几乎可以见于所有患者。IHP与THS两者均为慢性肉芽肿性疾病，对激素反应良好，并且可以复发，有人曾提出THS可能是IHP的一种局灶表现。确立IHP的诊断必须除外其他原因导致的继发性肥厚性硬脑膜炎，如低颅压、感染、系统性自身免疫疾病、恶性肿瘤等。因此需对患者进行血清学检查、脑脊液检查、MRI增强扫描甚至硬脑膜活检。

（2）结节病：是全身特发性肉芽肿性疾病，5%～10%的患者有中枢神经系统受累表现。脑膜、脑实质、脊髓和周围神经均可受累，眶内和海绵窦累及可单独出现。该病女性多见，首次起病多在20～40岁。可以无症状，病史多有呼吸系统症状、皮肤改变、淋巴结病、眼部症状和其他神经系统表现、糖尿病等。血或脑脊液中血管紧张素转换酶（ACE）可以升高，但该指标特异性和敏感性均不高。另外脑脊液可出现淋巴细胞增多及蛋白增高的表现。本病多个系统受累，可行胸片、皮肤或淋巴结活检等检查。头部MRI增强扫描可见幕上、幕下结节状或弥漫性硬脑膜受累和脑室周围白质损伤。

（3）巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）：GCA是一种累及全身大、中等血管的血管炎性疾病。炎症反应造成动脉远端缺血从而产生典型的临床症状。该病几乎只发生于老年人，平均男性71岁、女性73岁。起病隐匿，典型症状包括头痛、风湿性多肌痛、低热、视觉异常等。尽管视觉缺失和一过性黑矇更常见，6%的患者出现复视。老年人出现新发头痛时需考虑GCA的可能。GCA特征性的表现为咀嚼暂停（言语或咀嚼时出现疼痛）。查体可发现颞动脉搏动和增粗。实验室检查可见血沉增快、C反应蛋白增高和正细胞正色素性贫血。血沉正常不能够排除诊断。颞动脉活检创伤小，是确定GCA的金标准。

（4）Wegener肉芽肿：是非感染性、肉芽肿性、坏死性血管炎，通常累及呼吸道和肾脏。该病多见于白人、男性，常在50岁后起病。上呼吸道受累可表现为鼻窦炎、鼻出血、溃疡，下呼吸道受累常出现咳嗽、咯血。Wegener肉芽肿也可出现于眶部表现为眼眶疼痛、眼动受限等。自身抗体（c-ANCA）及胸部影像学检查对该病诊断有帮助。

4．感染
感染是海绵窦血栓形成的常见原因。多发生在头、颈部局灶感染后。海绵窦真菌感染（如毛霉菌、曲霉菌）病情凶险，预后很差，因此糖尿病、免疫抑制患者出现头痛和眼部症状时应高度警惕。有结核病患者接触史者需警惕结核感染。另外眼部疱疹也可引起痛性眼肌麻痹，可通过皮肤疱疹来鉴别。

5．其他
（1）微循环缺血：糖尿病性和高血压性缺血性脑神经麻痹可表现为急性痛性动眼神经单神经病。在糖尿病性眼肌麻痹患者中极少有超过1条神经受累的报道。

（2）眼肌麻痹型偏头痛：不常见，发生于儿童或青少年。眼肌麻痹多发生在头痛发作几小时到几日内，可持续几日至几周（长于头痛缓解）。发作时出现特征性影像学表现，即动眼神经出中脑处及滑车神经出脑桥处可见增厚及强化。目前国际头痛协会已将眼肌麻痹型偏头痛归为反复发作的脱髓鞘类疾病范畴而非偏头痛亚型。

在治疗方面，20世纪60年代Hunt就已证实皮质类固醇激素对THS的良好治疗效果，目前肯定的是皮质激素可以减轻疼痛，改变THS患者的自然病程，但是否能够加快脑神经的恢复尚未知。直至今日，对于皮质激素的最佳剂量、治疗持续时间等仍没有太多循证医学证据。比较合适方案是以泼尼松1mg/kg起始治疗，缓慢减量，一般疗程3～4个月甚至更长。需要注意的是，感染或肿瘤性疾病，如脊索瘤、巨细胞瘤、淋巴瘤、表皮样瘤等，亦对激素呈良好反应性。
 

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
参编：刘银红
页码：87-91
出版：人民卫生出版社