病例介绍

主诉

子宫内膜癌术后3年余，下腹疼痛10天。

现病史

患者女性，63岁。3年前因子宫内膜癌入我院行广泛子宫切除＋双附件切除＋腹膜内双侧盆腔淋巴清扫术，术中见子宫体略大，表面光滑，活动可；宫颈略增粗；双侧卵巢、输卵管质地较硬，表面可见结节性赘生物，质脆，盆腹腔腹膜表面亦可见多个质脆病灶，尤以子宫直肠陷凹为著。盆腹腔内无腹水。大网膜与结肠轻度粘连，未见明显结节。检查子宫见子宫内充满癌性质脆病灶，侵达宫颈中段，侵及子宫肌层约1／2。术后病理示：子宫菜花型内膜样腺癌（面积：6cm×1.7cm）侵达浅肌层，累及宫颈及右卵巢；左侧盆腔淋巴结（1／8）、右侧盆腔淋巴结（5／12）查见转移癌；阴道壁切线未查见癌；左卵巢及双侧输卵管未见明显异常。免疫组化：ER（＋），PR（＋＋），P53（－），CA125（＋）。术后已给予CAP（顺铂＋多柔比星＋环磷酰胺）化疗6周期，患者一般情况可。10天前患者无明显诱因出现下腹部疼痛，以右下腹为著。门诊行胸腹部CT 检查示：①右侧大网膜转移，右侧全盆淋巴结转移；②双肺多发小结节，肿瘤转移不能除外。今为行进一步治疗入院。

既往史

既往高血压病史5年，最高血压可达165／105mmHg，目前服用硝苯地平，血压控制尚可。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

月经婚育史

月经初潮12岁，月经周期为30天，经期为7天，46岁绝经。26岁结婚，育2子，配偶及孩子均健康。

既往用药史

硝苯地平；

顺铂＋多柔比星＋环磷酰胺 6周期。

过敏史

否认食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：女性，63岁，发育正常，神志清，精神可。

生命体征：T 36﹒5℃；P 85次／分；R 20次／分；BP 142／95mmHg；

身高155cm；体重73kg；体表面积1.68m2；KPS 80分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率85次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部略膨隆，下腹正中可见一长约15cm 手术瘢痕，愈合好。未见瘀斑，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

无特殊辅助检查。

【入院诊断】

子宫内膜癌术后化疗后并多发转移

高血压病（2 级，中危）

【诊疗经过】

患者3年前因子宫内膜癌行广泛子宫切除＋双侧附件切除＋盆腔淋巴清扫术，术后病理示：子宫菜花型内膜样腺癌，免疫组化：ER（＋），PR（＋＋），P53（－），CA125（＋）。手术分期ⅢC1 期，已给予PAC 化疗方案6周期。10天前患者出现下腹部疼痛，胸腹部CT 提示大网膜、右侧盆腔淋巴结、双肺转移。本次入院后完善相关辅助检查，CA125 133﹒30U／ml（↑），且无明显抗肿瘤治疗禁忌，遂给予复发子宫内膜癌姑息性治疗方案：TC（紫杉醇＋卡铂）＋甲羟孕酮，同时辅以止吐等治疗。

患者初始医嘱如下：

紫杉醇脂质体210mg ＋GS 250 ml ivdrip d1

地塞米松10mg iv d1（紫杉醇脂质体使用前30分钟）

苯海拉明50mg imd1（紫杉醇脂质体使用前30分钟）

西咪替丁300mg＋NS 250ml ivdrip d1（紫杉醇脂质体使用前30分钟）

卡铂500mg＋GS 500ml ivdrip d2

昂丹司琼8mg iv bid

硫普罗宁200mg＋NS 250ml ivdrip qd

甲羟孕酮100mg po tid

患者一般情况好，治疗结束后出院，嘱出院后注意休息，加强营养，定期复查血常规，如有不适，及时就诊。

【出院带药】

甲羟孕酮100mg po tid

【出院诊断】

子宫内膜癌术后化疗后并多发转移

高血压病（2 级，中危）

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者老年女性，主因子宫内膜癌术后3年余，下腹疼痛10天入院。

2﹒查体 未见阳性体征。

3﹒患者3年前因子宫内膜癌行手术治疗，术后病理示：子宫菜花型内膜样腺癌（面积：6cm×1.7cm）侵达浅肌层，累及宫颈及右卵巢；左侧盆腔淋巴结（1／8）、右侧盆腔淋巴结（5／12）查见转移癌。免疫组化：ER（＋），PR（＋＋），P53（－），CA125（＋）。

4﹒辅助检查 胸腹部CT：①右侧大网膜转移，右侧全盆淋巴结转移；②双肺多发小结节，肿瘤转移不能除外。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗评价

该患者3年前因子宫内膜癌行手术治疗，术后病理示：子宫菜花型内膜样腺癌；免疫组化：ER（＋），PR（＋＋），P53（－），CA125（＋）；手术分期ⅢC1 期，术后给予PAC 化疗方案6周期。现因下腹部疼痛行CT 检查，提示子宫内膜癌并大网膜、右侧盆腔淋巴结、双肺转移；查肿瘤标志物CA125 明显高于正常值，患者诊断明确，给予复发性子宫内膜癌治疗方案。复发性子宫内膜癌治疗应以化疗及激素等姑息治疗为主，辅以放疗或手术治疗。

（1）化学治疗评价：目前，化学治疗是复发性子宫内膜癌最主要的治疗方法，其反应率可达60%。临床用药实践发现以铂类为基础的联合用药方案有较高的有效率，这些方案包括：AP、AEP、CAP、TC、TAP 等。在多种联合化疗方案中，含紫杉醇和铂类的组合方案近几年受到临床越来越多的关注。

Price 等报道应用卡铂和紫杉醇治疗晚期、复发或具有高危因素的子宫内膜癌患者，其客观有效率为63%。2001年美国西南妇科肿瘤组也报道了TC 方案治疗晚期或复发子宫内膜癌取得较好结果。2002年美国妇科肿瘤组报道，266名子宫内膜癌患者采用TAP 与AP 方案治疗随机临床研究，结果显示TAP 与AP 的有效率分别为57%和33%。

鉴于含紫杉醇和铂类的联合化疗方案在多项大型临床试验中取得较高的缓解率，且患者术后已用过CAP 初化疗方案6周期，因此初步确定该复发治疗方案也将包括以上两种药物。考虑患者就诊时全身已出现多处转移灶，预后可能较差，目前治疗应以延长生存时间，提高生活质量为目的，且患者年龄较大、有高血压病史，故在化疗方案的选择上不应考虑毒副反应较大的TAP，可应用耐受性较好的TC 方案。

（2）激素治疗评价：多项临床试验发现，虽然联合化疗方案有效率较高，但其总生存时间较短，临床应用效果欠佳。为了弥补这一缺憾，目前复发子宫内膜癌的治疗大多倾向于化疗与激素类药物的联合治疗方案。而孕激素则是晚期、复发子宫内膜癌激素治疗的主要药物，其特点为逆转内膜恶性增生、口服使用方便、毒性低。

孕激素在子宫内膜癌抗肿瘤治疗中作用机制尚未完全阐明，目前大多数学者较为认可的机制假说有以下三个方面：

1）孕激素在细胞质内与孕激素受体（PR）特异性结合，形成孕激素受体复合物并结合至核染色质的接受部位，延缓DNA 和RNA 的复制，使特异性结合蛋白合成减少，从而抑制肿瘤细胞的增殖。孕激素与PR 特异结合还可竞争性抑制E2 与ER 结合，可降低胞质及胞核内ER 水平，阻断雌激素对癌细胞的生长促进作用。

2）孕激素可作为化疗耐药的修饰剂，孕激素的逆转耐药机制是通过抑制P‐糖蛋白运输泵功能实现的，增加肿瘤细胞内化疗药物的蓄积，逆转耐药。

3）孕激素可用作肿瘤患者的支持治疗，减少化疗导致的周围血单核细胞释放5‐HT3，减轻化疗所诱发的恶心、呕吐等不良反应，改善食欲，增加蛋白质、热量摄取；保护骨髓造血功能，从而增加患者对化疗的耐受力，促进化疗的顺利完成。

总之，孕激素不仅本身对激素依赖性肿瘤有治疗作用，而且能增强化疗抗癌效果并减轻化疗毒副作用，在晚期、复发子宫内膜癌的抗肿瘤治疗方案中起着相当重要的作用。

使用孕激素治疗前，临床检测ER 和PR 含量对孕激素治疗有较重要的指导意义。有资料显示：ER／PR 含量在一定程度上反映了肿瘤的分化程度；分化好的肿瘤ER／PR 的含量高，分化差的则含量低；而当恶性肿瘤细胞发展到一定程度时就会丧失ER／PR。而激素受体含量与预后和治疗选择有重要关系：受体含量低者，肿瘤分化差，复发率高，预后不良，对孕激素治疗反应差，仅对细胞毒性药物反应可；反之，受体含量高者，肿瘤分化好，预后好，具备孕激素治疗的指征。目前普遍认为孕激素治疗主要用于孕激素受体和雌激素受体阳性和高分化腺癌的辅助治疗，以及晚期或复发子宫内膜癌的姑息治疗。

该患者病理报告ER、PR 均为阳性，说明肿瘤细胞的功能尚未完全丧失，仍存在对性激素的依赖性，从而为孕激素治疗提供了必需的基础并获得了疗效保证。目前临床应用的孕激素主要有醋酸甲羟孕酮、醋酸甲地孕酮和己酸羟孕酮。考虑患者需长期服用该药物，应选择临床常用、院外易得的醋酸甲羟孕酮。具体用药则必须符合以下两个原则：一是剂量要大，每日用量须达非肿瘤治疗剂量的十几倍；二是时间要长，建议用药时间至少半年以上。

需要提醒的是，孕激素虽然对ER、PR 阳性的晚期和复发子宫内膜癌患者有效，但疗效有限，只能在一定程度上延长患者的生存时间。结合患者目前疾病情况及一般身体状况，复发治疗方案应以孕激素（甲羟孕酮）联合化疗药物（TC方案）的综合治疗为佳。

2﹒不良反应及其处理

本治疗方案由化疗药物和孕激素组成，TC 化疗方案包括紫杉醇和卡铂，其常见不良反应包括血液学毒性、消化系统毒性、过敏反应、神经肌肉毒性、脱发等。甲羟孕酮副反应较轻，水钠潴留、水肿、体重增加、头疼，血栓性静脉炎及高血压发生率较小，并且它能减轻化疗药物不良反应。

应特别注意的毒副作用如下所述：

（1）消化系统毒性：通常以食欲缺乏、恶心、呕吐等症状最多见，但本治疗方案中由于加入甲羟孕酮及预防性止吐药昂丹司琼，患者一般情况可，未出现明显的消化道毒性反应。

（2）甲羟孕酮用于抗肿瘤大剂量治疗时可出现类库欣综合征，如肥胖、血压升高、糖代谢紊乱等，对于肥胖并伴有高血压病史的该患者而言，在长期服药过程中更应特别注意监测血压水平。

【药学监护项目】

1﹒血象检查

该方案中卡铂和紫杉醇均有明显的骨髓毒性，因此整个治疗过程需监测血象变化，由于甲羟孕酮具有保护骨髓造血系统的作用，本周期治疗中未见骨髓抑制现象。

2﹒肝功监测

化疗药物及长期应用甲羟孕酮均可导致肝功能损害，一般为AL T、AST 等指标升高，治疗期间应监测肝功能变化，并适时给予保肝治疗等辅助治疗；一旦出现明显肝功能异常，须停止或暂缓化疗。

3﹒给药说明

（1）由于甲羟孕酮长期大剂量应用可引起高血压、水钠潴留、水肿、高血钙等不良反应，且该患者有高血压病史，因此服用过程中应注意血压、体重变化及血生化各指标变化，一旦出现异常及时采取对症治疗措施。

（2）甲羟孕酮应用前及长期应用过程中需作乳腺检查。

（3）甲羟孕酮应用过程中若出现血栓形成的征象（如突发视力障碍、复视、偏头痛），应立即停药检查；如有视神经盘水肿或视网膜血管病变，应立即停药并酌情处理，如出现黄疸，应考虑停止再次给药。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：322-328
出版：人民卫生出版社