病例介绍

主诉

右肺鳞癌1周期化疗6月余，放疗后17天。

现病史

患者7个月前无明显诱因出现间断咳嗽、咳痰，痰中带血丝，伴胸闷、憋气，无胸痛、声嘶，无发热。当地医院给予抗炎止血治疗（具体不详），效果不佳。症状持续1个月后行胸部CT：符合右肺上叶中心型肺癌并右锁骨上、纵隔淋巴结转移表现。电子支气管镜检查，活检病理诊断：（右肺上叶）鳞状细胞癌。骨ECT 及腹腔CT 未见异常。遂行GP 方案化疗1周期，顺利完成化疗后出院。出院后因个人原因未继续化疗，仍有间断咳嗽、伴咳痰，痰中带血丝，偶有血块，为鲜红色，量约3～5ml／d，伴胸闷、憋气。1个月前患者出现右上肢及头颈部肿胀，伴胸闷、憋气加重，头痛、头胀，无恶心、呕吐等症状。入院给予常规放射治疗，4Gy／次，治疗4次后改三维适形放疗2Gy／次，治疗11次，共38Gy，患者一般情况好转出院。

患者出院后一般情况可，时有咳嗽、咳少许白痰，偶有痰中带血，无发热，无胸闷、憋气，无头痛、恶心、呕吐，无腹痛腹泻，饮食睡眠可，大小便正常，体重较前减轻约2.5kg，为行进一步治疗入院。

既往史

既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病史。否认肝炎、结核、甲型H1N1 流感病史及其密切接触史。否认外伤及输血史。

家族史

父亲死于肺癌，母亲正常死亡，哥哥死于肝癌。

个人史

生于原籍，无异地久居史。吸烟史20 余年，20支／天；偶有饮酒。23岁结婚，育3 子，配偶及儿子体健。

既往用药史

吉西他滨1.8g d1，8 ＋顺铂40mg d2～4，20mg d5 方案化疗1周期。

过敏史

否认食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：男性，57岁，发育正常，营养一般。神志清，查体欠合作。

生命体征：T 37℃；P 90次／分；R 25次／分；BP 154／95mmHg；

身高185cm；体重87.5kg；体表面积2.15m2；KPS 80分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。

五官：头面部肿胀。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，右侧颈静脉充盈，气管居中，甲状腺未触及肿大。右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大者约3cm×4cm，有融合趋势，质硬，边界清，固定，轻微压痛。

胸部：胸廓对称，右侧胸壁静脉曲张，左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心率90次／分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹软，无压痛及无反跳痛，肝脾肋下未触及，腹部移动性浊音（－），肠鸣音正常。

四肢：脊柱四肢无畸形，右上肢肿胀，双下肢无水肿。

神经系统：肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射正常，巴氏征（－）。

【辅助检查】

1﹒ 肿瘤标志物

CEA 15﹒7ng／ml；CA125 110﹒2U／ml；CYFRA211 3﹒81ng／ml；NSE 23﹒4ng／ml。

2﹒胸部CT

右肺上叶近肺门处见软组织肿块，右肺上叶支气管被阻断，右肺上叶及中叶肺不张，病灶向内侵及纵隔，肺门血管部分被包绕。与前次CT 比较，上腔静脉受包绕变窄明显，中叶肺不张较前加重，胸水较前增多，隆突下淋巴结较前增大，心包内可见少量液体密度影。影像学诊断：肺癌放化疗后复查所见；右肺上叶、中叶不张并右侧胸腔、心包积液。

【入院诊断】

1﹒右肺鳞癌并纵隔淋巴结转移放化疗后

上腔静脉综合征

2﹒高血压病（1 级，中危）

【诊疗经过】

患者入院后完善相关辅助检查，胸部CT 显示病灶向内侵及纵隔，与前片比较，上腔静脉受包绕明显变窄。考虑患者颜面及右上肢出现水肿、右颈静脉充盈及右胸壁静脉曲张仍为上腔静脉综合征所致。因目前不宜再行放疗，且无化疗禁忌，入院后即给予吉西他滨联合顺铂方案化疗，同时配合呋塞米及甲泼尼龙（甲强龙）对症处理，因患者血压偏高，请心内科会诊加用硝苯地平控释片。

患者初始医嘱如下：

还原型谷胱甘肽1200mg ＋NS 100ml ivdrip qd

昂丹司琼8mg iv bid

甲氧氯普胺10mg imbid

泮托拉唑40mg ＋NS 100ml ivdrip qd

吉西他滨2.0g ＋NS 100ml ivdrip d1，8

顺铂40mg＋NS500ml ivdrip d2～4

呋塞米20mg iv q12h

甲泼尼龙（甲强龙）40mg ＋NS 100ml ivdrip q12h

硝苯地平控释片20mg po bid

药物治疗第2天，因患者存在SVCS，应减少液体摄入量，而顺铂治疗需要水化，故调整化疗方案，用卡铂代替顺铂。化疗第6日，患者病情稳定，上腔静脉综合征症状缓解，停用激素及利尿剂。患者顺利完成第8日化疗，一般情况可，间断咳嗽，痰量少，痰中偶有血丝。恶心呕吐轻微，无胸闷心悸。饮食睡眠可，大小便正常，体温正常。复查血常规无骨髓抑制，出院。

【出院诊断】

1﹒右肺鳞癌并纵隔淋巴结转移放化疗后

上腔静脉综合征

2﹒高血压病（1 级，中危）

病例特点与诊断要点

1﹒病史

患者中年男性，因右肺鳞癌1周期化疗6月余，放疗后17天入院。

2﹒查体

颈软，右侧颈静脉充盈，右侧锁骨上可触及多个肿大淋巴结，最大者约3cm×4cm，有融合趋势，质硬，边界清，固定，轻微压痛。右上肢肿胀，双下肢无水肿。

3﹒辅助检查

（1）胸部CT：右肺上叶近纵隔处软组织密度肿块，约6.8cm×4.9cm，双侧纵隔、隆突下多发淋巴结转移，同时右肺上叶呈阻塞性肺炎改变。影像学考虑：符合右肺上叶中心型肺癌并右锁骨上、纵隔淋巴结转移。

（2）电子支气管镜检查，镜下所见：气管右侧壁自隆突上约2.5cm 处向下延伸至右上叶支气管开口处见菜花样新生物，质脆易出血，右上叶支气管开口被新生物阻塞，双肺其余各叶、段支气管均未见异常。活检病理诊断：（右肺上叶）鳞状细胞癌。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒上腔静脉综合征治疗方案评价

上腔静脉综合征为临床上最常见的肿瘤急症，主要是由胸内肿瘤压迫上腔静脉引起的急性或亚急性呼吸困难和面颈肿胀；上腔静脉阻塞也可以因肿瘤浸润、栓塞或血管纤维化所致。体格检查可见面颈、上肢和胸部静脉回流受阻，淤血，水肿，进一步发展可导致缺氧和颅内压增高，严重时可危及生命，需要紧急处理以缓解症状。

该患者出现上腔静脉综合征后首先给予放射治疗，症状一度缓解，本次入院经胸部CT 证实上腔静脉受压明显加重。因短期内无法再行放射治疗，因此首选化疗，同时配合使用糖皮质激素与利尿剂，可帮助缓解临床症状。因第1周期化疗后患者因个人原因停止治疗，并非药物治疗无效导致病情进展，因此目前仍可选择指南中推荐的一线治疗方案。患者为肺鳞状细胞癌，除培美曲塞（临床试验证明对非鳞癌治疗效果更佳）外，指南中推荐的其他第三代化疗药物与铂类的联合均是治疗的一种选择。该患者选用吉西他滨联合铂类方案视为合理，原因如下：

（1）临床抗肿瘤治疗通常遵循“效不更方，无效必改”的原则，患者在初次治疗时选用该方案，后因个人原因停止治疗，而非药物治疗无效，且现距初次化疗已超过6个月，可以继续使用该方案治疗。

（2）与指南中推荐的其他常用化疗方案相比疗效相似，且静脉输注时使用方便，溶媒体积小，可避免因大量液体输入加重患者症状。

2﹒化疗方案调整评价

该患者在本次治疗中原定使用GP 方案（吉西他滨＋顺铂），后改用GC（吉西他滨＋卡铂）方案，视为合理，原因分析如下：

（1）患者入院期间CT 显示上腔静脉受压，表现为静脉回流障碍导致头颈部及右上肢肿胀，诊断为SVCS。SVCS 患者应限制液体特别是氯化钠的摄入量。

（2）患者体表面积BSA 大于2m2，顺铂用量约在150mg，需使用0.9%氯化钠适当水化利尿，可能会加重患者SVCS 症状。

（3）卡铂以葡萄糖为溶媒，且应用时不需水化。

（4）NSCLC 治疗指南中规定对于存在并发症或不能耐受顺铂的患者可以换用卡铂。

另外值得一提的是，标准的GP 方案中顺铂为75mg／m2，于化疗第1天1次给予。目前临床医师因考虑大剂量顺铂每日给予可能加重患者胃肠道反应与肾毒性，而且标准水化利尿临床应用较为不便，因此通常将总剂量分在3～5日给予，但该方法的临床疗效尚待进一步验证。近年来，强调剂量强度与疗效的关系，非特异性抗肿瘤药物的杀伤能力随剂量的增加而增加，剂量增加1倍，其杀灭肿瘤细胞的能力可以增加数倍以上，但大剂量顺铂疗法所导致的肾毒性增加限制了其临床应用。目前采用水化利尿是减轻肾毒性的较好方法。实验证明，在给顺铂前滴注生理盐水，可使肾毒性降低。甘露醇和呋塞米能加强肾脏排泄，降低顺铂在肾小管中的积聚，且动物实验指出，两者均不降低顺铂对带瘤动物的抗癌作用。

【药学监护项目】

1﹒一般药学监护

患者上腔静脉综合征诊断明确，嘱其立即卧床，抬高头部；饮食注意限制盐的摄入量，输液时避免右上肢输液，选择下肢静脉。

2﹒血常规

吉西他滨和卡铂均具有较强的骨髓抑制作用，应特别注意血小板和中性粒细胞值。患者出院时未见明显骨髓抑制，但在院外仍有发生骨髓抑制的可能，告知患者院外每周复查血常规两次。

3﹒肝肾功能

吉西他滨通过肝肾代谢，可引起血尿、蛋白尿、肝酶一过性升高以及电解质失衡。而卡铂的肾脏清除完全由肾小球滤过完成，无肾小管的参与，胆汁排泄低于2%，因此应根据患者肌酐清除率计算卡铂用量。患者使用铂类药物化疗过程中同时联用强效利尿剂，应特别注意监测耳肾毒性。

4﹒凝血四项及D‐二聚体

肿瘤患者常处于高凝状态，为防止因上腔静脉受压血流速减慢造成血栓形成，可根据实验室检查结果给予抗凝、抗栓治疗。该患者凝血四项及D‐二聚体正常，治疗过程中也应注意监测。

5﹒测血压

患者入院血压偏高，经心内科会诊加用降压药物，建议每日测血压两次，以监测治疗效果。患者同时合并应用激素，应注意监测血糖变化。

6﹒给药说明

（1）吉西他滨应使用0.9%氯化钠溶液稀释，滴注时间为30分钟，稀释后浓度不应超过40mg／ml，滴注时间延长可增加药物毒性。

（2）卡铂应使用5%葡萄糖稀释，滴注时避免日光直射。

思考题

简述不同病理类型肺癌患者的临床特点及评估其发生SVCS 的风险（表7‐1）。

表7‐1 不同病理类型肺癌的特点比较

注：＋：少见；＋＋：常见；＋＋＋：多见。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：394-399
出版：人民卫生出版社