主诉

右乳腺癌3周期新辅助化疗第20天。

现病史

患者女性，66岁。2个月前因“发现右乳包块10年，1年前自觉肿块变大”来我院就诊。查体见右乳头内陷，乳晕周围皮肤可见橘皮样改变，伴局部红肿破溃，右乳晕及上方可触及一肿块，大小约9c m×8c m，质硬，边界不清无触痛，活动差。乳腺钼靶X 线摄影检查示：右乳外上见一较大的团块状影，大小约8.3cm×7.5cm，密度均匀，边缘见有毛刺，左乳见1枚点状钙化，左乳头、皮肤及皮下脂肪未见异常，右腋前份见淋巴结。结论：右乳癌。遂行右侧乳腺癌B 超引导下穿刺活检，病理示：（右乳肿块穿刺活检）浸润性导管癌，ER（＋＋＋），PR（＋＋），CerbB‐2（－）。手术完整切除有困难，遂行术前新辅助化疗，已给予TAC 方案（多西他赛＋多柔比星＋环磷酰胺）3周期。化疗期间给予止吐等辅助支持治疗，患者一般情况良好。本次入院为行第4周期化疗入院。

既往史

既往体健。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

月经婚育史

月经初潮12岁，48岁绝经，月经周期为28～30天，经期为4～5天，经量正常，无痛经，28岁结婚，育1 子，配偶及子女健康。

既往用药史

多西他赛110mg＋多柔比星70mg ＋环磷酰胺700mg，共3个周期。

过敏史

否认食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：女性，66岁，发育正常，神志清，精神可。

生命体征：T 36﹒3℃；P 75次／分；R 18次／分；BP 118／77mmHg；

身高148c m；体重60kg；体表面积1.48m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，舌尖轻度糜烂。咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，右乳晕上可触及4c m×3c m 大小包块，质硬，无红肿，无橘皮样改变，破溃处已结痂。双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率75次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，未见瘀斑，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒血常规

WBC 5﹒78 ×109／L；HGB 134g／L；PLT 210 ×109／L；NEUT%52%。

2﹒肝功生化

AST 29 U／L；AL T 17U／L；ALB 37﹒9g／L。

3﹒心电图

正常心电图。

【入院诊断】

右乳腺癌化疗后

【诊疗经过】

患者2个月前因“右乳包块”入院，查体发现肿块过大并出现破溃，手术完整切除有困难，给予新辅助化疗方案多西他赛＋多柔比星＋环磷酰胺3个周期，再次查体：肿块由原面积9c m×8c m 缩小至4c m×3c m，且红肿消失、破溃结痂，遂拟给予第4周期新辅助化疗，后再行手术治疗。本次入院后完善相关辅助检查，无明显抗肿瘤治疗禁忌，给予第4周期新辅助化疗：多西他赛110mg，静脉滴注，第1天＋多柔比星70mg，静脉滴注，第1天＋环磷酰胺700mg，静脉滴注，第1天，同时辅以保肝止吐等治疗。

初始治疗医嘱：

环磷酰胺700mg＋NS 100ml ivdrip d1

多柔比星70mg＋NS100ml ivdrip d1

多西他赛110mg＋NS 200ml ivdrip d1

地塞米松8 mg po bid ×3天（多西他赛滴注1天前服用）

昂丹司琼8 mg iv bid

硫普罗宁200mg＋NS 250ml ivdrip qd

【出院带药】

粒细胞集落刺激因子100μg ×6支

【出院诊断】

右乳腺癌化疗后

病例特点与诊断要点

1﹒病史

患者老年女性，主因“右乳腺癌3周期新辅助化疗第20天”入院。2个月前行右侧乳腺癌B 超引导下穿刺活检，病理示：（右乳肿块穿刺活检）浸润性导管癌，ER（＋＋＋），PR（＋＋），CerbB‐2（－）。手术前行新辅助化疗3周期，方案为多西他赛110mg ＋多柔比星70mg ＋环磷酰胺700mg。

2﹒查体

颈部、腋窝、锁骨上淋巴结未触及肿大。胸骨无压痛，胸廓无畸形，局部肿块缩小至4c m×3c m 大小，红肿消失、破溃处已结痂，呼吸动度可，双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性啰音。余未见阳性体征。

3﹒辅助检查

（1）治疗前乳腺钼靶X 线摄影检查：右乳外上见一较大的团块状影，大小约8.3c m×7.5c m，密度均匀，边缘见有毛刺，左乳见1枚点状钙化，左乳头、皮肤及皮下脂肪未见异常，右腋前份见淋巴结。结论：右乳癌。

（2）胸片示：未见明显异常。

（3）腹部B 超示：肝胆胰脾肾声像图未见明显异常。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗评价

该患者治疗前肿块过大、且侵犯皮肤，根治性手术难以完成，属于不可手术的局部晚期乳腺癌患者。局部晚期乳腺癌（L ABC）主要是指原发灶直径大于5c m（T3）或有皮肤和胸壁粘连固定（T4）和（或）区域转移的腋淋巴结互相融合（N2）或同侧锁骨上淋巴结转移（N3）。根据以上标准，临床分期上局部晚期乳腺癌主要是指ⅢA 期（T0～2N2 或T3N1～2）、ⅢB 期（T4NX）和ⅢC（TXN3）的乳腺癌。对于已侵犯皮肤或胸壁的L ABC，初次治疗采用手术治疗多数以失败告终，且治疗后大多数患者早期即出现局部复发和远处转移，因此，也将这部分患者定义为不可手术乳腺癌。近年来专家们发现由于乳腺癌对化疗药物比较敏感，可以对不可手术的L ABC 先用化疗使肿瘤缩小，再行根治性手术，术后继续完成化疗。将其公式化为：诱导化疗‐手术或加放射治疗‐巩固化疗的“三明治”疗法。临床上也进行了大量关于L ABC 新辅助化疗的试验研究，证实其疗效确实明显优于单纯采用局部治疗。

新辅助化疗，又称术前化疗、初始化疗和诱导化疗，临床用于不可手术的局部晚期乳腺癌（locally advanced breast cancer，L ABC）和炎性乳腺癌（inflamma tory breast cancer，IBC）。

一般来讲，凡推荐用于术后辅助治疗的化疗方案都可用于术前新辅助化疗，主要是含蒽环类和（或）紫杉类的2～3 联方案。比较常用的方案有含蒽环类的二联或三联方案，如AC／EC 以及FAC／FEC，近年来认为联合紫杉类等无交叉耐药的方案可能增加疗效，主要是AC 或EC 序贯紫杉类单药或三联（TAC 或TEC）。HER‐2 阳性患者应考虑采用含至少9周曲妥珠单抗的新辅助化疗。关于新辅助化疗持续时间，需综合考虑肿瘤情况及肿瘤对化疗反应等因素以决定疗程，一般给予2～4周期。

该患者首诊时查体示右乳局部肿块过大且出现皮肤浸润破溃；肿块穿刺活检病理示：（右乳肿块穿刺活检）浸润性导管癌，ER（＋＋＋），PR（＋＋），CerbB‐2（－）。乳腺癌分期较晚，手术完整切除困难，遂拟给予新辅助化疗方案TAC4周期，待获得临床缓解后再行手术治疗。现患者已行新辅助化疗3周期，局部肿块较前明显缩小，红肿消失、破溃处结痂，效果显著，再行1周期化疗即可手术。

接受过新辅助化疗的患者术后辅助治疗措施包括：完成计划的化疗方案（如术前未完成）；给予辅助放疗；对激素受体阳性患者应继以内分泌治疗；如肿瘤为HER‐2 阳性，应完成至多1年的完整曲妥珠单抗治疗。

2﹒不良反应及其处理

TAC 化疗方案由多西他赛、多柔比星和环磷酰胺组成，不良反应较AC→T 方案严重，常见不良反应包括消化系统毒性、血液学毒性、心脏毒性、脱发、注射部位局部反应等，治疗过程中应注意观察，及时给予相应对症治疗。除此以外还应特别注意以下内容：

（1）过敏反应：多西他赛注射剂因含有增溶剂吐温80 而常出现过敏反应。通常发生在开始滴注几分钟内，轻反应为皮疹，多发于手、足，严重者可出现胸闷、背痛、呼吸困难、低血压、支气管痉挛、全身红斑等。用药前询问有无过敏史，使用前一定要常规预防性使用抗过敏药物（地塞米松），对高敏体质者，可同时加用抗组胺药。备好抢救物品，一旦发生过敏反应则应立即停止给药并积极进行抢救。对发生严重过敏反应者不可再次使用本药。

（2）体液潴留：据报道，部分患者用多西他赛后，可因毛细血管通透性增加而发生体液潴留综合征，表现为进行性外周水肿、胸水和腹水，停药后可逐渐消失。由于本方案中多西他赛剂量偏低，且常规预防性服用地塞米松，未发生体液潴留。

【药学监护项目】

1﹒血象检查

本方案具有较强的骨髓抑制作用，治疗过程中每3～4天检查一次血常规；该患者前3周期化疗后均出现了白细胞降低现象，给予粒细胞集落刺激因子治疗后效果好，未影响抗肿瘤治疗。

2﹒消化系统毒性检测

本方案消化系统毒性较重，化疗时给予预防性止吐药物（昂丹司琼），且给药前后服用地塞米松3天，患者耐受性良好，无不适反应；但因激素药物易引起消化性溃疡，故需加用西咪替丁等胃黏膜保护药物。

此外，患者用药前应注意肝功及心功能的监测，正常则可给予化疗药物。

思考题

1﹒简述新辅助化疗的优点及缺点。

（1）优点：①降低肿瘤（原发病灶及区域淋巴结）分期，使手术更彻底；②消灭微小转移灶，减少远处播散及耐药发生；③抑制手术后残余癌细胞的增殖与扩散；④提高患者生存质量和生存率；⑤由于肿瘤缩小，增加了乳腺癌保乳的机会，为保留乳房外形创造了条件；⑥提供肿瘤对化疗方案敏感性及患者预后的信息，评价术前化疗的效果，为术后化疗选择药物提供参考，而且围术期化疗不会增加手术并发症及患者耐受性；⑦抑制手术中肿瘤细胞的转移活性。

（2）缺点：①有部分患者不敏感，从而延误了局部治疗的时机；②由于新辅助化疗可使区域淋巴结降期，从而失去乳腺癌患者区域淋巴结转移情况这一重要预后信息，因为肿瘤原发病灶缩小甚至消失，使手术标本术后生物学预后因素分析造成困难；③针吸细胞学检查偶有假阳性报告，造成不必要的细胞毒性药物治疗。

2﹒本案例中患者行4周期新辅助化疗后，癌肿明显缩小，后行右乳腺癌改良根治术。术后病理提示：（右侧）乳腺浸润性导管癌，Ⅲ级（面积：4.5c m×3.0c m）；腋窝淋巴结（7／19）查见转移癌；另送“第二组”淋巴结（3枚）及“第三组”淋巴结（5枚）均未查见癌；乳头、残腔、底切线均未查见癌。免疫组化：ER（＋＋＋）、PR（＋）、CerbB‐2（－）。请为该患者拟定后续治疗方案。

（1）术后3～4周给予辅助化疗，基于新辅助化疗证实该患者对T AC 方案敏感，术后可继续行此方案完成化疗计划，在患者耐受情况下，新辅助化疗加辅助化疗一般需行6～8个周期。辅助化疗与内分泌治疗或放疗不宜同时进行。

（2）鉴于该患者局部癌灶较大、侵犯皮肤，且腋窝淋巴结转移较多，化疗结束后应给予放射治疗。因术后辅助放疗有助于有效杀灭局部组织中残余的肿瘤组织和细胞，新辅助化疗和手术治疗后局部放射治疗可以使局部复发率大大降低，并获得生存率的提高，对于L ABC 患者十分必要。

放疗治疗野应基于化疗前的肿瘤情况进行考虑，术后胸壁和淋巴引流区的放射治疗是目前放射治疗的主要方法。放疗可与内分泌治疗和曲妥珠单抗治疗同时使用。

（3）该患者雌激素受体强阳性，化疗结束后应给予内分泌治疗。具体用药可首选针对绝经后患者的芳香化酶抑制剂（依西美坦、来曲唑等）。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：123-128
出版：人民卫生出版社