【病例资料】

患者，女性，40岁，北京市干部。因“四肢麻木、无力2个月余”于1995年7月18日收入院。

现病史：患者于1995年5月无明显原因发热，体温约38.5℃，按“上呼吸道感染”治疗后体温恢复正常。2周后出现四肢麻木、无力，无明显疼痛，于外院就诊，诊断为“周围神经病变”，给予维生素B1、维生素B12等治疗，症状无明显好转。1995年7月又出现构音不清、吞咽困难、尿失禁。发病前无毒物接触史，无特殊药物服用史，为进一步诊治收入院。

既往史：无糖尿病史。

个人史：无烟酒嗜好。

家族史：无特殊。

入院查体：内科查体未见异常。神经系统检查：双侧面神经麻痹、双侧软腭活动差，双上肢肌力4级，双下肢肌力3级，四肢近端无力重于远端，腱反射均低，T3以下痛觉减退，双侧Babinski征（−）。

【入院诊断】

四肢麻木、无力待查

【入院后辅助检查】
腰穿：脑脊液压力、常规及生化均正常。脑和脊髓MRI未见异常。脑干、视觉及体感诱发电位均正常。肌电图：右三角肌、右第一骨间肌、右股内侧肌、右胫前肌显示神经源性损害，神经传导速度显示左正中神经、双胫神经远端潜伏期延长。

【蒋景文教授首次查房】
（1995年7月21日）

病史特点：中年女性，亚急性起病，病前有感染史，主要表现四肢麻木、无力，逐渐发展，随后又出现构音不清、吞咽困难及尿失禁。查体：双侧面神经麻痹，双侧软腭活动度差，四肢无力，近端重于远端，T3以下感觉减退，双侧病理征（−）。

定位诊断：根据四肢无力、腱反射减低，近端重于远端，定位于多神经根病变，肌电图检查提示神经源性损害，支持上述分析；神经传导速度检查提示左正中神经、双胫神经远端潜伏期延长，说明还存在周围神经损害。双侧面神经麻痹以及双侧软腭活动度差，构音和吞咽困难，定位于多脑神经损害。T3以下感觉水平以及尿失禁，说明胸段脊髓受损。

定性诊断：根据亚急性起病，病前有感染史，起病后症状进行性发展，考虑免疫介导的脱髓鞘病变可能性大。

1．起病特点及病变累及多脑神经、多发性神经根神经病变，均符合吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS），但此病不应有脊髓受累。

2．急性脊髓炎可出现显著的感觉水平和尿便失禁，但起病和病情进展应更快，多在数天内达高峰，而本病例在2个月内逐渐进展，相对缓和了一些。另外，急性脊髓炎也不应该有如此明显的多神经根受累表现。

3．多发性硬化（multiple sclerosis，MS）也是免疫介导的神经系统疾病，可累及神经系统多个部位，也可累及周围神经，但以多神经根受累为主要表现者，不典型，而且本例影像学未见明显脱髓鞘性改变，各项诱发电位亦未见异常，证据不足。

建议进一步查血清梅毒学方面检查，排除神经系统梅毒感染。排除梅毒后可试用激素治疗。

【进一步诊治】
1995年7月27日查血清梅毒试验USR（−）。7月28日开始给予泼尼松100mg/d，逐渐减量，持续治疗2个月，病情无好转。

【蒋景文教授再次查房】
（1995年9月29日）

目前病程已4个月，症状仍在进展，激素治疗无好转，不支持GBS或MS的诊断。临床表现以多脑神经、多神经根受累为主，还有脊髓损害表现，说明神经系统损害比较广泛。血清梅毒试验（−），还应考虑神经莱姆病可能，此病系由伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi，BB）感染所致，好发于林区，多有蜱叮咬史，病程早期可有皮肤游走性红斑，应仔细询问病史，查血清和脑脊液伯氏疏螺旋体抗体，此病对大剂量青霉素疗效较好。

【进一步诊治】
详细询问病史，患者系北京市干部，无林区生活史，病前曾参加单位旅游，到过草原，无明显被蜱叮咬史，也未曾出现过皮肤红斑。1995年9月底查血清和脑脊液抗BB IgG均为1∶64（≥1∶64为阳性），予替卡西林钠克拉维酸钾3.2g/d，治疗2周，病情无好转。1995年11月复查血清抗BB IgG为1∶128。1996年1月患者出现严重的胸、尾骨疼痛，四肢关节疼痛及腹部束带感，此时，查血清及脑脊液抗BB IgG均为1∶256，较前升高。

【蒋景文教授第三次查房】
（1996年1月12日）

关于诊断问题：①GBS：也表现为急性或亚急性起病，病前可有感染史，病变同样也以多神经根病变为主，与本例相符。但是GBS病程呈自限性，多数2周左右达高峰，之后逐渐好转，而本例病程长达半年以上，病情仍继续进展，不支持。再则，80%GBS腰穿可见脑脊液蛋白-细胞分离现象，本例也不符合。②神经梅毒：是由梅毒螺旋体感染导致的疾病，累及神经系统时主要表现也是多神经根病变、脊髓和脑膜病变，病程中感觉症状特别是根性疼痛也可以很突出，均与神经莱姆病相似，但本例梅毒血清学检查为阴性，也不支持。

本例患者入院后多次查血清和脑脊液伯氏疏螺旋体抗体均为阳性，且抗体滴度逐渐增高，诊断应考虑神经系统莱姆病，可给予头孢曲松治疗。

【治疗】
1996年1月13日予以头孢曲松2.0g/d，治疗3周，患者疼痛明显减轻直至消失，面神经麻痹恢复正常，胸部感觉水平由T3下降至T8，四肢肌力恢复至5级，尿失禁消失。1996年2月初复查血清及脑脊液抗BB IgG均下降至1∶64。

【最终诊断】
神经系统莱姆病（Lyme disease of nervous system）

【讨论】
莱姆病（Lyme disease）是由伯氏疏螺旋体（BB）感染导致的多系统疾病，主要表现在皮肤、神经、心血管、关节和眼部，尤以神经系统损害复杂多样。莱姆病神经系统损害的最早报道见于1922年，Garin等报道了1例被蜱叮咬后出现环形红斑，随后发生了脑膜神经病变。在欧洲本病也被称为Bannwarth综合征。1975年美国康涅狄格州莱姆镇暴发关节炎，经调查证实与蜱叮咬和环形红斑有关，命名为莱姆病。1982年Burgdorfer从蜱中分离出螺旋体，确定病原体为伯氏疏螺旋体，以后又证实欧洲的Bannwarth综合征的病原体与此相同。我国1985年首次在黑龙江省海林县发现本病，之后陆续在我国其他地区亦有病例报道。

莱姆病是一种人畜共患自然疫源性蜱媒传染病，蜱媒叮咬吸血时可将伯氏疏螺旋体注入人体，使病原体随血液侵入器官，引起多系统损害。

由于蜱是最主要的传播媒介，因此莱姆病多发生于牧区和林区，夏秋季高发。发病年龄有两个高峰期，分别是5～15岁和40～60岁；临床表现不尽相同，轻症者可毫无症状，伴有或不伴有典型的皮肤移动性红斑，重症者可出现严重的神经系统、心脏和关节病变。临床表现一般分为三期。第一期：为疾病早期，也是局部感染期，四肢近端及躯干部出现特征性的慢性游走性红斑（erythema chronicum migrans，ECM），为淡红色圆形红斑，逐渐扩展成中央较淡边缘鲜红，散在持续2～3周，可自行消失，同时可伴发热、头痛、肌肉痛等全身症状。第二期：为播散期，主要累及心脏和神经系统。心脏病变可表现为心肌炎、房室及束支传导阻滞。第三期：为持续感染期，也是晚期播散期，数周到数年之后发生。

在各器官损害中，神经系统损害最常见，多在ECM后数周内发生，发生率为30%～50%，主要见于疾病的中期，但早期及晚期亦可见，也最复杂多样，神经系统最常见表现为脑膜炎、脑神经炎和神经根神经炎，呈三联征，当然，也可单独出现。

脑膜炎、脑炎和脑膜脑炎：可作为莱姆病的首发表现，可有严重的头痛，颈部强直，精神和认知功能障碍，有时也可表现脑膜刺激征较轻，脑脊液淋巴细胞及蛋白增高。脑炎表现复杂多样，在第二期发生者症状较轻，第三期发生者常常类似于脱髓鞘性脑病或多发性硬化，也可出现痴呆，舞蹈病或精神障碍等临床表现。

脑神经炎：面神经麻痹最常见，尤其是双侧面神经麻痹或反复发生的面神经麻痹应高度警惕本病，其他还可累及第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ对脑神经。面神经麻痹发生率可达40%～50%，其中双侧受累者占1/3。本例患者也出现了双侧面神经麻痹，多数患者此时查脑脊液细胞数增高。应注意在面神经麻痹的初期，血清病原学检查可为阴性，3～4周后可获阳性结果。病程7天～7个月，平均8周。多数患者恢复较好，约20%遗留后遗症。本例患者病初多脑神经同时受损，累及双侧面神经及后组脑神经，经治疗恢复正常。

周围神经病变：发生率为30%～50%，见于疾病的后期，表现为多发性神经根神经炎、多发性神经炎和多发性单神经炎。其中以痛性神经根病变最常见，疼痛往往是突出的症状。早期常见感觉异常或感觉减退，根痛等感觉症状突出，而运动损害相对轻微。检查可见腱反射减退或消失，严重者可有肌肉萎缩。也有部分患者神经系统检查正常，而仅于电生理检查时提示运动神经损害。因此，电生理检查对于莱姆病的神经系统病变诊断十分重要，在诊断和观察疗效方面均可提供客观证据。电生理最常见的异常是斑片状轴索性神经病变，多影响远端轴索，表现为终末远端潜伏期延长，感觉动作电位波幅降低，感觉神经传导速度减慢，经抗生素治疗后，随着临床症状的改善，电生理异常也可相应改善。本例曾有严重的根痛，多神经根受累，双下肢肌力差，治疗后根痛消失，肌力改善，但腱反射无明显变化。

脊髓炎：相对少见，表现为肢体麻木、无力，截瘫，传导束性感觉障碍，二便障碍及病理征阳性。脑脊液正常或淋巴细胞轻度增高，脊髓MRI通常正常。本例早期出现尿失禁，T3以下感觉减退，提示脊髓损害，但脊髓MRI排除了脊髓占位等病变，经抗生素治疗后，尿失禁恢复正常，感觉水平下降至T8。

莱姆病的诊断需结合病史、流行病学证据及典型临床表现及实验室指标。实验室检测手段包括：病原体的分离和培养是诊断的金标准，ECM皮肤活检是分离伯氏疏螺旋体的理想材料，PCR检测也可提供确诊依据。由于上述方法存在局限性（如标本的采集、需要专业化设备和技术以及耗时长等），很难作为临床一线的常规实验室检查方法，因此，血清学检测特异性抗体是最主要的临床诊断依据，但应注意：①在病程早期抗体滴度较低或呈阴性结果，不能排除本病；②特异性抗体即便在成功治疗后仍可持续存在数月甚至数年，不能作为评价疗效的指标；③血清学检测可能存在假阳性和假阴性结果，如梅毒感染以及一些自身免疫性疾病，在酶联免疫吸附测定（ELISA）可表现为假阳性，对于任何可疑阳性结果应采用免疫印迹法（Western blot）法复测，以保证结果的可靠性。在多数欧洲国家要求采用两步法，即首先用ELISA法，再用Western blot复测。所以，任何单一的血清诊断试验都不能明确诊断该病，只有采用多种检测方法，并结合流行病学证据及临床表现方可做出诊断。对于神经系统莱姆病，应同时采集脑脊液和血清进行实验室检测。

确诊莱姆病须具备下列条件之一：

（1）从人体皮肤、血液、脏器和组织中培养出伯氏疏螺旋体，血清特异性抗BB抗体滴度≥1∶64。

（2）流行区：典型的ECM和血清抗BB特异性抗体滴度≥1∶256及一个或一个以上器官受累。

（3）非流行区，下述条件符合其中至少一条：①ECM及抗BB抗体≥1∶256；②ECM、一个或一个以上器官受累；③抗BB抗体≥1∶256及一个或一个以上器官受累。本例患者有多脑神经损害、多神经根病变及脊髓病变，抗BB抗体≥1∶256，经头孢曲松抗感染治疗后病情明显改善，符合上述诊断标准，可确诊。

由于神经系统莱姆病缺乏特异性临床表现，在疾病早期容易忽视、误诊，特别是在非流行区，然而早期诊断、早期治疗，对于改善预后非常重要。临床工作中应详细询问患者是否到过流行区，有无蜱咬、ECM、面神经麻痹及关节炎等病史，对于神经系统损害广泛，特别是脑膜炎、脑神经炎、神经根神经炎三联征或症状难以用常见的单一神经系统疾病解释时，应想到本病的可能，积极开展相关检查，以利早期明确诊断。

本例早期诊治过程走了一段弯路，当患者来自非流行区，也无典型的蜱叮咬史及环形红斑等症状，不容易想到莱姆病。总结本例诊治过程得到以下启示：

（1）当神经系统损害部位及表现形式多样，特别是同时出现脑膜炎、多神经根病变，合并脊髓病变，难以单一疾病解释时应想到本病的可能，只要考虑到本病，及时查血清和脑脊液伯氏疏螺旋体抗体诊断则不再困难。

（2）面神经麻痹在莱姆病中发生率很高，临床遇到不明原因的面瘫、特别是双侧面瘫或复发性面瘫者，应警惕本病。

（3）神经系统梅毒近年有上升趋势，其临床表现与莱姆病十分相似，应注意鉴别。

莱姆病是多系统、多脏器损害性疾病，治疗应根据病理和临床类型应用抗生素、针灸、对症和支持治疗。多西环素、阿莫西林、土霉素、头孢呋辛等均可作为一线药物治疗单纯性ECM。对于神经系统莱姆病，欧洲神经学会联盟（EFNS）指南推荐：对于莱姆病所致的早期脑膜炎、脑神经炎、神经根炎以及周围神经炎采用口服多西环素，其疗效与静脉注射头孢曲松钠的疗效相当；对于脑炎、脊髓炎和血管炎采用静脉注射头孢曲松钠，早期患者治疗2周，晚期患者则需持续应用3周。而美国皮肤病学会的治疗建议则是：早期、无并发症者采用口服抗生素，而对神经莱姆病，则需静脉用药。对于是否应采用长期、无限制的或多种抗生素联用治疗症状顽固的难治性病例，目前尚无指南性治疗建议。

来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
参编：刘银红
页码：187
出版：人民卫生出版社