【病例资料】
患者，女性，63岁。因“腹部、背部麻木、疼痛2周，双上肢麻木、无力10天”于2009年12月24日入院。

现病史：患者2周前无明显诱因出现背痛，11天前疼痛加重，并且扩展至全背痛和全腹痛，腹、背紧箍感，剧痛难忍，持续不缓解，间断口服止痛药。遂来北京医院急诊就诊，查腹部平片未见异常。10天前患者出现腰、腹部麻木，双上肢酸麻、无力。患者发病以来怕冷、多汗，大便困难，需使用开塞露，小便稍缓慢。无发热，无胸闷、气短，无头晕、头痛。由急诊收入神经内科病房。

既往史：有高血压病史及高脂血症，否认糖尿病。对青霉素过敏。

入院查体：T 36.4℃，P 80次/分，R 17次/分，BP 150/100mmHg。内科系统未见异常。神经系统：神志清楚，精神差，言语流利。脑神经未见异常。四肢肌张力正常，右手握力5−级，左手4级。右侧肱二头肌反射可引出，右侧肱三头肌反射、左侧肱二头肌、肱三头肌反射均未引出，双下肢腱反射减低，左膝反射未引出，双侧病理征（−）。T3～11水平胸、腹部痛觉差，背部T7～11痛觉差。双手尺侧痛觉减退，下肢深、浅感觉正常。右手指鼻准，左侧较差。Lasegue征（−）。脊柱无压痛和叩击痛。

【入院诊断】
多发性脊神经根炎原因待查

【入院后辅助检查】
血常规、血生化正常。凝血象正常，D-Dimer 447ng/ml（< 255ng/ml）。血梅毒抗体、HIV抗体和丙肝抗体均阴性。血ESR、ASO、CRP、IgA、IgG和IgM均在正常范围。血肿瘤标志物CEA、AFP、CA125、CA153和CA199均正常。尿常规：RBC少量，WBC微量。心电图正常。胸片：双侧肺门增大，不除外结节病（图37-1）。腹部B超：脂肪肝。

2009年12月28日腰穿（发病后18天）：脑脊液（CSF）压力105mmH2O，无色透明，RBC 26/mm3，WBC 6/mm3，蛋白698mg/L（150～450mg/L）、糖和氯化物正常。CSF及血寡克隆区带均（+）。CSF病理未见癌细胞。

肌电图：右胫前肌多相电位增多，运动单位电位时限延长；左、右胫神经运动神经传导速度减慢，右腓神经F波未引出。右肱三头肌肌电图正常，右正中神经、尺神经运动感觉传导速度均正常。

胸椎增强MRI：脊髓形态、信号未见明显异常，未见异常强化灶；双侧神经根未见异常强化（图37-2）；椎管无明显狭窄。

图37-1 双侧肺门增大，不除外结节病（双侧锁骨和胸骨右侧多个小圆形高密度影为衣服纽扣的伪影）

 图37-2 胸椎增强MRI：脊髓未见异常强化灶，双侧神经根未见异常强化

【蒋景文教授首次查房】
（2009年12月30日）

病史特点：急性起病、进行性加重。主要表现双上肢无力，远端重于近端；双上肢麻木、酸胀和胸、腹部束带感；伴有多汗、怕冷等自主神经症状。四肢腱反射减低，躯干节段性痛觉减退、双手尺侧痛觉减退，病理征未引出。

定位诊断：周围神经病变，多神经病。神经传导速度变化不明显，F波未引出，支持神经根病变。

定性诊断：发病前2～4周没有明确的感冒、腹泻病史，血免疫学指标正常。脑脊液蛋白轻度升高、白细胞正常。胸片见双侧肺门增大，结节病不除外。

考虑：

1．结节病相关的脊神经根神经病。首先要尽快明确结节病的诊断，而后考虑神经根病变与结节病的相关性。建议胸部、腹部CT检查，血管紧张素转换酶（angiotensin converting enzyme，ACE）测定。

2．吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome，GBS）变异型合并颈椎病，患者感觉症状比较突出，不是典型GBS的表现。

【进一步诊治】
血ACE 37.82nm/（ml•min）［（33.3±10.2）nm/（ml•min）］。

胸部增强CT：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，不除外结节病可能（图37-3）。腹部增强CT：左肾上腺结节影，不除外腺瘤可能；右肾结节影，高密度囊肿可能。肺功能检查：通气功能稍减退，小气道功能障碍，残气/肺总量正常范围，弥散功能障碍。

2010年1月18日请呼吸科会诊，高度怀疑肺结节病，拟行支气管镜检查，肺泡灌洗及经支气管淋巴结针吸活检，患者拒绝。住院期间患者出现双下肢麻木、疼痛。

图37-3 胸部增强CT：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，考虑结节病可能

【蒋景文教授再次查房】
（2010年1月19日）

患者纵隔和肺门淋巴结肿大，临床高度怀疑结节病。ACE正常不能除外结节病。结节病是一种多系统疾病，最常累及肺，以神经系统为首发症状的非常少见。确诊需要组织活检，发现非干酪样坏死的肉芽肿。皮质激素治疗有效，但容易复发。患者病情不断加重，没有病理诊断也可以开始皮质激素试验性治疗。

【治疗】
2010年1月19日予以甲泼尼龙冲击治疗，1000mg/d，静脉点滴，每3天减半量，至60mg改为口服，逐渐减量。治疗第3天，患者胸、腹部束带感开始减轻。治疗后2周，四肢腱反射可以引出。治疗后1个月，四肢腱反射（++）。复查胸部CT平扫：纵隔及肺门多发淋巴结肿大，大部分较前明显缩小；双肺多发条状影及索条影减少，原右中下肺斑片磨玻璃影较前吸收。

【随访】
患者小剂量激素维持治疗1年，病情稳定。

2011年3月（出院1年时）查体：四肢肌力5级，腱反射（++），痛觉正常。胸、腹部稍有束带感。多汗、发冷症状也明显减轻。

【最终诊断】
结节病性脊神经根神经病（polyradiculopathy in sarcoidosis）

【讨论】
结节病（sarcoidosis）是一种多系统疾病，可累及任何脏器，肺、前葡萄膜、淋巴结和皮肤最常受累，病情严重者可危及生命。各个年龄段均可发病，常见于20～40岁，北欧女性有两个发病高峰：25～29岁和65～69岁。发生率为（5～40）/10万。

病因和发病机制尚不明确，可能是环境因素、某些细菌感染和基因综合作用的结果。研究发现接触无机颗粒、农药和从事金属加工、消防、建筑材料工作者，以及海军结节病发病率相对较高。采用PCR技术在结节病组织中发现了分枝杆菌和丙酸杆菌的DNA和RNA，这些致病菌可能启动免疫反应，CD4+T辅助细胞和巨噬细胞在受累脏器聚集和活化，释放各种细胞因子和前炎症因子。结节病患者的直系亲属结节病发病的概率是对照的5倍，有家族性结节病的报道，进一步的研究发现Ⅰ型HLA-B8、Ⅱ型HLA-DRB1和DQB1基因与结节病有关，提示结节病具有基因易感性。

结节病的病理特点是多发的非干酪样上皮样肉芽肿。巨噬细胞在细胞因子的慢性刺激下，分化成上皮样细胞，融合成多核巨细胞。肉芽肿的中心聚集着巨噬细胞和上皮样细胞，周围环绕以淋巴细胞和成纤维细胞。常有血管周围炎，可以影响血管外膜和中膜的外层；随时间推移，血管内膜和中膜增厚，导致缺血性损害。

结节病临床表现常有疲乏、夜间盗汗和体重减轻，以及全身多个器官损害的表现。①80%～90%的结节病侵及肺。胸内结节病早期常无明显症状和体征，病变广泛时出现胸闷和呼吸困难等症状。肺功能检查发现限制性通气功能障碍、弥散功能障碍、阻塞型气道疾病和气道过度反应。胸片显示双侧肺门增大，胸部CT显示双侧纵隔肺门淋巴结增大，肺内结节影、斑片影或磨玻璃影。结节病的肺内浸润带来肺纤维化，进而引起肺动脉高压、肺源性心脏病。严重的肺结节病可导致死亡。②皮肤损害，见于1/3的结节病，皮损多样，最常见者为结节性红斑，是结节病的早期表现，常持续3周。③结节病眼部表现，前葡萄膜炎最常见，其次为后葡萄膜炎，慢性葡萄膜炎导致青光眼和视力下降。④不到10%的患者出现肝损害，血清转氨酶和碱性磷酸酶升高，严重者出现黄疸、肝功能衰竭和门静脉高压。⑤5%的患者有心脏受累的临床表现，尸解发现心脏受累可达25%，表现为心肌病、心功能不全、心律失常、晕厥和死亡。常有传导系统异常。肉芽肿最常见于左室壁，心脏增强MRI和PET可以发现心脏结节。⑥高血钙和肾脏疾病，结节内的巨噬细胞含有25-羟VitD-1α羟化酶，将25-羟VitD转化成活化的1，25-二羟VitD，增加肠道对钙的吸收。结节病患者中40%有高血钙，11%有高尿钙，10%有肾脏钙化。肾内钙沉积可以引发肾功能衰竭，结节病患者应行24小时尿钙测定。⑦骨和关节损害出现骨关节疼痛，但是大部分患者无症状。MRI和PET显示散在的骨质损害。⑧神经系统结节病：1909年丹麦眼科专家Heerfordt首先报道神经系统结节病，患者表现为葡萄膜炎、腮腺肿大、发热和脑神经病（常影响面神经），称为Heerfordt综合征。临床上，小于10%的结节病出现神经系统损害，尸解发现25%的结节病患者有神经系统并发症，死前确诊的只有50%。

神经系统结节病呈急性、亚急性或慢性隐匿发病，可以影响神经系统各个部位，临床表现多样，最常见的是脑神经病，其次是癫痫、慢性脑膜炎和占位性损害。脑脊液呈淋巴细胞反应，蛋白升高，糖正常或降低；IgG合成率升高，1/3患者寡克隆区带阳性。

①脑神经病：见于50%～75%的神经结节病。可由颅内压升高，神经肉芽肿或肉芽肿性基底部脑膜炎引起。面瘫最常见，单侧65%，双侧35%。其次是视神经病。慢性脑膜炎阻塞脑脊液循环、眼眶内大的肉芽肿或视神经通路大的肉芽肿的压迫造成视力下降、视乳头水肿和视神经萎缩。其他脑神经也可受累。②脑膜炎：急性或慢性无菌性脑膜炎见于3%～26%的神经结节病患者，并发脑积水和特发性颅高压。③癫痫：可由颅内占位损害、缺血性血管病或脑积水引起。在一项79例神经结节病的研究中，15%发生癫痫；其中10%的患者癫痫是首发症状。④颅内占位性损害：结节病的肉芽肿性占位可见于中枢神经系统的任一部位，单发或多发，影像上与肿瘤难以区别。临床表现与肉芽肿的部位和大小有关。可有头痛、昏睡和癫痫。由于神经结节病易累及脑基底部，下丘脑和垂体常受累，出现神经内分泌反应，如：低泌乳素血症，下丘脑性的甲状腺功能减低或隐匿性糖尿病等。脑干和小脑损害相对少见。MRI常见脑室周围白质呈多发性硬化样改变。⑤精神症状：见于20%的神经结节病患者。表情淡漠、智能下降、谵妄、幻觉、易激惹和抑郁等。⑥脊髓损害：包括硬膜外、硬膜内或髓内病变，出现截瘫、四肢瘫、根痛，自主神经功能异常，马尾综合征或括约肌功能障碍等。⑦周围神经病变：15%的神经结节病有周围神经损害。轴索性或脱髓鞘性感觉和运动神经病，单神经病或多发性神经病。Koffman等报道3例结节病性多神经根神经病，临床表现与GBS相似，肢体无力以下肢为主，近端重于远端，下肢腱反射减低或消失；伴有括约肌功能障碍。3例患者均有腰、背痛。脑脊液白细胞升高，糖降低。两例胸片显示肺门增大。2例胸部淋巴结活检、1例脊神经根活检（T12～L2椎板减压术中）发现非干酪样肉芽肿。⑧结节病性肌病：多见于60岁以上的女性，包括肌肉结节、多发性肌炎和肌萎缩。

结节病的诊断依据临床、影像学表现和组织病理。结节病临床表现多样，综合以下检查常能发现病灶：胸片，胸部CT，肺功能检查，眼科检查，MRI和全身PET-CT。增强MRI和18FDG-PET常用于检查心脏和神经系统结节病。头颅MRI平扫或增强是检查中枢神经结节病的首选，T1WI显示脑积水，脑神经增粗和脊髓增粗；T2WI和FLAIR像病灶呈高信号，脑室周围高信号。增强MRI见软脑膜强化，脑实质异常，有时可见脑神经强化。脊髓MRI显示髓内疾病，可发现马尾增强结节或增粗的神经根。肌肉MRI也可发现结节。18FDG-PET显示中枢神经系统内高代谢或低代谢区域。肺部没有明显损害者，18FDG-PET有助于确定活检部位。活检组织取自受累且易取材的部位：皮肤、周围神经节、泪腺和结膜。经纤支镜肺部组织活检，确诊率达到85%。如果肺活检阴性，临床上没有其他器官受损的表现，考虑胸腔内淋巴结活检。在内镜B超引导下，行胸腔内淋巴结细针穿刺活检。结节性肉芽肿没有可与其他肉芽肿区别的组织学特征，需要与感染性疾病鉴别，抗酸染色、查找真菌的特殊染色以及病原体培养很必要。病理检查看到1个或多个脏器非干酪样上皮样肉芽肿，没有病原体和异常颗粒，才可以确诊。

神经系统结节病活检困难。在系统性结节病的基础上，出现神经系统症状，除外其他疾病，特别是感染和肿瘤，可以考虑神经结节病，开始激素治疗，但是如果激素治疗效果差，需要进一步评估，考虑其他疾病可能。如果神经系统结节病为首发症状，要积极寻找系统性结节病。若怀疑神经系统结节病，应进行神经内分泌评估，包括甲状腺功能、泌乳素、雌激素、卵泡刺激素、促黄体激素和皮质醇的测定。

在结节病诊断中需要注意：结节性肉芽肿产生血管紧张素转换酶（ACE），60%的结节病血ACE升高，然而ACE升高也见于感染和肿瘤。ACE没有敏感性和特异性。

神经系统结节病应与以下疾病鉴别：多发性硬化、干燥综合征、系统性红斑狼疮、神经梅毒、HIV、白塞病、小柳原田氏病、弓形虫病、布鲁杆菌病、Whipple病、淋巴瘤、硬脑膜炎和低颅压综合征等。

结节病的治疗没有统一的方案。部分结节病患者不需要治疗，当器官功能受影响时开始治疗。皮质类固醇作为一线药物，可与其他免疫抑制剂和免疫调节剂联合使用。肺结节病的治疗效果最好。初始治疗：口服泼尼松20～40mg/d，1～3个月后评估疗效。若治疗有效，泼尼松减至5～15mg/d，再治疗9～12个月。治疗3个月无效提示存在不可逆转的组织纤维化，或泼尼松剂量不足。治疗方案应权衡患者自然病程和药物副作用。

周围性面瘫时泼尼松治疗2周，第1周0.5～1mg/（kg•d）或40～60mg/d，1周后逐渐减量。周围神经病、肌病和脑积水患者往往需要长期的激素治疗，危及生命的脑积水或激素抵抗性脑积水需脑室分流。中枢神经系统实质损害或其他严重神经系统病变者预后差，激素剂量大、使用时间长。开始泼尼松1mg/（kg•d）2～4周，每2周减5mg；泼尼松减至接近10mg或0.1mg/（kg•d），症状可能趋于恶化，这时复查增强MRI，有强化提示疾病活动，再减量症状会恶化。如果小剂量激素治疗病情稳定，激素可以进一步减量，每2～4周减5mg。如果临床复发，激素可以加倍，需要观察4周后再考虑减量。患者可能需要高剂量到低剂量的多次循环，患者承受着长期激素治疗的副作用。有严重神经系统损害的患者也可考虑短期静脉甲泼尼龙冲击治疗，20mg/（kg•d）×3天，而后大剂量泼尼松2～4周，再逐渐减量。激素治疗效果差或不能耐受激素副作用者，使用免疫抑制剂治疗。近来研究发现英利昔单抗（infliximab）治疗严重结节病安全有效。如果患者对以上治疗无反应，可考虑放疗。中枢神经系统占位，大剂量激素治疗无反应，可考虑手术切除。

 来源：《神经系统疑难病例诊断剖析》
参编：刘银红
页码：187-192
出版：人民卫生出版社