主诉

卵巢癌术后3年，腹胀1个月，加重1周。

现病史

患者3年前无明显诱因出现食欲差，乏力，腹胀消瘦；行B 超示：腹腔包块及腹水，诊断为卵巢肿瘤。遂行全子宫＋双附件＋盆腹腔转移癌灶清除＋大网膜＋阑尾切除术，术中吸出淡黄色腹水约500ml；探查：肝、胃、脾未见异常，大网膜与结肠轻度粘连，肝曲处大网膜呈饼状，结节明显。整个盆腔被癌性组织封闭。子宫、双附件与直肠前壁及左侧乙状结肠部分癌性粘连、包裹，其上附少量癌灶，质脆。子宫较小，双侧卵巢增大，左侧囊实性包块5cm 大小，右侧4cm 余大小，质脆。阑尾无增粗，质略脆，决定行卵巢癌肿瘤细胞减灭术。手术顺利，术后病理示：双侧卵巢癌浆液性乳头状囊腺癌，其中“左侧”累及输卵管；侵犯阑尾、子宫并大网膜广泛转移（左侧：2cm×2cm，右侧：5cm×4.5cm）。术后给予TP（紫杉醇＋顺铂）腹腔化疗方案共8周期。

1个月前患者无明显诱因出现腹胀，1周前逐渐加重，伴左侧腹部阵发性疼痛不适，每次持续1分钟左右，自行缓解，7～8次／天，肛门停止排便排气，饮食较前减少，小便正常。复查盆腔CT 示：卵巢癌术后子宫及双侧附件未见显示，全段结肠均见明显扩张，其内见大量内容物，并见多发液平，于乙状结肠末端肠壁似见明显增厚并呈轻度强化。结论：卵巢癌术后化疗后改变；可疑乙状结肠末端占位并结肠梗阻，建议行结肠镜进一步检查以明确诊断。为行进一步治疗收入院。

既往史

支气管炎病史20 余年。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

月经婚育史

月经初潮15岁，月经周期28～30天，每次持续6～7天，经量中等，无痛经史，50岁闭经。26岁结婚，育2 子1 女，子女体健，丈夫已去世。

既往用药史

紫杉醇（200mg 静脉滴注＋90mg 腹腔灌注）＋顺铂110mg 腹腔灌注，共8周期。

过敏史

否认食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：女性，61岁，发育正常，营养一般。神志清，查体合作。

生命体征：T 35﹒9℃；P 91次／分；R 23次／分；BP 140／85mmHg；

身高154cm；体重51kg；体表面积1.45m2；KPS 70分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率91次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹膨隆，未见瘀斑，无腹壁静脉曲张，脐下可见一长约20cm 纵行手术瘢痕，愈合好。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

妇科检查：外阴、阴道形态未见异常，子宫体、宫颈、双侧卵巢缺如。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒盆腔CT

卵巢癌术后子宫及双侧附件未见显示，全段结肠均见明显扩张，其内见大量内容物，并见多发液平，于乙状结肠末端肠壁似见明显增厚并呈轻度强化。结论：卵巢癌术后化疗后改变；可疑乙状结肠末端占位并结肠梗阻，建议行结肠镜进一步检查以明确诊断。

2﹒胸部X 线平片

未见明显异常。

【入院诊断】

1﹒双侧卵巢癌术后化疗后复发

2﹒肠梗阻

3﹒慢性支气管炎

【诊疗经过】

患者3年前因卵巢癌行手术治疗，病理示：卵巢癌浆液性乳头状囊腺癌，分期为Ⅲ期。术后给予TP（紫杉醇＋顺铂）腹腔化疗8周期，化疗顺利。1个月前患者出现腹胀，近1周逐渐加重，伴左侧腹部阵发性疼痛不适，肛门停止排便排气。盆腔CT 示：卵巢癌术后化疗后改变；可疑乙状结肠末端占位并结肠梗阻，建议行结肠镜进一步检查以明确诊断。患者为行进一步治疗入院。患者入院后完善相关辅助检查，结肠镜检查示：结肠外压性改变，结合病史建议腹腔CT 检查，排除卵巢癌腹腔转移。复查盆腔＋腹部强化CT 示：卵巢癌术后，原子宫卵巢区软组织肿块，与乙状结肠末端关系密切，相应肠管梗阻、腹水，符合恶性肿瘤CT 表现，结合结肠镜检查，考虑卵巢癌复发并盆腔淋巴结转移。肿瘤标志物CEA 3﹒59ng／ml，CA125 157﹒50U／ml（↑）。肝肾功及生化指标：ALT 10U／L、AST 17U／L、ALB 33﹒3g／L（↓）、BUN 2﹒96mmol／L、CREA 63﹒2μmol／L、K 2﹒58mmol／L（↓），血常规未见明显异常。综合患者临床表现及检查结果，诊断为卵巢癌术后化疗后复发合并低位肠梗阻，致低钾血症。患者拒绝肠梗阻手术治疗，遂给予禁饮食、胃肠减压，肠外营养、纠正水电解质紊乱等对症支持治疗。

患者初始医嘱如下：

禁饮食

胃肠减压

10%氯化钾15ml ＋维生素B6200mg＋GNS 500ml ivdrip qd

10%氯化钾7.5ml ＋10%GS 500ml ivdrip qd

脂肪乳氨基酸葡萄糖（卡文）1920ml ＋水溶性维生素1支＋脂溶性维生素1支＋10%氯化钾20ml ＋胰岛素20U ivdrip qd

泮托拉唑40mg ＋NS 100ml ivdrip qd

6天后患者一般情况转好，腹胀较前稍轻，复查ALB 36﹒5g／L、K 3﹒75mmol／L，减少氯化钾的每日补充量，并考虑患者肠梗阻系由盆腔癌灶压迫所致，抗肿瘤治疗可彻底解除肠梗阻问题，征得患者同意并签署化疗知情同意书，给予化疗方案多西他赛80mg，静脉滴注1小时，第1天＋卡铂400mg，随后静脉滴注1小时，第1天，21天为1周期。

具体化疗方案为：

多西他赛80mg ＋NS 250ml ivdrip（静脉滴注1小时）d1

卡铂400mg＋GS 500ml ivdrip（静脉滴注1小时）d1

昂丹司琼8mg iv bid

甲氧氯普胺10mg im bid

硫普罗宁200mg＋NS 250ml ivdrip qd

患者化疗过程中及之后无胃肠道反应，4天后给予血常规检查示：WBC 1﹒90 ×109／L，NEUT 0﹒58 ×109／L，为Ⅲ度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子治疗5天，后复查血常规示白细胞及中性粒细胞恢复正常。

患者化疗结束6天后出现排气，腹胀较前减轻，腹痛消失，肠鸣音正常。肠梗阻基本解除，停止禁食及胃肠减压，改为半流质饮食；患者8天后排便1次，色淡黑，质稀，量中等。观察数日，患者一般情况可，血常规及肝肾功生化未见异常，出院。

【出院诊断】

1﹒双侧卵巢癌术后化疗后复发

2﹒肠梗阻

3﹒慢性支气管炎

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者老年女性，主因卵巢癌术后3年，腹胀1个月，加重1周入院。

2﹒查体 腹膨隆，无腹壁静脉曲张，脐下可见一长约20cm 纵行手术瘢痕，愈合好。腹部无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音亢进。全身浅表淋巴结、心肺查体未见阳性体征。

3﹒患者3年前曾行全子宫＋双附件＋盆腹腔转移癌灶清除＋大网膜＋阑尾切除术，术中可见淡黄色腹水约500ml；双侧卵巢肿瘤，侵及大网膜、子宫、乙状结肠、阑尾；整个盆腔被癌性组织封闭。病理示：双侧卵巢癌浆液性乳头状囊腺癌，其中“左侧”累及输卵管；侵犯阑尾、子宫并大网膜广泛转移（左侧：2cm×2cm，右侧：5cm×4.5cm）。手术分期为Ⅲ期。

4﹒辅助检查 盆腔CT 示：卵巢癌术后子宫及双侧附件未见显示，全段结肠均见明显扩张，其内见大量内容物，并见多发液平，于乙状结肠末端肠壁似见明显增厚并呈轻度强化。结论：卵巢癌术后化疗后改变；可疑乙状结肠末端占位并结肠梗阻，建议行结肠镜进一步检查以明确诊断。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗评价

（1）术后辅助化疗方案评价：目前手术和化疗是卵巢癌的主要治疗手段，其中，卵巢癌手术治疗原则与其他恶性肿瘤不同，是以尽量彻底切除肿瘤的原发灶及转移灶为原则，称之为肿瘤细胞减灭术，使残存肿瘤体积尽量减少至2cm 甚至0.5cm 直径以下，以提高术后化疗和放疗的疗效。

在术后辅助化疗方面，腹腔化疗是近几年卵巢癌治疗进展中的一大亮点。根据腹腔药代动力学，腹腔灌注给药可以提高肿瘤局部的药物浓度、维持时间长、药物和肿瘤直接接触、全身毒性小，取得良好的疗效。近年来，随着多项大型临床试验的开展，腹腔化疗在卵巢癌化疗中的地位逐渐提高。尤其是美国GOG172 研究显示：与标准静脉化疗组相比，腹腔化疗组能使总生存时间平均延长16个月。这些试验使得卵巢癌腹腔化疗临床证据级别由Ⅲ级证据（1996年）提升为I 级证据（2008年），且FIGO 及NCCN 的临床实践指南中均推荐TP（紫杉醇＋顺铂）腹腔化疗作为术后首选治疗方案。

目前，国内外专家推荐的腹腔化疗药物多以铂类及紫杉类为主。TP 腹腔化疗方案最常用，方案具体为：紫杉醇135mg／m2，24小时持续静脉滴注，d1；顺铂75～100mg／m2，腹腔灌注，于紫杉醇静脉用药结束之后（d2）；紫杉醇60mg／m2（体表面积上限为2.0m2），腹腔灌注，d8，每21天为1周期，共6～8周期。其中为使药物在腹腔内均匀分布，顺铂腹腔灌注的液体总量约2000～3000ml，并行水化（有助于预防肾毒性的发生）、利尿、止吐等辅助治疗。

TP（紫杉醇＋顺铂）腹腔化疗的毒副作用主要是白细胞减少、感染、疲劳、肾毒性、腹部不适和神经毒性，仅42%的患者能够完成6周期的化疗。鉴于这一腹腔静脉联合化疗可能带来的毒性反应，患者如考虑接受此方案治疗，需在治疗开始前确认患者的肾功能正常，体力状态评估是否适合腹腔化疗。而如在腹腔化疗过程中出现留置管相关并发症、恶心呕吐、脱水及腹痛等症状，需终止腹腔化疗并继续接受静脉化疗。

复习病例：该患者3年前曾行全子宫＋双附件＋盆腹腔转移癌灶清除＋大网膜＋阑尾切除术，术中可见淡黄色腹水约500ml；双侧卵巢肿瘤，侵及大网膜、子宫、乙状结肠、阑尾；整个盆腔被癌性组织封闭。病理示：（双侧）卵巢癌浆液性乳头状囊腺癌，其中“左侧”累及输卵管；侵犯阑尾、子宫并大网膜广泛转移（左侧：2cm×2cm，右侧：5cm×4.5cm）。手术分期为Ⅲ期，手术切除较为满意，残留灶小。

因此可总结该患者病情特点为：卵巢癌中晚期，已行满意的肿瘤细胞减灭术，患者一般情况可，血常规、肝肾功能正常，既往未患过对腹腔化疗有影响的疾病，遂决定术后辅助化疗方案为TP 腹腔化疗8周期。患者辅助化疗过程中，曾出现白细胞水平降低4次、腹部不适3次，后期出现手指末端麻木针刺感，经辅助支持治疗好转，未影响化疗进度。患者8周期化疗后，体格检查阴性，复查CT阴性表现，CA125 水平阴性，符合卵巢癌完全临床缓解定义，化疗结束后观察随访。

（2）复发性卵巢癌治疗方案评价：在复发性卵巢癌化疗方案的选择上，顺铂联合化疗是卵巢癌的常规化疗方案，但此类方案虽然改善了晚期患者的生存，肿瘤对其易产生耐药而复发。有文献报道，即使是肿瘤达到临床完全缓解的晚期患者，仍有50%～75%复发。可以说，卵巢癌对化疗敏感但又极易产生耐药。

根据肿瘤复发时间间隔长短，可将卵巢癌分为铂类敏感型和铂类耐药型。对初期以铂类药物为基础的治疗有明确反应，且已经达到临床缓解，停用化疗6个月以上病灶复发称为铂类敏感型。对这类患者的治疗应该采取积极的态度。最近发表的一项复发性卵巢癌方面的荟萃分析对13 项相关随机研究进行了分析。铂类敏感的复发病例仍推荐使用铂类为基础的联合化疗。对复发病例首选的联合方案包括：卡铂／紫杉醇、卡铂／紫杉醇周疗、卡铂／多西他赛、卡铂／吉西他滨、卡铂／多柔比星脂质体、顺铂／吉西他滨等。对于铂类敏感的病例，如果患者不能耐受联合化疗，首选的单药为卡铂或顺铂。奥沙利铂也可用于铂类敏感的患者。复发卵巢癌化疗的疗程一般为2～8周期。

该患者术后辅助化疗后2年余出现肿瘤复发，属铂类化疗敏感型，可继续选择铂类联合化疗；由于术后复发的患者大多肿瘤负荷量大，故不宜选择腹腔化疗方案，给予静脉化疗TC 方案（紫杉醇175mg／m2，持续3小时静脉输注；随后卡铂，AUC 5～7.5，持续1小时静脉输注，d1，每3周重复）。

化疗结束后注意患者病情变化，6～8天后该患者腹胀减轻并出现排气排便，肠梗阻解除，TC 方案取得初步成效，下周期可继续应用此方案，2周期后复查肿瘤标志物指标及影像学检查，以评估此化疗方案疗效，制订下一步化疗方案。

（3）恶性肠梗阻的治疗评价：恶性肠梗阻（malignant bowel obstruction，MBO）：指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶病质或电解质紊乱（如低钾）、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调等。症状与肠梗阻部位及程度相关，常见恶心、呕吐、腹痛、腹胀、排便排气减少或消失等。治疗方法包括：①维持营养、纠正脱水、电解质丢失和酸碱平衡失调；②胃肠减压；③药物治疗：镇痛、止吐，必要时控制感染和毒血症；④手术治疗。

患者1个月前无明显诱因出现腹胀、腹痛不适，肛门停止排便排气；影像学检查提示卵巢癌术后复发并盆腔淋巴结转移，合并腹水、肠梗阻。患者一般情况较差，并拒绝肠梗阻手术治疗方案，遂给予禁饮食、胃肠减压、肠外营养、纠正水电解质紊乱、抗分泌等对症支持治疗。

肠梗阻患者应禁食以减轻胃肠道负担、减少刺激，禁食后供能则全依赖于肠外营养，肠外营养提供的总热量需按实际体重计算。通常，正常或轻中度营养不良患者肠外营养需补充能量20～30kcal／（kg •d）（1g 葡萄糖及蛋白质提供4kcal 的热量，1g 脂肪提供9kcal 的热量），糖类提供能量的50%～60%，剩余的热量则由脂肪提供。因此，肠外营养液中约需葡萄糖（2～4）g／（kg•d），脂肪（1～1.5）g／（kg•d），氮量（0.1～0.25）g／（kg•d），氨基酸（0.6～1.5）g／（kg•d）。另外，还需根据病情和肠外营养液中葡萄糖量〔按糖∶胰岛素比值（4～6）g ∶1〕适当加用胰岛素；并注意维生素类、电解质等营养物质的补充。根据患者体重计算此患者每日总热量约需1000～1500kcal，其初始医嘱中肠外营养液可补充患者身体所需的各种营养物质。

恶性肠梗阻的患者易合并电解质紊乱，以低钾血症最常见。此患者查血钾2.58mmol／L，低于钾离子正常浓度，属中度失钾。询问患者病史尿量基本正常，禁食、静脉营养同时给予静脉补钾。对于中重度低钾血症，每天补钾总量为3～6g，每小时补钾不宜＞1.5g；输钾浓度以0.2%～0.3%为宜。若患者有低钾引起的心律失常出现阿斯综合征时，可以加快输钾速度，但不可直接静推，以防高钾引起心脏停搏而骤死。

另外，患者查血白蛋白33.3g／L，虽低于正常值，尚不符合低蛋白血症①诊断标准。考虑患者白蛋白水平偏低可能与肿瘤复发致肠梗阻、饮食不佳相关，暂不给予特殊治疗，在补充营养、缓解肠梗阻症状等治疗后再复查肝功指标，观察患者病情变化。

患者6天后一般情况转好，腹胀较前稍轻，复查肝功生化各指标均在正常范围内，考虑患者肠梗阻系由盆腔癌灶压迫所致，抗肿瘤治疗才能彻底解除肠梗阻，但患者拒绝手术治疗，征得患者同意后给予姑息性化疗。

2﹒不良反应及其处理

卵巢癌复发化疗方案TC 包括紫杉醇和卡铂，与TP（紫杉醇＋顺铂）静脉化疗方案相比，其非血液学毒性特别是神经毒性减低，且疗效无明显差异，易于患者接受；但由于卡铂的血液学毒性较突出，化疗过程中应予以特别注意。其他常见不良反应还包括消化系统毒性、过敏反应、神经肌肉毒性、脱发等。

【药学监护项目】

1﹒肝肾功能、生化检查

患者入院后查肝肾功能、生化指标，发现白蛋白及血钾水平低于正常值。鉴于白蛋白浓度尚不构成低蛋白血症，仅给予补充营养并密切监测浓度变化；血钾水平低，属于中度失钾，需给予补钾治疗，并密切监测血钾变化。营养支持及纠正水、电解质紊乱治疗6天后白蛋白及血钾水平恢复正常。

①低蛋白血症的诊断标准是血浆白蛋白＜30g／L。

2﹒血象检查

卡铂和紫杉醇均有明显的骨髓毒性，因此整个治疗过程需每3～4天检查一次血常规，监测血象变化。该患者化疗后第4天查血象发现Ⅲ度骨髓抑制，遂给予G‐CSF 治疗。

3﹒其他

消化系统毒性、心血管系统毒性等。

4﹒给药说明

（1）排尿量必须在30ml／h 以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。

（2）氯化钾经静脉给药时，严禁推注，一般加入溶媒中滴注，浓度不要超过0.3%，氯化钾浓度太高可刺激静脉，引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓；每小时补钾不宜＞1.5g，滴注过快、血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。

（3）短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。

（4）当伴有酸中毒时，可改用碳酸氢钾；对伴有肝功能损害者，可改用谷氨酸钾；心脏受累明显或伴有缺镁时，可用L‐门冬氨酸钾镁。

（5）钾离子进入细胞内的速度很慢，约15小时才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停药。

（6）缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性搐搦。

思考题

1﹒简答低钾血症的分级。

（1）轻度失钾：血清钾3.0～3.5mmol／L，可补充氯化钾7.5g。

（2）中度失钾：血清钾2.5～3.0mmol／L，应补充氯化钾22.5g。

（3）重度失钾：血清钾2.0～2.5mmol／L，可补充氯化钾37.5g。但一般每天补钾量不超过15g 为宜。

2﹒简述TP 腹腔化疗方案的治疗优势及注意事项。

（1）大多数研究者认为TP 腹腔化疗方案的治疗优势基于两种不同的给药方式：

其一，紫杉醇中等剂量持续静脉滴注：紫杉醇作为周期特异性抗肿瘤药物，持续滴注的给药方式使肿瘤组织长时间暴露于较低有效药物浓度中，从而最大限度杀伤肿瘤细胞，提高抗肿瘤疗效，减轻短期高浓度输注过程的毒副反应。但紫杉醇不良反应之一——骨髓抑制，既呈剂量依赖性又呈时间依赖性，后者表现为与3小时相比，24小时给药方案所致白细胞减少较重，而这可能限制了持续给药方式的推广。本治疗方案中，考虑到只有紫杉醇通过静脉途径应用，因此骨髓抑制现象可能不会很严重，但仍须密切监测血象变化。

其二，顺铂及低剂量紫杉醇的腹腔灌注给药：多项临床试验证明了腹腔灌注对腹腔微小残留灶的治疗作用，疗效肯定。但临床药师在工作实践中发现少数紫杉醇制剂说明书中禁止腔内注射，因此应提示医师在临床用药时特别注意，规避由此引起的医疗风险。

（2）2009年日本妇科协作组（JGOG）研究结果公布后，不少专家认为，基于TP 腹腔化疗中紫杉醇第1，8天使用，因此其生存优势可能也与紫杉醇周疗有关。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：286-295
出版：人民卫生出版社