患儿，男，4岁。

主诉：间断性腹痛、左下肢疼痛6个月，伴低热1个月。

一、进一步的询问内容及目的

1．患儿的一般状况。是否有嗜睡，食欲不佳，面色苍白，乏力，烦躁不安，体重减轻或不增。如果有这些非特征性全身症状，应考虑到全身消耗性疾病，如恶性肿瘤、血液系统疾病、慢性感染、结核等。

2．有无外伤及感染史、结核接触史。发热的特点：高热或低热，是否伴有咳嗽等呼吸道感染症状，有无盗汗、午后热等（主要是鉴别慢性感染和结核）。有无关节肿胀、皮疹等（主要是鉴别风湿和结缔组织疾病）。

3．疼痛的诱因、部位、性质，有无伴随腹部或其他部位的疼痛，疼痛有无逐渐加重，有无跛行，有无活动后疼痛加剧，疼痛和发热有无关系。身体其他部位有无发现肿物。

4．是否有抗感染治疗史，治疗的效果如何（一般恶性肿瘤抗感染效果不明显或用药期间体温恢复正常，但停药后又出现发热）。

5．大小便情况（盆腔的恶性肿瘤可能会引起便秘、尿潴留等泌尿系功能异常）。

诊疗思维提示：小儿骨骼系统的慢性损伤或原发性骨病引起的间断性双下肢疼痛在临床上少见，并且常有骨骼发育畸形，不伴有发热、体重减轻等其他症状。对于儿童如果伴有低热，嗜睡，食欲不佳，面色苍白，乏力，烦躁不安，体重减轻或不增等全身非特异性症状，应首先考虑到骨与关节结核和恶性肿瘤的可能。骨与关节结核患儿除有一般的结核中毒症状外，病变部位主要为单发性，活动后疼痛加剧，常有“夜啼”，浅表关节可出现肿胀和积液。风湿和结缔组织疾病常常有反复发热，有时发热较高，常伴有关节肿胀疼痛和皮疹等表现。在小儿恶性肿瘤中，神经母细胞瘤是最常见的颅外实体瘤之一，凡是有交感神经节细胞的部位均可发生，80%的病例发生在5岁以内，65%的原发瘤发生于腹部，常见的是腹膜后和肾上腺，75%的病例在确诊时已经有转移，最多见的转移是骨髓转移，年龄较大儿童常伴有骨转移，因此临床就诊时常伴有肢体痛、腰骶部疼痛等。当发生骨转移时，往往伴有不规则发热，食欲缺乏，贫血及逐渐消瘦。因此，应向家长了解孩子疼痛的性质、部位，有无伴发其他部位的疼痛，发热有无规律，有无发现其他部位包块等。

询问结果：患儿无外伤史，无结核接触史，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，发热不规则，为低热，腹部、左下肢间歇性疼痛，1周前突然出现无诱因的左下肢无力、跛行。患儿一般情况略差，食欲不佳，烦躁不安，体重不增，大小便正常。

根据结果初步考虑：恶性肿瘤可能性大。

二、初步的体格检查

1．口唇、睑结膜有无苍白。

2．步态。

3．检查全身浅表淋巴结有无肿大，心肺听诊有无异常，腹部有无包块，检查双下肢活动有无异常、有无压痛，肌力是否正常。

诊疗思维提示：查体的顺序宜先检查口唇、睑结膜有无苍白，以了解患儿是否贫血及其程度，观察患儿步态，然后再让患儿卧床，脱掉衣裤进一步检查，这样患儿容易配合。

腹部检查很重要，但也最不容易得到患儿的配合，应在患儿无哭闹的情况下进行腹部认真、仔细的触诊。小年龄的儿童往往需要镇静后检查。

体格检查结果：口唇、睑结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，全腹膨隆，腹壁浅表静脉曲张，左上腹触及大小约5cm × 8cm包块，固定，质硬，无明显压痛，双下肢等长，跛行，左下肢压痛。

根据腹腔内肿块伴有发热、骨痛首先考虑神经母细胞瘤的诊断。

三、进一步的相关检查

1．血常规

白细胞4.3 × 109/L，血红蛋白65g/L，红细胞2.62 × 1012/L。

2．血生化

乳酸脱氢酶552.0IU/L，AST 49.0IU/L，余正常。

3．胸部正侧位片

未见异常。

4．全身骨扫描

左侧股骨近段异常放射性密集，考虑有骨转移。

5．PET

左肾上腺区异常高代谢灶，考虑为神经母细胞瘤。

6．骨髓细胞血检查

涂片中可见大量瘤细胞，细胞形态学考虑神经母细胞。

7．24小时尿3-甲氧-4-羟-苦杏仁酸（VMA）

43.00mg/24小时尿。

8．神经元特异性烯醇化酶（NSE）

＞55ng/ml。

9．腹部B超

左肾上腺神经母细胞瘤，大小5.5cm × 5.4cm × 9.9cm。

10．腹部增强CT

左肾上腺神经母细胞瘤，肿瘤内部沙砾样钙化，左肾动静脉穿行其中。

诊疗思维提示：凡拟诊为神经母细胞瘤的患儿，均应做如下检查：全血细胞分析、胸部放射线检查、骨扫描、骨髓涂片检查、肝肾功能检查、尿3-甲氧-4-羟-苦杏仁酸水平测定、血清神经原特异性烯醇化酶（NSE）水平的测定。腹部B超及CT也是必不可少的。为了明确肿瘤性质，可在直视下或B超引导下行肿物穿刺，抽吸肿物组织做病理学检查。个别病例需行动脉造影检查。神经母细胞瘤患儿一般均有不同程度的贫血，血红蛋白往往下降至70～80g/L，甚至更低，重度贫血的患儿往往提示有骨髓转移。骨髓涂片可见肿瘤细胞集合成团，有时可见肿瘤细胞呈现“菊花团”样排列。放射线检查中40%～60%的病例X线平片肿瘤部位内常显示斑点状钙化或细沙粒状钙化；肾上腺的神经母细胞瘤静脉肾盂造影可清晰显示患侧肾脏及输尿管被推向外向下移位，如肾盂、肾盏变形或不显影，则提示肿瘤已侵入肾脏。静脉肾盂造影的另一重要目的是了解患侧肾脏的功能。骨转移常见于颅骨、长骨及盆骨，X线片表现为不同程度的骨质破坏，多为溶骨性变化，有时伴有病理性骨折，骨扫描可以反映全身骨骼情况，并且可以发现早期的骨转移，是检查骨转移的理想手段。胸片应摄正侧位，如胸片有阳性发现，必要时应做CT/MRI检查。胸部检查的重要意义还在于发现可能同时存在的纵隔肿瘤。腹部的B超检查可明确显示肿物的部位、大小、范围，与腹膜后大血管的关系，以及与肾脏、输尿管的关系，区域淋巴结转移情况，可检查到触诊不到的腹膜后神经母细胞瘤，并且经济无创伤，对于长期腹痛的患儿可行腹部B超检查作为筛查手段，以排除触诊不到的神经母细胞瘤。腹部CT检查尤其能确定肿物与邻近血管、脏器的关系，使用对比剂的增强扫描可以更清晰地显示肿瘤的结构和周围毗邻关系，也可以了解肝肾等脏器的功能状态。所以腹部CT增强扫描检查可在某种程度上代替静脉肾盂造影、动脉造影及下腔静脉造影检查。此外，CT尚能显示肿物在椎间孔内外的情况。MRI在诊断硬膜外脊髓受肿瘤压迫的情况较CT更有价值。有研究认为90%以上的患儿尿中儿茶酚胺代谢物3-甲氧-4-羟-苦杏仁酸水平（VMA）增高，神经元特异性烯醇化酶（NSE）也是神经母细胞瘤的一个重要检测指标。VMA 和NSE既为术前诊断提供依据，也作为术后肿物有无复发和转移的标记物。

检查结果分析：血常规提示患儿重度贫血，可能有骨髓转移；血清学检查示乳酸脱氢酶、VMA和NSE增高，符合神经母细胞瘤的血清学特点；骨髓涂片示骨髓中有神经母细胞，提示骨髓转移；骨扫描发现股骨转移，胸片未见异常。腹部B超和增强CT提示左肾上腺神经母细胞瘤。PET提示左肾上腺异常高密度代谢灶，符合恶性肿瘤的特点。

四、诊断

左肾上腺神经母细胞瘤Ⅳ期。

诊断依据：

1．患儿为4岁男孩，病史中无明显诱因出现间歇性腹痛、左下肢痛，伴有低热。

2．查体可见口唇、睑结膜苍白，浅表淋巴结未及肿大，心肺听诊无异常，全腹膨隆，腹壁浅表静脉曲张，左上腹触及大小约5cm × 8cm包块，固定，质硬，无明显压痛，双下肢等长，跛行，左下肢压痛。

3．血清学检查及影像学检查均符合神经母细胞瘤的特点；骨髓涂片可见大量神经母细胞。骨扫描发现股骨转移。

五、鉴别诊断

由于神经母细胞瘤临床表现多种多样，应与许多疾病相鉴别，主要与以下几种疾病相鉴别：

1．风湿热和幼年型类风湿关节炎

2至4岁小儿以发热、下肢疼痛及关节疼痛为主诉，详细了解病史，结合X线照片，多可鉴别。个别病例需骨穿行细胞学检查以鉴别诊断。

2．急性血源性骨髓炎

也以发热、骨痛为主诉，检查患肢弥漫性肿胀，压痛及叩击痛明显。结合病史、末梢血象、X线检查及穿刺，多不难诊断。

3．急性粒细胞性白血病

对于发热、骨痛、眼球凸出或头颅部、眼眶部出现肿物的病例，应做骨髓涂片，可排除此病。当然，在骨髓涂片以前，全血细胞检查也可提示与神经母细胞瘤的不同。

4．原发性骨肿瘤

原发性骨肿瘤一般见于年长儿童，可有骨痛，检查可见表皮血管怒张，局部高度肿胀及压痛，骨X线片及肿瘤穿刺涂片检查可以鉴别。

5．肝母细胞瘤

以右上腹肿物为主要临床症状，查体触及不到肝脏，肿物一般较圆，较光滑，中等硬，可随呼吸略上下活动。腹部B超、CT及血清甲胎蛋白有助于鉴别诊断。值得注意的是，新生儿神经母细胞瘤常转移至肝脏，临床检查时可误诊为肝母细胞瘤。

6．肝脓肿

1岁以下婴儿神经母细胞瘤常可转移至肝脏，表现为肝肿大、肝区触痛，如果合并出现发热，可能误诊为肝脓肿，随着B超的应用，已很少见有误诊为肝脓肿的病例。

7．慢性腹泻

长期顽固性腹泻，可见低钾血症，极度营养不良，例数虽少，应结合病史，提高对本瘤的警惕性，做一些相应检查，作为诊断的线索。

六、治疗方案

神经母细胞瘤采用多学科综合治疗模式，目前普遍公认，完全切除肿瘤仍是综合性治疗中最重要的环节。但需要根据患者总体状况、肿瘤是否可以切除、肿瘤转移情况等制定治疗计划，合理安排各种治疗的顺序。主要的治疗措施包括手术、化疗、放疗、其他治疗。

1．手术治疗

术前准备十分重要，由于患儿多伴有中度以上程度贫血，术前需给予纠正。贫血严重者，可考虑输血。血红蛋白应升高至100g/L方可手术。对于肿瘤巨大、包裹重要血管、估计无法切除者，可先行术前化疗，本患儿属于Ⅳ期，且肿瘤较大，先予化疗。化疗可使肿瘤体积缩小，减少肿瘤血运，减少肿瘤负荷及降低手术风险。手术切除是十分重要的步骤，要求遵循无瘤原则，尽量完全切除肿瘤，避免肿瘤破裂。手术探查应细致，开腹后应首先了解肿瘤的部位、大小、来源，以及肿物与周围组织、脏器及血管的关系，估计有无切除的可能，绝大多数肿瘤与周围组织、脏器及重要大血管浸润、粘连严重，应逐步地小心分离。Ⅰ、Ⅱ期病例往往能将肿瘤完整切除。Ⅲ、Ⅳ期的肿瘤往往侵犯重要结构，切除困难但也应争取尽量切除肿瘤。Ⅳ期由于肿瘤广泛远处播散，化疗的作用尤为重要。

2．化学治疗

是神经母细胞瘤治疗的重要部分，对神经母细胞瘤有效的化疗药物主要有环磷酰胺、顺铂、阿霉素、长春新碱、足叶乙苷等，联合用药治疗效果较好。化疗包括手术前化疗和手术后化疗。手术前化疗的主要目的是控制肿瘤的扩散，清除已经发生的转移或循环中潜在的转移，并使主要瘤体缩小，降低肿瘤切除的风险，增加手术切除率。手术后的化疗主要是为了杀灭残留的肿瘤或潜在的肿瘤残留，防止复发和转移，从而达到长期缓解和治愈。因此，对于Ⅰ、Ⅱ期可切除的肿瘤一般直接手术，术后根据病理和生物学检查评定生物学危险性，决定是否术后化疗。其他肿瘤巨大、包裹主要血管、有转移者，均需要术前化疗，等转移控制、肿瘤缩小后再手术切除肿瘤，手术后继续化疗。

3．放射治疗

也是神经母细胞瘤治疗的重要手段之一。放射治疗主要是局部治疗，用于肿瘤未能完全切除、局部有残留者。放射治疗的剂量依不同年龄、肿瘤局部情况而异。放射治疗方案的制订还要考虑对患儿局部和全身的影响。对于骨转移的病例局部放射治疗除消灭转移瘤外，还可减轻骨转移性疼痛。

4．其他治疗

包括支持治疗、姑息治疗、生物治疗等。能进食的患儿应进食容易消化吸收、富有各种营养蛋白、高热量的饮食。可口服营养素，如经胃肠道营养支持仍不能保证蛋白质、能量营养需求，可经中心静脉或周围静脉给予胃肠道外营养。生物疗法是颇有前途的肿瘤治疗策略，但到目前为止，尚无十分肯定和成熟的肿瘤杀灭方法。但一些细胞因子等生物技术制剂已经应用于临床并取得了惊人的成效，彰显了生物技术的光明前途。例如人粒细胞集落细胞刺激因子可十分有效地升高白细胞，有助于保证化疗按时进行。另外，肿瘤治疗过程中的对症治疗、提高生活质量、促进肿瘤治疗效果的一些治疗措施构成了姑息治疗的内容。

七、预后及出院后的长期随访

神经母细胞瘤总的生存率为30%～40%，有些情况下可达到90%以上，有些却不足25%，主要取决于就诊的年龄、分期以及肿瘤生物学特性。良好的医患沟通是很重要的，出院时应向家长讲明肿瘤的性质，出院后坚持按疗程化疗、定期复查十分重要。对于恶性肿瘤患儿家长而言，长时间的化疗需要较大的经济和人力付出，有些家长不能持之以恒，半途而废放弃治疗或失去信心，既要向家长讲明肿瘤的严重性，又要鼓励他们，使其能完成必要的治疗程序，争取最好的结果。

来源：《儿外科疾病临床诊疗思维》
作者：李仲智
参编：孙宁 王强 王大勇 王焕民 田军
页码：317-321
出版：人民卫生出版社