【病例介绍】

男，59岁，主因发现腹部膨隆半年，腹痛3个月，左腹股沟肿物2个月，进行性加重入院。查体见腹部膨隆，可触及巨大肿物，约40cm×30cm，位于左侧腹部，固定。左腹股沟及左阴囊肿块，约20cm×15cm，呈分叶状，质硬。

超声检查提示：腹部巨大不均质偏强回声团块，约30cm×30cm×10cm，上至剑突下，下达耻骨联合，两侧达侧腹壁，团块内血流不丰富，考虑腹膜后肿瘤。CT显示腹腔偏左侧，腹膜后左肾后下方及左下腹伴随部分疝入阴囊的肠管旁可见形态不规则，密度不均匀肿块。边界欠清晰，最大截面24.4cm×17.2cm，边缘实性部分呈轻中度不均匀强化，其余部分强化不明显。

手术前笔者再深入阅片。

图21‐1显示，肿瘤呈不均匀质地，但以低密度及接近脂肪之密度为主，根据笔者的经验，这是典型的脂肪肉瘤的表现。肿瘤占据大部分腹腔，所有肠管均被推向右侧，与超声报告的肠管被推向两侧腹不同，术中证实超声判断有误，影像学检查腹膜后肿瘤的准确性有赖于检查医生对腹膜后肿瘤的认识及经验。由此图还发现，肿瘤接近但并不包绕腹主动脉，腹主动脉在术中是不难分开的。肿瘤左侧与腹后壁肌肉及左侧腹壁无任何界限，该处已无正常脂肪组织可言，手术应一并全部清除脂肪组织。

图21‐1 肿瘤呈不同密度CT表现

图21‐2显示肿瘤向下延伸至髂窝并以近脂肪密度成分为主。有意思的是，图21‐3显示左腹股沟管巨大肿物，与腹部肿物呈现相同的混杂密度特征，并未见到超声所报告的肠管特征。此情况下应鉴别是腹膜后脂肪肉瘤经腹股沟管蔓延至阴囊还是腹膜后肿瘤导致腹内压上升引起肠管疝入腹股沟管及阴囊，前者在腹膜后肿瘤或腹膜后脂肪肉瘤中是罕见的，多数医生易诊断为腹膜后肿瘤合并左腹股沟斜疝，若仔细分析，本例腹股沟肿块有如下特点：①没有可还纳特性；②未曾合并肠梗阻症状；③检查提示肿块质硬，分叶状；④用手无法还纳全部或部分肿块。根据以上特点是不难排除腹股沟疝诊断的。

图21‐2 左下腹髂窝近正常脂肪密度肿块

图21‐3 左腹股沟部分亦表现为混杂密度

【手术中的技巧与讨论】

此例手术中所遇解剖关系及操作技巧颇具左侧腹膜后肿瘤代表性，下面配合插图详细介绍。

巨大腹膜后肿瘤手术应采取足够大切口，腹膜后潜在腔隙很小，巨大腹膜后肿瘤往往向前占据腹腔大部或全部，开腹后即暴露于切口下（图21‐4）。巨大切口加框架拉钩增加暴露是腹膜后肿瘤切除技巧之一。

即使以前未曾手术，由于在腹腔内长期生长，除在腹膜后间隙直接侵犯外，巨大腹膜后肿瘤在腹腔内很可能与腹壁或其他脏器形成粘连（图21‐5），分离肿瘤与大网膜及腹腔其他脏器的粘连（图21‐6）往往成为腹膜后肿瘤手术的第一步。

腹膜后肿瘤分离过程中经常需要用到超声刀（图21‐7），尤其在血管丰富处及暴露不满意处分离时。

图21‐4 剖腹后即见瘤体

图21‐5 瘤体与腹壁有粘连

图21‐6分离瘤体与大网膜粘连

图21‐7 用超声刀分离

在切除巨大腹膜后肿瘤时，经常会遭遇分离困难的局面，笔者总结腹膜后肿瘤手术中的原则是始终找最容易的部位分离（图21‐8），边分离肿瘤边松动，最后最难分离的部位也变得容易了，从这个意义上讲，每例腹膜后肿瘤的手术过程都是特异性的，腹膜后肿瘤没有单一的手术图谱。

图21‐8 由易到难的分离原则

此例患者在瘤体中部，脂肪肉瘤组织呈结节状从瘤体表面蹦出，这种特征往往是脂肪肉瘤组织恶性程度高的表现（图21‐9），最后病理证实此部位是黏液型脂肪肉瘤。

笔者在长期的临床实践中还发现，脂肪肉瘤有一重要特征，即是除主体肿瘤外，附近普遍存在脂肪肉瘤卫星灶（图21‐10），这种卫星灶可能散在于周围正常脂肪组织中，常与主体肿瘤无黏附而独立存在，寻找并一起切除卫星灶是预防腹膜后脂肪肉瘤复发的重要技巧，所以笔者主张，对腹膜后脂肪肉瘤，手术切除范围应包括腹膜后肿瘤、肿瘤包膜及肿瘤周围脂肪组织，笔者称之为：腹膜后脂肪肉瘤的腹膜后广泛脂肪切除术。

图21‐9 瘤体表面结节状表现

图21‐10 大瘤体旁卫星灶

腹膜后脂肪肉瘤与腹主动脉及下腔静脉之间形成紧密粘连甚至包裹是很常见的，但多数情况下，这种粘连的分离并不困难，图21‐11为抬起肿瘤后暴露后方之下腔静脉及腹主动脉。

肿瘤内侧有左结肠系膜，肠系膜下静脉有时需结扎切断（图21‐12）。肠系膜下动脉也无法与肿瘤分开，术中从根部切断，旁边可见伴行肠系膜下静脉（图21‐13）。由于结肠系膜血管弓的存在，肠系膜下动静脉切除一段后并未影响结肠供血。

该病例腹膜后脂肪肉瘤最大部分位于左上腹，在上部肿瘤后方暴露左肾静脉后，可见到左精索静脉汇入（图21‐14）。

图21‐11 瘤体后方大血管暴露

图21‐12 结扎肠系膜下静脉

图21‐13 切断肠系膜下动脉

图21‐14 左肾静脉暴露

巨大腹膜后肿瘤往往与输尿管难以分离，此例左输尿管紧贴肿瘤后侧（图21‐15），需要仔细分开，当然即使十分小心，有时仍难免损伤或切断，因此，肿瘤切除后，需要仔细检查包括输尿管在内的腹膜后结构是否有损伤，此例术中仔细检查左输尿管，见其在左髂血管水平已完全断裂，即予以对端吻合，输尿管内置支架（图21‐16）。

术中发现，左肾被肿瘤向后上推挤，下极转向前内下方向，术中剥除肾血管表面及肾下极表面脂肪囊后暴露出肾下极（图21‐17），与术前通过影像判断一致，此处的游离安全性完全依赖于术者对解剖的熟悉程度。

图21‐15 左输尿管暴露

图21‐16 切除肿瘤后行输尿管吻合

图21‐17 肾下极暴露

图21‐18为肿瘤左后方与腹后壁比邻处，术前已证实此区域为脂肪样密度肿瘤组织，大体观此类型肿瘤成分接近正常脂肪组织，要求术中勿留下，需要从腹侧壁及后壁肌肉表面予以剔除，最后病理也证实此部位主要为脂肪瘤样脂肪肉瘤。

在切除巨大腹膜后肿瘤过程中，有时后方因肿瘤阻挡是无法直视下游离的，需要采用手指伸入进行“盲游离”，但这绝不是盲目游离，手术者此时心中应始终想象着后方的解剖关系，做到胸有成竹是关键（图21‐19）。

腹膜后肿瘤累及髂血管的处理也是外科医生常常需要面对的，此肿瘤左下部在左髂窝包绕髂血管，如图21‐20对左髂动脉进行分离，分离时要胆大心细，随时准备好血管器械，动脉鞘内有明显间隙，常常需要打开游离。

图21‐18 接近正常脂肪的肿瘤组织

图21‐19 用手分离

图21‐20分离左髂动脉

由于髂静脉比动脉薄，分离肿瘤过程中易受误伤而出血，此时不要惊慌，用无创血管阻断钳夹持出血处部分髂静脉壁，待周围游离暴露满意后，从容地用小尖刀将出血处肿瘤组织分开，完全暴露静脉破损处，进行缝合修补（图21‐21）。

图21‐21 缝合分离过程中髂静脉破口

肿瘤后方从腰肌表面分离，确保不残留肿瘤组织，有时部分腹后壁肌组织亦有可能连同肿瘤一并切除（图21‐22）。

图21‐22 从腰肌表面分离下肿瘤

此例腹膜后脂肪肉瘤从左上腹延续至左髂窝，还有一重要结构需谨慎对待，图21‐23显示股神经与肿瘤紧密粘连，要熟悉该神经解剖位置，仔细分离予以保护，此神经切断可能导致大腿抬腿困难，导致患者出现不能上楼梯等活动障碍。

图21‐23分离肿瘤时注意保护股神经

术中证实左髂窝肿瘤经腹股沟管向阴囊肿物延伸，术中先在内环处切断肿瘤，切除腹部脂肪肉瘤（图21‐24）。

图21‐24 腹部与阴囊肿瘤经腹股沟管连接

于左腹股沟及左阴囊切口，见肿瘤呈典型脂肪肉瘤外观，结节分叶状，透明（图21‐25），并未见到肠管结构。

以食指从左髂窝经腹股沟管伸入探查证实阴囊肿瘤与腹部肿瘤相延续，即将内环处肿瘤顶入腹股沟部一并游离切除（图21‐26）。

整个腹股沟部肿物均为肿瘤占据，术中试图分离并保留左侧睾丸，但分开睾丸后检查见其血运不佳，故决定连同睾丸与腹股沟肿瘤一并切除（图21‐27）。

肿瘤切除后，尚需探查腹后壁以清除残余脂肪肉瘤组织，检查左结肠，系膜被大部切除，但结肠未见损伤且血运好，缝合两处切口（图21‐28）。

图21‐25 腹股沟部肿瘤表面观

图21‐26 手指证实内环处为腹部与阴囊部肿瘤连接部

图21‐27 阴囊与肿瘤一并切除

图21‐28 缝合后的切口

术后患者顺利康复出院。

病理诊断为腹膜后脂肪肉瘤。

来源：《腹膜后肿瘤》
作者：罗成华
参编：王宽 王秀根 王俊杰 师英强 吕文超
页码：151-157
出版：人民卫生出版社