膀胱肿瘤是全身比较常见的肿瘤之一，是我国泌尿男性生殖系统最常见的肿瘤，其中上皮性肿瘤占95%以上，且绝大多数为移行细胞乳头状肿瘤，鳞癌和腺癌各占2%～3%。

【病因】

确切病因尚不清楚，职业和生活中长期接触苯胺类化学物质、体内某些物质代谢异常、膀胱的非肿瘤性病变、病毒、遗传因素等均与本病发生有关，吸烟是辅助致癌因子。

【病理】

正常膀胱的尿路上皮为移行细胞上皮。

1﹒生长方式 一种是向膀胱腔内生长成为乳头状瘤或乳头状癌，另一种在上皮内浸润性生长，形成原位癌、内翻性乳头状瘤和浸润性癌。

2﹒肿瘤分级 最常使用的分级依据是根据肿瘤细胞的分化程度，即按肿瘤细胞大小、形态、核改变和分裂相等进行分级，WHO2004年提出乳头状尿路上皮肿瘤新的病理分级，如框45-6-1 所示。

框45-6-1 WHO 乳头状尿路上皮肿瘤病理分级（2004）

3﹒肿瘤分期 WHO 膀胱肿瘤组织学分类（第二版）（1999）建议采用T NM 分期（彩图45-6-1），其中，T 为膀胱壁浸润的深度；N 为盆腔或腹腔淋巴结浸润程度；M 为其他器官转移情况（框45-6-2）。

框45-6-2 WHO 膀胱肿瘤TNM 分期（1999）

病理分期同临床。一般将T is、T a、T 1期膀胱癌统称为浅表性膀胱移行细胞癌。膀胱乳头状瘤限于其细胞和正常移行细胞无区别者，较少见，未列入临床和病理分期。

肿瘤分布在膀胱侧壁及后壁多见，三角区和顶部次之。

肿瘤扩散以直接向深部浸润为主，淋巴转移常见，血行转移发生在晚期，可转移到肝、肺、骨等处。

【临床表现】

1﹒血尿 85%以上的患者有典型的间歇性、无痛性肉眼血尿，多为全程血尿，偶伴有血块，少数患者为初始血尿。有的为镜下血尿。

2﹒膀胱刺激征 如肿瘤发生坏死、感染，或肿瘤发生在膀胱三角区及颈部附近时，则排尿刺激症状可较早出现。另外也提示肿瘤为多灶性原位癌或浸润性膀胱癌可能。

3﹒异常排尿 肿瘤过大或肿瘤发生在膀胱颈部或出血形成血块，可以发生排尿困难，排尿中断甚至尿潴留。肿瘤坏死脱落，尿中可发现“腐肉”样物排出。若尿中发现黏液可能为腺癌。

【实验室检查】

1﹒尿脱落细胞检查 其阳性率与肿瘤分化程度密切相关，可出现较多的阴性及假阳性，价值有限。

2﹒流式细胞仪 可快速定量分析尿内肿瘤细胞的DNA 含量或倍体类型，估计肿瘤的分级、分期及预后，但也可出现假阳性。

【特殊检查】

1﹒膀胱镜及肿瘤组织活检 膀胱镜检查是目前诊断膀胱肿瘤最重要的手段，可以明确肿瘤的存在与否，肿瘤的形态、大小、部位、活动度、数目等，及初步判断肿瘤的良、恶性。活检在膀胱肿瘤的诊断中有特殊作用，可以明确肿瘤的性质、恶性程度、浸润深度及局部扩散范围。

2﹒影像学诊断 ①I VP 可了解上尿路是否同时合并有肿瘤，当膀胱肿瘤大于1cm时，膀胱内可见充盈缺损；②超声检查：超声可检出直径0.5cm 以上的肿瘤，对肿瘤的浸润深度也能作出可靠的判断；③CT 扫描：可估计肿瘤的部位、大小及浸润深度，判断有无盆腔或腹主动脉旁淋巴结肿大，肝、肺等脏器有无转移；④MRI：能提供盆腔和腹部准确的解剖图像，可判断膀胱壁炎症，也可判断膀胱肿瘤的大小、范围、浸润深度、淋巴结及远处脏器转移。

【诊断标准】

如框45-6-3 所示。

框45-6-3 膀胱肿瘤的诊断

【鉴别诊断】

血尿为膀胱肿瘤的主要症状，其鉴别诊断主要是血尿的鉴别。膀胱肿瘤血尿可能伴有膀胱刺激症状或影响排尿，血尿在排尿的开始或终末时有加重，可能伴有血块或“腐肉”。肾、输尿管肿瘤无膀胱刺激征，排尿无影响，血尿全程均匀，可能伴有血丝，无“腐肉”。B 超、CT、MRI、I VP 也有助于鉴别。

【治疗】

原则上表浅膀胱肿瘤行保留膀胱手术，浸润性癌行全膀胱切除加尿路改道手术。

1﹒表浅性膀胱肿瘤可采用 ①经尿道膀胱肿瘤电切术；②激光烧灼；③光动力学治疗；④膀胱部分切除。

术后膀胱内化疗药物灌注：常用丝裂霉素C 10mg 或阿霉素40mg 溶于40ml 生理盐水，每周灌注一次，两月后改为每2～4周一次，持续2年。或采取免疫治疗：常用卡介苗300mg，稀释于50ml 生理盐水中，每周1次膀胱灌注，6次为一疗程，3～4个月重复1个疗程。干扰素500万～1000万u／m 2，肌内或皮下注射，每周3次。

2﹒浸润性膀胱癌可采用 ①膀胱部分切除、膀胱全切除术同时行尿路改道术；②保留膀胱者膀胱内化疗药物灌注或免疫治疗同表浅性肿瘤；③全身化疗：静脉化疗多用于晚期肿瘤、不能切除肿瘤或有肿瘤远处转移的患者，常用顺铂、阿霉素、甲氨蝶呤等联合用药；④放射治疗：并发症多，用于晚期肿瘤患者。

【疗效标准】

肿瘤切除，全身情况改善，存活期延长。

【预后】

取决于肿瘤的分级、分期以及手术方法。

1﹒上皮性恶性膀胱肿瘤 浅表性膀胱肿瘤复发率平均为45%～70%。其中T a、T 1期细胞分化Ⅰ级者，5年生存率80%，Ⅱ～Ⅲ级者40%。

膀胱部分切除术：T 1和T 2期5年生存率为50%～70%，T 3期为10%～25%。膀胱全切除术：T 2期5年生存率为13%～52%，T 3a为11%～55%；T 3b为2%～18%。根治性全膀胱切除术：T 2期60%～87%；T 3a为25%～73%；T 3b期11%～61%。T 4期放射治疗后5年生存率可达6%～10%。

2﹒非上皮性恶性膀胱肿瘤 预后极差，多在术后2～3年内死亡。

【随访】

膀胱肿瘤复发率较高，因此定期随访十分重要。随访主要定期内容包括膀胱镜检活组织检查、I VP 及尿脱落细胞学检查等，必要时行B 超、CT、MRI、骨同位素扫描复查。其中膀胱镜检查最为重要。随访时间依次为：第一年：1次／3个月；第二年：1次／4个月；第3～5年：1次／6个月；5年以后：1次／年。若发现肿块复发，治疗后应重新按上述方案随访。

附1 病例讨论

【临床资料】

女，65岁，油漆工，退休，无烟、酒嗜好和血吸虫疫水接触史。反复尿频、尿急伴肉眼血尿2年。

患者近两年来反复发作尿频、尿急，伴间断性肉眼血尿，血尿多为终末血尿，常含有陈旧性血凝块。无发热，反复经抗感染止血对症治疗，尿频、尿急及肉眼血尿症状多能暂时缓解，但反复发作。近2个月出现下腹部胀痛，及左侧腰部胀痛，并出现排尿不畅、排尿不尽感等不适。B 超石提示左肾积水，左侧输尿管扩张，膀胱底部异常回声，尿道膀胱镜见膀胱颈内口约在截石位5 点处有1个3cm×4cm 大小菜花样新生物，中央有坏死，左侧输尿管开口显示不清，右侧输尿管开口呈裂隙状，喷尿清，另于膀胱左侧壁、膀胱顶部可见多个0.5～1.5cm 乳头状新生物，于膀胱颈内口新生物取组织活检，提示膀胱移行细胞癌（Ⅱ级），盆腔MRI 示膀胱内多个占位性病变，其中膀胱底部新生物侵及膀胱深肌层，未见明显盆腔淋巴结转移。以“膀胱肿瘤”收入院。患者近2月来消瘦，夜间睡眠较差，大便正常。

体格检查：T 36.8℃，P 80次／分，BP 140／85mmHg。一般情况无异常，该患者有意义的阳性体征主要有双合诊膀胱底部稍厚，左侧肾区有轻度叩击痛。余无特殊。

辅助检查：

1﹒血常规提示轻度贫血，肝功能及总肾功能正常。

2﹒尿常规提示镜下血尿，伴少许白细胞，尿脱落细胞学检查可见上皮癌细胞。

3﹒B 超石提示左肾积水，左侧输尿管扩张，膀胱底部异常回声。肝脏B 超肝区未见明显占位性病变。

4﹒尿道膀胱镜 尿道膀胱镜见膀胱颈内口约在截石位5 点处有1个3cm×4cm 大小菜花样新生物，中央有坏死，左侧输尿管开口显示不清，右侧输尿管开口呈裂隙状，喷尿清，另于膀胱左侧壁、膀胱顶部多个0.5～1.5cm 乳头状新生物，于膀胱颈内口新生物取组织活检，提示膀胱移行细胞癌（Ⅱ级）。

5﹒胸片 心肺正常。

6﹒KUB＋I VP 平片未见泌尿系结石影，左肾影增大；右肾分泌功能正常，左侧肾盂、输尿管明显积水扩张，膀胱底部有充盈缺损病灶。

7﹒盆腔MRI 示膀胱内多个占位性病变，其中膀胱底部新生物侵及膀胱深肌层，未见明显盆腔淋巴结转移。

【诊疗决策】

病例特点

1﹒本例患者有间断性尿频、尿急等尿路刺激症状，并伴有终末血尿，虽经抗感染、止血对症治疗，上述症状暂时好转，但反复发作。回顾性分析病史，估计在发病初期就可能有膀胱占位性病变，并在此基础上并发泌尿系感染，虽用药物控制住了感染，但膀胱内有肿瘤病灶，肿瘤有可能侵袭破坏新的血管，再次引起出血和感染表现。肿瘤进一步增大，并累及左侧输尿管开口，引起左肾积水和左输尿管积水扩张。

由此，我们对反复泌尿系感染，特别是伴有肉眼血尿的患者，应早期采取较为积极的检查方法，如本例患者较早行膀胱镜检或其他影像学检查，可能会早期发现膀胱肿瘤，并取得很好的治疗效果。

2﹒本例患者虽然已经退休，但其职业长期与油漆打交道，可能与膀胱肿瘤的发生有关。

3﹒本例患者还应接受其他检查，如肝胆B 超、骨ECT 扫描等，了解有无肿瘤转移病灶。注意与下列疾病的相关病史相鉴别：慢性泌尿系感染、泌尿系结核、泌尿系结石等。

4﹒本病的病史特点：①为65岁女性，有多年油漆等化工制品接触史；②间断性发作尿频、尿急伴终末期肉眼血尿2年，近2个月出现下腹部胀痛，及左侧腰部胀痛，并出现排尿不畅、排尿不尽感等不适。

辅助检查分析

患者尿常规检查提示镜下血尿，伴少许白细胞，而尿脱落细胞学检查找到上皮癌细胞，提示膀胱内可能有新生物，且新生物的恶性度高，并伴尿路感染。

尿道膀胱镜见膀胱颈内口约在截石位5 点处有1个3cm×4c m 大小菜花样新生物，中央有坏死，左侧输尿管开口显示不清，右侧输尿管开口呈裂隙状，喷尿清，另于膀胱左侧壁、膀胱顶部可见多个0.5～1.5cm 乳头状新生物，于膀胱颈内口新生物取组织活检，提示膀胱移行细胞癌（Ⅱ级）。盆腔MRI 示膀胱内多个占位性病变，其中膀胱底部新生物侵及膀胱深肌层，未见明显盆腔淋巴结转移。

诊断

1﹒膀胱移行细胞癌（T 2 G 2 N 0）

2﹒泌尿系感染

鉴别诊断

1﹒膀胱结石 本例患者KUB 未发现膀胱区结石影，尿道膀胱镜未发现膀胱、尿道结石，可完全排除此病。

2﹒膀胱结核 胸部平片未发现患者肺结核病灶，I VP 示右肾分泌功能及形态正常，左肾盂、输尿管积水，但未发现肾、输尿管结核影像学改变。尿道膀胱镜亦未发现膀胱结核相关表现。

3﹒膀胱息肉 本病少见。多见于慢性炎症、寄生虫及异物刺激。继发感染时有明显膀胱刺激症状。本例患者虽有长期膀胱刺激症状，膀胱内有新生物，但尿脱落细胞学检查查到上皮癌细胞，取膀胱镜组织活检提示膀胱移行细胞癌。

【治疗】

1﹒术前准备 术前作肠道准备。术前7天进半流食，术前3天无渣饮食，术前1天上午，服用25%硫酸镁30ml，然后灌洗粉1 瓶加入2500ml 凉开水中，在2小时内饮完。术前晚和手术当天清晨各行一组清洁灌肠。

腹部及会阴部备皮，术前6小时禁食，4小时禁饮。术前肌注阿托品0.5mg、苯巴比妥100mg。备血800～1200ml。

2﹒手术方法 本例患者为浸润性膀胱肿瘤，肿瘤恶性度高，范围大，且为多个病灶，已经累及左侧输尿管开口，但没有盆腔淋巴结转移及远处转移的表现，故应行全膀胱加女性尿道切除，肠道代膀胱，做异位可控膀胱。

采用全膀胱切除，切除范围含全部膀胱、子宫及部分阴道和全段尿道，并做盆腔淋巴结清扫。取末端回肠或乙状结肠代膀胱，做可控尿液输出道，或采用直肠代膀胱，乙状结肠造瘘。

附2 操作：膀胱造口术

膀胱造口术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造口术和耻骨上穿刺膀胱造口术，用以暂时性或永久性尿流改道，其中以耻骨上穿刺膀胱造口术最为常用。

【手术适应证】

1﹒暂时性膀胱造口术 尽可能采用耻骨上膀胱穿刺造口，适应证包括：①梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄和尿道结石等，且导尿管不能插入者；②阴茎和尿道损伤；③泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后；④化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。

2﹒永久性膀胱造口术 适应证包括：①神经源性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者；②下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者；③尿道肿瘤行全尿路切除术后。

图45-附2-1 耻骨上膀胱穿刺造口术

【手术方法】

以耻骨上膀胱穿刺造口术为例。

1﹒穿刺器械 可以使用套管针，或一次性膀胱穿刺造口器械。

2﹒手术步骤

（1）于耻骨联合上方一横指处用穿刺针做膀胱穿刺，抽到尿液后，于此部位做0.5cm长的皮肤切口，切开腹白线。

（2）拔出穿刺针，更换套针，依同一方向穿刺膀胱（图45-附2-1），拔出套针芯，可见有尿液流出，用相应管径的导尿管从套针腔插入膀胱，退出套针，将导尿管留于原位，用丝线将其固定于皮肤。

【术后处理】

1﹒膀胱造口管接上集尿袋 急性尿潴留的患者需缓慢放出膀胱内尿液，如心血管功能不全患者迅速排空膀胱，有可能导致休克。

2﹒生理盐水或1／2 000 呋喃西林溶液间歇冲洗膀胱。需长期留置膀胱造口管者，首次更换造口管时间为术后3周，此后4～6周更换1次。以防尿垢沉积，影响尿液引流、继发感染和结石。

来源：《外科学》
作者：陈孝平 刘允怡
参编：段德生 赵继宗 那彦群 裘法祖 张万广
页码：716-721
出版：人民卫生出版社