主诉

右腰部及右下肢疼痛7个月，PET 发现前列腺占位及全身多发骨破坏4天。

现病史

患者于7个月前无明显诱因出现右腰部及右下肢放射性疼痛，为钝痛，呈间歇性，伴麻木感，尚不影响行走，当时未予留意，无寒战发热，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹胀腹痛，无腹泻便秘，无恶心呕吐，无行走困难、活动不变等不适。之后疼痛麻木症状逐渐加重，遂于1个月前至当地医院就诊，行全身骨扫描示：全身骨多发异常核素浓聚灶（考虑骨转移瘤）。行胸部CT 示：①双侧胸腔积液；②结合临床，多个胸椎改变考虑转移；③纵隔内淋巴结显示；④左侧胸壁软组织灶，考虑转移。行前列腺B 超示：前列腺增大。腹部B 超未见明显异常。查肿瘤标志物：PSA 36﹒13ng／ml ↑，CA724 30﹒45U／ml ↑，余AFP、CEA、CA153、CA199 未见明显异常。为行进一步诊治，患者于4天前至我院行全身PET‐CT 检查，结果示：①全身骨质广泛性骨质破坏（以成骨反应为主），高FDG代谢，符合恶性肿瘤表现，双侧胸水。②前列腺体积增大，右侧外周带高FDG 代谢，建议病理学检查。行盆腔MRI 检查示：前列腺大小约4.2c m×4.8c m×5c m，其内信号不均，符合前列腺癌并多发骨盆转移MRI 表现。为行进一步治疗收入院，患者自发病以来，睡眠饮食可，体重未见明显减轻。

既往史

患者年轻时曾查体查出心肌缺血，未予治疗，亦无症状。否认糖尿病、冠心病及高血压病史，否认肝炎、结核病史及密切接触病史。

家族史

否认家族遗传病史和传染病史。

个人史

生于原籍，无异地居住史。吸烟20支／天×40年，饮白酒7 两／天×30年，无其他不良嗜好。

既往用药史

无特殊用药史。

过敏史

否认食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：男性，62岁，发育正常，营养一般。神志清，精神可，自主体位，查体合作。

生命体征：T 36℃；P 88次／分；R 22次／分；BP 129／79 mmHg；

身高175c m；体重50kg；体表面积1.65m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛，双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率88次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，右侧髂骨压痛明显，右下肢肌力Ⅳ＋级，左下肢Ⅴ级，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒全身骨扫描

显示全身骨多发异常核素浓聚灶（考虑骨转移瘤）。

2﹒胸部CT 示

①双侧胸腔积液；②结合临床，多个胸椎改变考虑转移；③纵隔内淋巴结显示；④左侧胸壁软组织灶，考虑转移。

3﹒前列腺B 超

显示前列腺增大，建议进一步检查除外占位。

4﹒肿瘤标志物

PSA 36﹒13ng／ml ↑，CA724 30﹒45U／ml ↑，余AFP、CEA、CA153、CA199 未见明显异常。

5﹒全身PET‐CT 检查示

①全身骨质广泛性骨质破坏（以成骨反应为主），高FDG 代谢，符合恶性肿瘤表现，双侧胸水。②前列腺体积增大，右侧外周带高FDG 代谢，建议病理学检查。

6﹒盆腔MRI 检查

显示前列腺大小约4.2c m×4.8c m×5c m，其内信号不均，符合前列腺癌并多发骨盆转移MRI 表现。

【入院诊断】

前列腺癌（Ⅳ期）

全身多发骨转移

左侧胸壁转移

【诊疗经过】

患者一般情况可，仍诉右腰部及右下肢疼痛，不影响睡眠，NRS 疼痛评分为2分，无其他明显不适。入院后查三大常规、肝功生化、病毒系列及心电图均未见明显异常。复查肿瘤标志物：CEA 1﹒46ng／ml，TPSA ＞100ng／ml ↑，FPSA ＞50ng／ml ↑。行直肠指诊示前列腺表面不光滑，结节感，质地硬，前列腺Ⅱ度增大，中央沟变浅，指套无带血。遂于泌尿外科行前列腺穿刺活检，活检结果显示：前列腺癌，Gleason 评分4 ＋3 ＝7。免疫组化：PSA（＋），P504s（＋），AR（＋），CK34βE12（－），P63（－），Ki‐67 ＜1%。排除治疗禁忌后，给予戈舍瑞林（诺雷德）3.6mg ih q4w ＋比卡鲁胺片（康士得）50mg po qd 方案内分泌治疗，同时给予伊班膦酸钠6mg q4w 抑制骨破坏。

患者初始医嘱如下：

苦参碱150mg ＋转化糖250 ml ivdrip qd

比卡鲁胺片（康士得）50mg po qd

甲羟孕酮片500mg po qd

戈舍瑞林缓释植入剂（诺雷德）3.6mg ih st

吲哚美辛栓50mg 肛塞st（伊班膦酸钠给药前30分钟）

NS 500ml ＋伊班膦酸钠4mg ivdrip st

患者治疗过程顺利，好转出院，院外继续使用内分泌治疗药物。

【出院诊断】

前列腺癌（Ⅳ期）

全身多发骨转移

左侧胸壁转移

【出院带药】

比卡鲁胺片（康士得）50mg po qd

曲马朵（曲马多）缓释片0.1g po q12h，如止痛效果不佳，加用吲哚美辛栓50mg，肛塞，配合曲马朵止痛，8～12小时1次。

病例特点与诊断要点

1﹒病史

患者老年男性，主因右腰部及右下肢疼痛7个月，PET 发现前列腺占位及全身多发骨破坏4天入院。

2﹒查体

脊柱、四肢无畸形，右侧髂骨压痛明显，右下肢肌力Ⅳ＋级，左下肢Ⅴ级，双下肢无水肿。余查体未见阳性体征。

3﹒辅助检查

（1）全身PET‐CT 检查示：①全身骨质广泛性骨质破坏（以成骨反应为主），高FDG 代谢，符合恶性肿瘤表现，双侧胸水。②前列腺体积增大，右侧外周带高FDG 代谢，建议病理学检查。

（2）胸部CT 示：①双侧胸腔积液；②结合临床，多个胸椎改变考虑转移；③纵隔内淋巴结显示；④左侧胸壁软组织灶，考虑转移。

（3）前列腺穿刺活检示：前列腺癌，Gleason 评分4 ＋3 ＝7。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒前列腺癌内分泌治疗评价

目前，内分泌治疗是晚期前列腺癌的一线治疗方法。它应用于局部进展和转移性前列腺癌，能明显延长无进展生存期及总生存期，有效缓解肿瘤所致的症状。

GnRH‐A 类药物在临床上用于治疗前列腺癌已经多年，其疗效得到广泛的认可。Novara 等进行的一项荟萃分析显示，GnRH‐A 类药物可以使87.5%～100%的患者实现药物去势，治疗效果已与睾丸切除术相当，这为许多患者免除了去势手术的痛苦。

戈舍瑞林（goserelin）为GnRH‐A 的一个代表药物，作用机制为抑制垂体L H 的合成，从而降低男性血清睾酮（testosterone，T）及血清PSA 值，通过影响下丘脑‐垂体性腺轴的活动来降低T 的浓度。L H 刺激睾丸产生T，T 与前列腺癌有相当密切的关系，戈舍瑞林能够明显降低血清PSA 值、T 值，同时使前列腺癌患者前列腺体积缩小，排尿困难症状缓解。

比卡鲁胺（bicalutamide）为非类固醇类抗雄激素药物，通过与雄激素受体竞争性结合从而抑制雄激素的作用。其半衰期长，适合每天1次给药，耐受性及依从性均较好。用法：单独应用时150mg，口服，每日1次；与其他治疗联合应用时50mg，口服，每日1次。

该患者接受GnRH‐A 联合雄激素治疗模式，可彻底阻断体内T 对前列腺癌细胞的生长促进作用，从而提高晚期前列腺癌的疗效。

2﹒骨转移治疗对策

该患者最初主因右腰部及右下肢放射性疼痛就诊，临床上疼痛的原因复杂，且需要鉴别的疾病较多，特别是老年人疼痛症状的普遍性和非特异性给诊断带来一定的难度。若首诊医师对老年男性前列腺癌警惕性不高，思维局限于常见疾病，易误诊为老年骨骼退行性病变或血液系统疾病并给予错误治疗。

近年来我国前列腺癌发病率呈上升趋势，部分患者无泌尿系症状，而以骨转移引起的疼痛就诊。对以骨痛为主要表现的老年男性，应考虑前列腺癌骨转移的可能，及时行相关检查，以免误诊。

该患者明确前列腺癌并骨转移诊断后，针对患者已全身骨质广泛性骨质破坏，给予双膦酸盐类药物（伊班膦酸钠）治疗。

3﹒甲羟孕酮的临床应用评价

晚期恶性肿瘤患者综合治疗的目的不仅是延长生命，更重要的是改善患者的生活质量。甲羟孕酮是一种半合成孕激素衍生物，具有促进蛋白同化作用。研究认为其不仅能改善食欲和增加体重，促进蛋白同化，还能减轻癌痛，降低化疗药物的毒副作用，改善骨髓抑制，全面提高化疗期间癌症患者的生活质量及对化疗的耐受性。

（1）减轻化疗所致消化道反应：有研究表明，化疗联合甲羟孕酮，可使晚期肿瘤患者的食欲、体重及一般状况评分较单纯化疗患者有明显改善，且胃肠道反应的发生率及严重程度较轻，可能的作用机制为甲羟孕酮可诱导下丘脑产生神经肽而刺激食欲，调节下丘脑腹内侧核——饱食中枢，减少神经元发放冲动并抑制促炎症细胞因子如白细胞介素‐1、白细胞介素‐6 和肿瘤坏死因子‐α的活性，使患者恶心、呕吐减轻，食欲增加。

（2）对肿瘤化疗时的骨髓保护作用：甲羟孕酮能抑制骨髓干细胞的有丝分裂活性和分化，使细胞处于静止期，从而使化疗期间的白细胞无明显降低，化疗的耐受性提高，保证化疗的顺利完成。

（3）直接抗肿瘤作用：甲羟孕酮可直接作用于激素依赖性肿瘤细胞，抑制其生长代谢。常用于不能手术、复发性或转移性激素依赖性肿瘤的姑息治疗或辅助治疗，如乳腺癌、子宫内膜癌、肾癌和前列腺癌等。

甲羟孕酮可以减轻化疗患者的胃肠道反应，改善患者食欲，提高生活质量，且毒副作用轻微，对增加患者的依从性，减轻患者的经济负担，有一定临床意义。

【药学监护项目】

1﹒肿瘤标志物

血清PSA 不仅被广泛用于前列腺癌的早期诊断、临床分期，而且也用于疗效监测和预后判断。建议每月1次动态监测血清PSA 及f PSA。

2﹒流感样症状

体温升高、畏寒、流涕、乏力等流感样症状为双膦酸盐的常见副作用，给予非甾体类解热镇痛药物对症治疗可缓解，同时嘱患者卧床休息、多饮水。

3﹒疼痛评分

患者入院时NRS 评分为2分，不影响睡眠，应积极给予抗肿瘤及抗骨破坏治疗。治疗期间，临床药师应每天对患者进行疼痛评估，并嘱患者接受药物止痛治疗时，应按时规律服药，不可只在疼痛发作时服药。

4﹒用药宣教

（1）GnRH‐A 类药物用药初期血清睾酮水平暂时上升，可能使患者病情在短期内恶化，随后睾酮水平逐渐降至去势水平，戈舍瑞林用药前应告知患者及家属，作好必要的心理准备。

（2）双膦酸盐类药物存在引起下颌骨坏死的风险，应告知患者在接受骨转移治疗期间避免拔牙等相关口腔操作。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：262-267
出版：人民卫生出版社