女性，14岁，汉族，右利手。

主诉：言语欠流利2年，右侧肢体活动不灵活3个月。

病史：患者于2年前无明显诱因下出现言语不流利，讲话速度较前变慢，有时词语含糊，但基本能正常表达意思，家人未予特别注意。1年前家人发现患者学习成绩逐渐下降，各科考试勉强能及格。3个月前某天患者突然出现右侧肢体活动不灵活，右手写字、拧毛巾、用钥匙开门以及右腿迈步均较前笨拙，自觉右侧肢体力气比左侧差，提东西觉费力，上下楼时感觉“右下肢打飘”。至外院行头颅MRI示“左侧额、顶叶近皮质处异常信号，增强后有沟回样强化”。此后患者右侧肢体无力的症状略有改善，因不能确诊收治入本院。患者自发病以来无头痛、恶心、呕吐、肢体抽搐、发热、关节酸痛等表现。入院体格检查：神志清楚，言语欠流利，有时词不达意，反应迟钝，计算力差，100-7=93-7=84-7=72，判断力、归纳能力均欠佳，粗测视野无偏盲，双侧瞳孔等大等圆，3mm，对光（+），右侧鼻唇沟略浅，伸舌居中，抬头肌力5级，右上肢肌力5-5-5-4+（级），右下肢肌力4-4-5-5（级），左侧肢体肌力均5级，右侧肢体腱反射亢进+++，大于左侧肢体++，右侧Chaddock征（+），右侧肢体肌张力略高于左侧。右手快复轮替动作差，但指鼻、踝膝胫试验佳。全身深浅感觉无明显异常。

既往史：否认有糖尿病等其他系统疾病史，否认有外伤史。

偏侧肢体活动受限系较有意义的神经系统定位体征，多提示对侧脑部（半球或脑干）病变，有时同侧颈膨大病变也可引起。

家族史和个人史：无疫水接触史，余无特殊。否认有遗传性疾病。

入院分析：从病史分析中可看出，患者的症状是逐个出现的，起初的言语不流利和学习成绩下降反映皮质功能可能有损害，而3个月前出现的右侧肢体活动不灵活则锥体系或锥体外系受累均有可能。进而查体发现，患者智能欠佳，证实有皮质功能受损，但具体部位不知。右侧鼻唇沟略浅，肢体肌力减退，腱反射亢进，病理征阳性，提示左侧脑桥面神经核团水平以上的锥体束受损。由于没有其他脑干体征，因而考虑左侧大脑半球额、顶叶皮质下白质受损。外院的MRI检查证实了左侧额、顶叶的病变，但无法解释其智能减退，因而还需进一步复查影像学。

总结其病史特点：①幼年女性；②病程2年，起病方式有隐袭性和亚急性两种，言语不流利和智能减退为隐袭性起病，逐渐加重，而右侧肢体不灵活则为亚急性，短期到高峰，有一定自限性；③头颅MRI发现左侧额、顶叶有病变，增强后有沟回样强化。此病例定性有一定困难，根据其症状逐个出现和缓慢加重中有相对突发的事件，应考虑遗传性代谢性、特殊感染性或自身免疫性疾病。虽然症状逐渐增多也符合肿瘤的特点，但儿童肿瘤大多为恶性，且其头颅MRI所示病灶无明显占位效应，故首先予以除外。

鉴于其MRI的病灶近皮质，增强后沿沟回样强化，酷似“血管炎”样病灶，因而主要考虑以下疾病：

（1）伴乳酸血症和卒中样发作线粒体脑肌

锥体外系病变的主要症状有肌张力变化和不自主运动两类。肌张力变化有增强和减低。不自主运动可呈现丰富而奇怪的形式。

病（MELAS）：支持点为①儿童起病；②起病方式有慢有快，快者类似于“卒中样发作”；③症状、体征反映皮质和白质都有损害；④MRI发现近左侧顶、额叶有非占位病灶，有沟回样强化。不支持点为①无母系遗传家族史；②无肌肉损害临床表现；③头颅MRI所示并非典型的顶、枕、颞跨不同血管分布区的皮质和近皮质病灶。为证实或除外此诊断，需查乳酸运动诱发试验和复查头颅MRI进一步明确，必要时行肌肉活组织检查破碎红纤维。

（2）中枢神经系统血管炎：包括系统性、原发性和自身免疫病继发性均需鉴别除外，临床表现多样，影像学特点为近皮质病灶伴沟回样强化，可完善ANCA和血清各项免疫指标予以除外。

（3）慢性神经系统特殊感染：如神经梅毒、寄生虫、亚急性硬化性全脑炎等，若得不到针对性治疗，症状体征均会逐渐加重，此病例目前还没有支持此类疾病的证据，待进一步完善脑脊液生化和病原学检查以除外。

院内观察：患者入院后即行血RF、C-RP、血沉、ANCA、dsDNA、ANA、ENA检查，均在正常范围内。血RPR过筛试验阴性。血常规RBC 3.94×1012，血小板97×109，余指标均正常。空腹血糖6.1mmol/L，餐后2小时血糖5.2mmol/L（正常）。肝功能示ALP 211U/L，余指标正常。脑脊液生化、常规、EBV、HSV、CMV抗体均无明显异常；脑脊液寄生虫抗体全套检查阴性；血清乳酸运动诱发试验阴性。

韦氏智能量表测定提示智商低于平均水平，B超常规检查提示慢性肝病、脾大。复查头颅MRI+增强提示左侧额顶叶片状T1WI低、FLAIR 和T2WI高的异常信号，病灶增强后与原先摄片相比强化不明显。

亚急性硬化性全脑炎是由麻疹病毒引起的一种弥散性脑炎，约半数在麻疹后5～8年发病，头颅MRI可见白质多发病灶。

患者入院数天后出现不明原因血RBC、WBC 和血小板进行性下降，WBC最低至1.35×109，血小板最低至45×109。结合B超结果，考虑脾功能亢进，与慢性肝病有关，查三对半阴性，但查角膜K-F环阳性，遂怀疑有肝豆状核变性（Wilson 病），再查血清铜蓝蛋白＜0.07g/L，血铜0.17μg/ml，Wilson病确诊。再对患者此次和外院的头颅MRI 阅片，发现双侧丘脑、苍白球、中脑背盖一直有对称的T1WI低、T2WI高异常信号，符合Wilson病的典型影像表现（图2-2-17）。

图2-2-17 左图为T2WI，示左侧顶叶、双侧基底节高信号；中图为T2WI，示中脑背盖对称高信号；右图为增强，示左顶、额病灶呈沟回样强化

讨论：此例患者的确诊出乎我们的意料，几乎可以用“误打误撞”来形容，在入院分析时根本没有考虑到Wilson病的可能，忽略了体检中容易发现的角膜K-F环，但在确诊后回顾分析时又发现其临床和MRI表现已充满诸多提示，只因思维方式的误区，对一些具有提示性的证据视而不见。

最初在对这例患者的分析时，过于注意其起病较快的右侧肢体不灵活和顶、额叶的多发病灶，由于从没有见过Wilson病可以引起脑叶的急性病灶，因而一直没有注意是否有基底节和脑干的对称病灶。所进行的定性诊断分析基本上由左侧额、顶叶的病灶牵着走，其酷似“血管炎”的近皮质病灶和沟回样强化使我们执迷于MELAS和血管炎，当相关检查均未有证据提示时，诊断陷入绝境。倒是患者入院后数天出现的进行性三系下降提供了意外的契机，结合腹部B超结果考虑由脾功能亢进所致，而脾亢可能与B超所示的慢性肝病有关。

至此，在排查肝病原因时带有随便试试的心理查了一下角膜K-F环，居然阳性，提示Wilson病可能，随后的血清铜蓝蛋白明显降低予以确诊。此时，再回顾患者的动态MRI，发现典型的对称基底节和脑干病变一直存在，而患者病史中的进行性智能减退伴口齿不清、慢性肝病和脾功能亢进也可得到满意的解释。但是否Wilson病可以有类似于血管炎的近皮质病灶和“卒中样发作”，还不太敢肯定，而遵循一元论的原则，应该与Wilson病有关。

Wilson病是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，由于铜在体内过度蓄积损害肝、脑等器官而致病。本病多于10～25岁间出现症状，男性略多于女性，同胞中常有同病患者。一般缓慢进展，临床表现多种多样，主要表现为进行性加重的肢体震颤、肌强直、构音困难、精神症状、肝硬化和角膜色素环。本病可通过检测患者血清中降低的铜蓝蛋白而确诊，基因分析可发现ATP7B外显子有突变缺陷。

影像学检查是临床上诊断Wilson病的重要辅助检查，对于经典的Wilson病头部MRI改变，De Haan等［1］将其分为三种：①T2WI高信号最常见，分布以豆状核最多见。King等［2］报道病变位于豆状核占86%，脑桥82%，中脑77%，丘脑54%，尾状核45%。目前认为MRI异常是局部神经组织变性水肿、髓鞘脱失、神经元坏死、裂隙囊形成和胶质细胞增生所致，而与铜离子的顺磁作用无关。②T1WI高信号，主要见于苍白球。③T2WI低信号，常见于基底节。T2WI低信号主要与铜沉积量逐渐增多所致的顺磁性增加有关。
查阅文献后发现Wilson病以不对称脑叶受累为主者报道较少，而以血管炎样表现的病灶更为罕见。Sener等［3］应用基于弥散加权磁共振基础上的表现弥散系数图谱对Wilson病病灶进行了分析，将其分为细胞毒性水肿样病灶和血管源性水肿样病灶，前者与铜沉积和慢性缺血引起的细胞损害有关，病灶内水分子移动受限；后者与血管毒性损害引起的脑组织坏死、海绵样变性以及髓鞘脱失有关，病灶内水分子移动相对增加。

本例除基底节、脑干典型病灶外的特殊病灶可能为血管源性水肿样病灶，尤其是在早期增强后有脑回样强化，提示血-脑脊液屏障有破坏。因而此例患者可确诊为伴特殊影像表现的Wilson 病。经青霉胺驱铜治疗随访2年，此病例所有症状均在缓慢稳定改善中［4］。

通过这个病例，有三点教训总结如下：①Wilson 病的神经系统症状多种多样，但由于其治疗的可控制性，早期诊断非常重要，因而对于具有慢性神经系统疾病的儿童，应将此病列为鉴别诊断之一。②角膜K-F环是鉴别Wilson病的一个非常简便易行的检查内容，神经科医生在对儿童神经科患者诊治时应重视这一体征的检查，文献报道在只有肝脏症状的本病患者中，K-F环的出现率为75%，而在所有有神经系症状或肝脏及神经系症状并存的患者中高达100%。③任何一种疾病都存在复杂性和多样性，不是某本教科书能够完全罗列的，很多时候某种情况不是不存在，而是我们不认识。因此，作为临床医生，应该仔细分析患者资料，并且不断学习查新。

诊断：肝豆状核变性伴特殊影像表现。

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点评：对神经科患者的临床分析要细致深入，全面结合病史、体检和各种辅助检查的资料是非常必需的，有时单独查看其中某方面资料可能令人山穷水尽，但反复整合所有资料后又会柳暗花明。本例患者虽然比较特殊，但其诊断在MRI中已有所提示，遗憾的是放射科和神经科医生都未予重视，若能仔细阅片和结合病史，及早确诊此例患者应不算困难。