病例介绍

主诉

胸闷憋气2月余，加重1周。

现病史

患者2个月前无明显诱因出现胸闷、憋气，伴间断性咳嗽，咳少许白痰，无发热盗汗，无咽下困难，当时未行进一步检查治疗，患者胸闷憋气逐渐加重，活动时及夜间憋气明显，影响睡眠。1周来患者憋气明显加重，影响日常活动，于当地卫生室行抗炎治疗无好转，遂于当地医院行胸透检查发现右侧胸腔积液，行胸部CT 检查示：右侧胸腔包裹性积液。至当地传染病医院住院治疗，予以抽胸水缓解症状，胸水检查示：血性胸水，未查到癌细胞。1天前患者恶心呕吐1次，无头痛头晕，无腹痛腹泻，为行进一步治疗来我院就诊。患者自发病以来，饮食可，大小便无明显异常，体重未见明显变化。

既往史

既往体健，无结核、肝炎等传染病史及密切接触史。高血压病史5年，无糖尿病、冠心病史，无手术输血史，预防接种史不详。

家族史

无家族肿瘤病史及重大遗传病史。

个人史

生于原籍，无外出久居史。偶少量饮酒，吸烟史约40年，20支／天，无其他特殊不良嗜好史。

既往用药史

无特殊用药史。

过敏史

否认食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：男性，67岁，发育正常，营养一般。神志清，自主体位，查体合作。

生命体征：T 37﹒2℃；P 82次／分；R 21次／分；BP 143／75mmHg；

身高170c m；体重66kg；体表面积1.76m2；KPS 85分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛。左肺呼吸音清，右肺呼吸音低，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率82次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部平坦，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在（包括腹壁反射、肌腱反射），肌张力正常。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒胸部CT

右侧胸腔包裹性积液。

2﹒胸水检查

血性胸水，未查到癌细胞。

【入院诊断】

1﹒胸腔积液原因待查

2﹒高血压病

【诊疗经过】

患者因胸闷憋气就诊，经初步检查，胸闷憋气是由右侧胸腔积液所引起，但胸腔积液原因仍需完善进一步检查，排查恶性胸水，结核、炎症引起的胸水等可能性。患者入院后给予胸腔穿刺置管，引流出红色血性液体，胸水送检示：见到少数成熟淋巴细胞及少数中性分叶核细胞，未查到癌细胞，抗酸染色未查到抗酸杆菌。查血常规：WBC 10﹒55 ×109／L，RBC 4﹒39 ×1012／L，Hb 137g／L，NEUT%76﹒4%；结核抗体阴性；血沉64 mm／h；肿瘤标志物CEA、PSA、CA199、CY FRA211、NSE 均未见异常。

患者自发病以来，精神尚可，食欲可，大小便正常，体重未见明显变化。

患者初始医嘱如下：

硝苯地平控释片20mg po qd

NS 100ml ＋头孢曲松2.0g ivdrip qd

因不排除肺部炎症可能，且患者行胸腔穿刺置管术，故给予经验性抗菌药物治疗，同时继续查找原发病。行胸部＋上腹部＋颅脑CT 扫描，示：①左肾下极外侧缘见一类圆形软组织肿块，边界尚清，大小约5.0c m×3.0c m×6.0c m，其内密度欠均匀，可见结节样及沙粒样高密度灶，邻近肾皮质受累，增强扫描病灶呈轻度不均匀强化，病灶大部分突于肾轮廓外。符合左肾癌CT 表现。右肾、肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常。②右侧胸腔积液伴右侧胸膜增厚，邻近心包及膈肌受累，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，考虑转移。③颅脑CT 扫描未见明显异常。行肾脏穿刺活检示：查到癌细胞；病理诊断：（左肾）透明细胞癌Ⅱ级。

明确诊断后调整治疗方案如下：

硝苯地平控释片20mg po qd

5%GS 500ml ＋5‐FU 0﹒75g ivdrip d1～4

昂丹司琼8mg iv bid

NS 250ml ＋硫普罗宁0.2g ivdrip qd

重组人干扰素a‐2b 注射液3 MI U ih tiw

吲哚美辛栓0.05g 肛入（干扰素给药前30分钟）

患者病情好转出院，出院后继续干扰素生物治疗，重组人干扰素a‐2b 注射液6MI Uih tiw，1周后改为重组人干扰素a‐2b 注射液9 MI Uih tiw，连续10周。

【出院诊断】

1﹒左肾透明细胞癌并胸腔积液

2﹒高血压病

病例特点与诊断要点

1﹒病史

患者老年男性，主因胸闷憋气2月余，加重1周入院。

2﹒查体

右肺呼吸音低，余未见阳性体征。

3﹒辅助检查

（1）胸部CT：右侧胸腔包裹性积液。

（2）胸水检查：血性胸水，未查到癌细胞。

（3）胸部＋上腹部＋颅脑CT 扫描

1）左肾占位，符合左肾癌CT 表现。

2）右侧胸腔积液伴右侧胸膜增厚，邻近心包及膈肌受累，纵隔及左肺门多发增大淋巴结，考虑转移。

3）颅脑CT 扫描未见明显异常。

（4）肾脏穿刺活检病理诊断：（左肾）透明细胞癌Ⅱ级。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗方案评价

该患者主因胸闷憋气就诊，为胸腔积液所致，经各项检查后确诊肾透明细胞癌，考虑胸腔积液为肾癌的胸膜转移造成的。此时暂不具备手术时机，宜采取内科治疗为主的综合治疗。首先，给予胸腔穿刺引流，缓解胸腔积液造成的胸闷憋气等症状，然后选择干扰素联合5‐FU 治疗方案。

干扰素的用法有多种方案，本例选用的是干扰素递增方案，即：①第1周：干扰素a‐2b，每次3 MI U，每周3次；②第2周：干扰素a‐2b，每次6MI U，每周3次；③第3周起：干扰素a‐2b，每次9MI U，每周3次；总疗程共12周。

干扰素与抗癌药物联合治疗肾癌取得了一定的成效。5‐FU 的抗肿瘤作用在临床中得到广泛肯定，是最常用的抗肿瘤药物之一。实验表明氟尿嘧啶制剂能增强NK 细胞介导的杀伤作用，起到免疫调节的作用，IFN 介导的细胞免疫造成肿瘤细胞细胞膜损伤时，细胞膜的通透性增加，氟尿嘧啶更多地通过细胞膜进入细胞，发挥协同作用。因此，氟尿嘧啶制剂被认为是免疫调节疗法的辅助手段。大规模的研究结果显示干扰素有效率为15%，5‐FU 低于10%，而干扰素联合5‐FU 的有效率为33.3%。

但是，该治疗方案并不是目前国际上肾癌治疗一线推荐的治疗方案。根据NCCN 指南，索拉非尼或舒尼替尼被作为1 类推荐列为复发或由于内科或外科原因无法切除的Ⅳ期透明细胞为主型肾癌患者的一线用药。由于靶向治疗费用昂贵，临床应用受限。

2﹒转移性肾癌后续治疗方案分析

肾癌预后因素与病理分期、组织学分级、患者的行为状态评分、症状、肿瘤中是否有组织坏死等有关。转移性肾癌预后的危险因素评分见表4‐3 所示。

表4‐3 影响转移性肾癌预后的危险因素

注：低危：0分；中危：1～3分；高危：≥4分。

由此可见，该患者为转移性肾癌低危患者，经内科治疗控制胸腔积液后可行肾切除手术。有报道表明，根治性肾切除术后结合免疫治疗较单纯的全身免疫治疗效果更佳。由SWOG（southwest oncology group）发起的一项前瞻性研究将241例转移性肾癌患者随机分成行根治性肾切除术加干扰素治疗组和单纯干扰素治疗组两组，结果发现前组患者中位生存期为11.1个月，而单纯干扰素治疗组的中位生存期为8.1个月，且两组之间差异有统计学意义。由EORTC（European organization for research and treat ment of cancer）所发起的另一项前瞻性研究也报道干扰素治疗前行根治性肾切除术组的患者中位生存期提高到17个月，而单纯行干扰素治疗的转移性肾癌患者中位生存期只有7个月。两项研究表明，在现代免疫疗法的背景下，根治性肾切除术应该成为转移性肾癌的标准疗法之一。

也有部分学者认为，对于转移性肾癌患者应先行免疫治疗，理由是先行手术治疗后由于机体免疫功能下降或者术后恢复欠佳、出现并发症等原因，使得部分患者无法接受免疫治疗；另外，如果免疫治疗有效，使原发肿瘤缩小，将增加手术切除率。故我们认为仅有肺部转移灶，较好预后因素且体力状态评分良好的患者，有可能从肾切除手术中获益。

3﹒干扰素的不良反应及处理

根据干扰素与靶细胞膜上结合的不同特异性受体，将其分为Ⅰ、Ⅱ两型，Ⅰ型干扰素包括IFN‐α、IFN‐β、IFN‐τ及IFN‐ω，Ⅱ型干扰素仅有IFN‐γ一种。实验室研究显示Ⅰ型干扰素中IFN‐α具有最强的抗肿瘤活性，Ⅱ型IFN 更具有免疫调节作用，但抗肿瘤活性不如Ⅰ型。作用主要表现为以下几方面：①参与免疫调节：激活NK、CTL、T 淋巴细胞，激活单核细胞及巨噬细胞，刺激B 细胞增殖和分化并调节抗体产生，诱导MHC Ⅰ／Ⅱ类抗原产生，调节Th1／Th2 间的平衡等；②抑制细胞增殖；③调节细胞分化；④调控某些致癌基因表达；⑤抗新生血管形成；⑥与细胞因子相互作用。

使用干扰素最常见的不良反应是流感样综合征，包括发热、寒战、全身不适、肌痛、头痛等症状，有时还可出现鼻塞、流涕、头晕、尿急等。其中发热最为常见，一般在第1次注射后2～6小时发生，体温可升至38～40℃，6～12小时达到高峰，但48小时内均能自然消退。低热时不必特殊处理，嘱患者多饮温开水，卧床休息即可。高热者则应给予物理降温及解热镇痛药，体温便可很快下降。常见的血液学指标异常有白细胞减少、血小板减少。其他常见的不良反应包括：转氨酶增高、血压异常、消化道反应、中枢神经系统影响、运动系统损害、精神系统反应，皮肤反应等。

以上不良反应多为轻度，无需治疗，停药后可自行恢复。一旦发生过敏反应，应立即停止用药，并给予适当治疗。如有严重的不良反应，需修改治疗方案，甚至停止用药。

【药学监护项目】

1﹒血液学毒性

患者化疗结束后复查血常规：WBC 5﹒33 ×109／L，RBC 4﹒72 ×1012／L，PLT 296 ×109／L，Hb 144 g／L。建议患者出院后每周复查血常规，如出现WBC 低于3 ×109／L，则暂停干扰素治疗，给予对症治疗待血象恢复后，再继续干扰素治疗。若患者不能耐受每次9MI U 剂量，则应减量至每次6MI U 甚至每次3 MI U。

2﹒肝脏功能损害

肾癌本身可能引起肾源性肝功能异常，即Stauffer 综合征，加上5‐FU 及干扰素的副作用，患者易出现肝脏功能损害，建议每周监测肝功能指标。

3﹒胃肠道反应

因氟尿嘧啶及干扰素均可引起胃肠道反应，患者易出现食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、味觉异常等。但一般不需治疗，嘱患者清淡饮食，少食多餐，多吃新鲜蔬菜水果，忌辛辣和刺激食物，较重者可对症处理，严重者应考虑减量或停药。

4﹒患者宣教

患者需长时间应用干扰素，较易出现一些不良反应，最常见的是发热及流感样综合征。在治疗第1周内症状较明显，随使用次数增加症状逐渐减轻。因此开始治疗前须向患者及家属交代明确，让他们了解干扰素的不良反应及其发生发展规律，作好心理准备，避免不必要的恐惧和担心，提高患者依从性。同时，嘱患者注意改善饮食习惯，避免高摄入乳制品及动物蛋白，慎用易致肾损害的药物，如解热镇痛药等。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：250-256
出版：人民卫生出版社