女，36岁，未婚。

主诉：抽搐1年，精神异常2个月。

病史：患者近1年内或无明显诱因或在情绪激动后出现四肢抽搐，双上肢屈曲，双下肢伸直，头颈前屈，伴意识丧失、口吐白沫，符合强直-阵挛发作表现，无二便失禁和舌咬伤，每次发作约3～4分钟，均于白天出现，前后共发作6次。发作前偶有双上肢抖动等先兆表现。在当地医院查脑电图示中度异常，头颅CT未见异常，按“癫痫”服用氯硝西泮，仍间有抽搐发作，伴有记忆力下降。入院前2个月，因“手机”丢失后出现性格改变和精神症状，缄默不语或自言自语，有时答非所问，胡言乱语，经常出现烦躁、反拗，好发脾气，并伴有记忆力减退。头颅MRI检查示“颅内多发病变”，未确定诊断，并就诊于精神病院，口服利培酮（维思通）。因病情进行加重，1个月连续抽搐2次，并出现左颞部头痛，就诊多家医院未确定诊断而入住我院。

既往史：10岁时曾患“急性黄疸性肝炎”，无输血史，无冶游史（确诊后追问，家人述及多年前去外地经商），无烟酒嗜好。

院内观察：神经学查体：神清，构音正常。记忆力略减退。眼底：未见异常，未见阿-罗瞳孔，脑神经未见异常。四肢肌力、感觉、反射均正常，颈项强直（-）。入院后目睹抽搐发作1次，符合强直阵挛性发作。

一般检查：血乳酸0.7mmol/L。血HIV（-）。

抽搐是神经科门诊患者就诊的常见主诉之一。成人抽搐，多为症状性，寻求可治性因素有时要全面筛查、关注细微，即“撒大网，捞小鱼”。

胸片：心肺未见异常。脑脊液检查：腰区脑脊液压力220mmH2O，白细胞20×106/L，蛋白2.61g/L，乳酸1.7mmol/L，糖及氯化物均在正常范围，未查到抗酸杆菌、新型隐球菌和肿瘤细胞。

梅毒特异性检查：血梅毒快速血浆反应素试验（RPR）（+），滴度1∶64。梅毒螺旋体特异性抗体（TPHA）（±），梅毒螺旋体特异性抗体（EIA）（+）。脑脊液快速血浆反应素试验（RPR）滴度1∶8，HIV（-）。

明尼苏达多相人格测验（MMPI）：为68/86编码型，提示偏执型精神分裂障碍，根据ICD-10临床诊断标准，符合器质性精神分裂症样障碍。

脑电图：广泛中度异常，各导联可见阵发性高幅棘慢波、尖波，以额、颞为著，发作性痫波有时两侧交替，闪光刺激左侧痫波无节律性改变。MRI检查：左颞极内侧、左侧海马、右颞叶外侧和颞枕交界区、双侧岛叶以及胼胝体压部长T1、长T2信号，相应区域Flair呈高信号（图2-2-4），左侧颞叶尤其海马和颞上回呈脑回样强化（图2-2-4）。

MRA：颅内各动脉形态、走行及分布未见异常。MRS：选取双侧岛叶“感兴趣区”，病灶处天门冬氨酸（NAA）峰明显降低（图2-2-4）。

颞叶病灶一般要考虑：单疱脑炎、HHV病毒感染、边缘系统脑炎、神经梅毒和免疫系统疾病的神经系统表现。

图2-2-4 A：FLAIR示左侧颞极、海马及颞叶后部高信号

B：T1WI左侧颞叶尤其海马和颞上回呈脑回样强化

C：MRS示双侧岛叶“感兴趣区”NAA峰明显降低（白箭头所示）

讨论：实际上，本例患者的确诊得益于住院后常规进行的梅毒血清学检查。造成本例诊断的拖延，考虑可能有如下原因：①患者为未婚女性，自己不知曾患梅毒，或知道而难以启齿，或病史长久而忽略。②医生在常规病史调查时难以直接询问冶游史或梅毒病史。③住院患者要求常规检查梅毒和HIV，而此患者一直在门诊就医，去过多家省级医院的神经专科未能确诊，说明目前出诊的神经专科医生对神经梅毒尚缺乏足够的认识。④随着MRI等神经影像学技术的发展和应用，神经梅毒的影像学改变正在被认识过程中。该患者的MRI曾拿到北京大医院会诊，未能确诊；此病例曾在“丁香园网”热烈讨论，鉴别诊断中提到的疾病很多，如Wilson病、成人型苍白球黑质变性（hallervorden-spatz disease）、慢性肝性脑病、线粒体脑病（MELAS型）、感染性脑坏死（包括病毒性、弓形体感染等）、低血糖脑病、颞叶癫痫（颞叶萎缩）、中枢神经系统AIDS、淋巴瘤（包括血管内淋巴瘤、中枢神经系统血管炎、亚急性坏死性脑脊髓病）等，然而，鲜有提及神经梅毒者。⑤尽管认识梅毒作为一种疾病可以追溯到14世纪后叶，但该病的流行病学随国家、地区和年代而不断变化。目前，美国的梅毒发病率下降至20世纪40年代后的最低水平，但仍以每7～10年为一个周期继续流行［1］。近20年，梅毒在东欧的发病率增加了50倍，在我国也再度流行，且呈逐年增高的趋势。尤其神经梅毒与HIV感染的联系使其在诊断和治疗方面受到相当的关注和重视。因此，神经梅毒应当引起我国神经专科医生的高度关注。

如何在门诊让未婚女性患者接受梅毒方面的检查是需要医生周全考虑的。

梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病，人类是惟一的宿主。神经梅毒常被归为3期梅毒，实际上，各期梅毒均可发生中枢神经系统损害（见丁香视野）。早期主要累及脑膜，绝大多数无症状，约有5%表现为脑膜炎、脑膜血管梅毒、脑神经麻痹、眼部病变；晚期主要累及脑和脊髓实质，包括麻痹性痴呆和脊髓痨，只有不到10%的未经治疗的梅毒患者最终发展为神经梅毒，多出现在初期感染10年以后。神经梅毒主要累及脑脊髓膜、实质和血管，由于累及的部位和病理时期的不同，临床表现复杂多样，误诊率50%左右，常常因得不到及时的治疗导致严重后果。Mitsonis等［2］对81例神经梅毒40年（1965～2005年）的临床表现进行回顾性对比分析，发现前20年中有典型表现的神经梅毒者占68.6%，而后20年不典型类型的神经梅毒患者占85.7%，神经精神症状是最常见的临床表现。本例符合脑实质型神经梅毒，临床也称麻痹性痴呆，目前已很少见，被认为是“可治疗性痴呆”，早期诊断和治疗非常重要。本例神经损害进行性加重，脑脊液白细胞20个，血RPR滴度1∶64，提示活动性神经梅毒，应给予正规的驱梅治疗。

根据本病的抽搐、神经精神症状、智能障碍、无菌性脑膜炎的脑脊液改变、MRI多发异常信号等，需要与其鉴别的疾病包括各类脑膜炎（病毒性、真菌性、寄生虫性、药物性、结节病、白塞病、系统性红斑狼疮、韦格纳肉芽肿病）、各类癫痫性疾病、精神性疾病、副肿瘤性边缘性脑炎、单纯疱疹

神经精神症状与MRI颞叶、海马、岛叶皮质异常信号构成脑实质型梅毒的特征性表现。

表2-2-1 与神经梅毒相鉴别的疾病

病毒性脑炎以及HIV相关性脑病（见表2-2-1）。

本例的头颅MRI值得注意：脑基底部（颞叶内侧、海马、岛叶、额叶基底部）异常信号。在Scheid 等［3］对14篇报道中的14例脑实质梅毒患者进行汇总分析，10例有颞叶、海马、额叶基底部、岛叶皮质异常信号，其他还有尾核、丘脑和皮质下白质受累以及颞叶、海马、额叶萎缩。需要鉴别的疾病包括单纯疱疹病毒性脑炎、边缘性脑炎、线粒体脑肌病、HIV相关脑病、淋巴瘤、弓形体病、隐球菌病等。MRI异常信号改变的机制还不清楚，可能反映了水肿、小神经胶质细胞肥大、神经元减少和神经胶质细胞增生。水肿和小神经胶质细胞增生肥大是可逆性的，MRI异常信号在抗生素治疗后可部分改善。本例MRS的NAA峰明显降低，提示神经元减少。据我们所知，这是第一次有关脑实质梅毒病变的MRS描述。Zifko等［4］首次报道一例麻痹性痴呆的T2WI示双侧尾核头部、壳核、苍白球及丘脑信号明显丢失，呈低信号改变，提出病理性铁沉积和大脑皮质萎缩与疾病的进展相关。本例也见双侧苍白球对称性T2WI低信号，可能是脑实质神经梅毒基底节铁沉积的第2例报道。基底节区铁离子异常增加还见于帕金森病、亨廷顿病、Hallervorden-Spatz 病、Gerstmann-Straussler综合征、多发性硬化等，也需鉴别。Kodama等［5］报道7例麻痹性痴呆患者，有3例MRI示颞叶内侧萎缩，人格和痴呆的改变在治疗后仍然持续，提示颞叶内侧萎缩可能是麻痹性痴呆预后不良的一个指标。Berbel-Garcia 等［6］报道一例脑实质梅毒CJD患者，在静脉给予青霉素驱梅治疗后，额颞叶T2高信号病灶“戏剧样”变小，伴随脑脊液分析和神经心理测试明显改善。

诊断：神经梅毒-脑实质型（麻痹型痴呆, general paresis, general paresis of the insane, GPI）。

推荐记忆库：脑实质型梅毒的MRI改变。

点评：非细菌、真菌的神经系统感染诊断是国内弱项，主要是实验室技术待改进，本例在无病史线索情况下得出诊断属难得。