病例介绍

主诉

右下肺鳞癌术后1月余，1周期化疗第20天。

现病史

患者女性，46岁，于2个月前出现刺激性干咳、夜间为重，憋喘，活动后加重，有时夜间不能入睡，无咳痰咯血，无发热胸痛。院外给予头孢类药物抗炎治疗无效。1个月前行PET‐CT 符合肺癌，即行手术治疗，术中见肿瘤位于下叶，约5c m×4c m ×3c m 大小，无外侵。术后病理：（右肺下叶）中‐低分化鳞癌（p T2N0M0，ⅠB 期）。患者术后1个月行GP 方案化疗1周期，化疗过程中出现Ⅲ度消化道反应。出院后恶心呕吐、进食差，持续4天后好转。本次入院为行第2周期化疗。

既往史

既往体健。

家族史

父母亲健在。否认家族遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

既往用药史

吉西他滨1.6g 第1，8天＋顺铂40mg，d1～3。

过敏史

否认食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：女性，46岁，发育正常，神志清，精神可，查体合作。

生命体征：T 36﹒3℃；P 76次／分；R 19次／分；BP 138／86mmHg；

身高160c m；体重58kg；体表面积1.58m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓无畸形，胸骨无压痛，右胸背部可见一长约25c m 斜行手术瘢痕。听诊右上肺呼吸音清，右下肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率76次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部略膨隆，未见瘀斑，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒尿常规

镜下RBC 3﹒8；WBC 38﹒6；潜血（＋）；WBC（3 ＋）。

2﹒血常规

WBC 4﹒43 ×109／L；HGB 130g／L；PLT 295 ×109／L；NEUT 1﹒03 ×109／L。

3﹒肝功生化

ALB 34﹒7g／L；Ca 2﹒15mmol／L。

4﹒肿瘤标志物

CA125 11﹒55U／ml；CEA 1﹒67ng／ml；CYFRA211 0﹒74ng／ml。

5﹒心电图

正常心电图。

6﹒PET‐CT 检查

（1）右下肺中叶肿块，最大截面为3.1c m×3.2c m，FDG 代谢增高，符合肺癌。

（2）左肾盂与输尿管上端结石。

7﹒胸部CT

右肺下叶切除后所见，右侧胸腔积液。

【入院诊断】

1﹒右肺鳞癌（p T2N0 M0，ⅠB 期）

2﹒左肾盂、输尿管上端结石

【诊疗经过】

患者自发病以来，精神尚可，食欲较差，大小便正常，体重未见明显变化。入院后完善相关检查，行第2周期化疗，因上周期化疗中出现Ⅲ度消化道反应，患者难以耐受，本周期将原方案中的顺铂改为卡铂，并加用糖皮质激素作为辅助止吐使用。患者入院时出现Ⅱ度骨髓抑制，给予重组人粒细胞集落刺激因子升白治疗。化疗过程中，患者出现轻微恶心，未呕吐，化疗第3天出现便秘，给予缓泻药物治疗，并停用昂丹司琼，后好转。结束化疗时，嘱患者出院后口服升白药物和抗肿瘤药物，注意复查血常规，出现骨髓抑制时按医嘱使用重组人粒细胞集落刺激因子。

患者治疗医嘱如下：

重组人粒细胞集落刺激因子100μg ih（皮下注射）qd

吉西他滨1.6g ＋NS 100ml ivdrip d1，8

卡铂0.5g ＋5%GS 500ml ivdrip d2

地塞米松5mg iv（入壶）qd（化疗第4天起减量为2.5mg）

复方芦荟胶囊1.25g qn（每晚1次）

昂丹司琼8mg iv bid（化疗第5天起改为qd）

地西泮10mg im 化疗前30分钟

出院带药如下：

参一胶囊10mg bid

复方皂矾丸7片tid（每日3次）

重组人粒细胞集落刺激因子100μg ih qd（必要时）

【出院诊断】

1﹒右肺鳞癌（p T2N0M0，ⅠB 期）

2﹒左肾盂与输尿管上端结石

病例特点与诊断要点

1﹒中年女性，右下肺腺癌术后1月余，1周期化疗第20天。

2﹒查体 浅表淋巴结未触及肿大。胸廓无畸形，右胸背部可见一长约25c m 斜行手术瘢痕，听诊右上肺呼吸音清，右下肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。余无异常。

3﹒1月余前行右肺下叶切除术。术后病理：中低分化鳞癌，清扫淋巴结共30枚，均未查见癌细胞。术后分期：p T2N0M0，ⅠB 期。

4﹒辅助检查

（1）PET‐CT 检查

1）右下肺中叶肿块，最大截面为3.1c m×3.2c m，FDG 代谢增高，符合肺癌表现。

2）左肾盂与输尿管上端结石。

（2）胸部CT：右肺下叶切除后所见，右侧胸腔积液。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒化疗方案评价

患者为中低分化肺鳞癌（p T2N0 M0，ⅠB 期），依据2010《NCCN 非小细胞肺癌临床实践指南（中国版）》：如手术切缘为阴性，可观察或行化疗。NCIC CTG GBR﹒10 实验证实：ⅠB 期、Ⅱ期（T1N1 或T2N1）的根治术后的NSCLC 患者辅助化疗组与观察组对比，辅助化疗显著延长了总生存期、降低了复发风险比；ANIT A 实验证实：辅助化疗显著改善了Ⅱ和ⅢA 期根治术患者的5年生存率，但对于Ⅰ期患者并未受益。因此对于ⅠB 期NSCLC 患者的术后辅助化疗的确定仍应根据个体情况决定，对于有高危特征的患者推荐给予化疗。该患者在手术描述中未提及切缘情况，且肿瘤体积较大（5c m×4c m×3c m），具备高危特征，因此术后推荐行化疗。

目前的证据认为，《指南》中推荐的几个含铂方案疗效相当，除培美曲塞／顺铂联合治疗非鳞癌（腺癌及大细胞癌）表现稍优外，没有哪一种含铂的联合化疗方案明显优于其他含铂方案。因此该患者辅助化疗首选GP 方案视为合理。

患者在第1周期GP 化疗后出现Ⅲ度胃肠道反应，表现为严重恶心呕吐，在此后的3周期化疗中，将顺铂改为卡铂。两者的疗效对比在指南中有以下分析：现有的随机研究资料支持含顺铂的方案优于含卡铂的方案，但顺铂必须给予全量。对于其他有并发症且无法耐受顺铂的患者可使用紫杉醇／卡铂方案代替，在GALGB9633 试验中，紫杉醇／卡铂方案在亚组中显示，肿瘤大于4c m 的患者可受益。

2﹒胃肠道反应处理评价

恶心呕吐为化疗中常见不良反应。通常应依据化疗药物的致吐强度选择合理止吐药物，如5‐HT3受体拮抗剂、多巴胺受体阻断剂，可以联合糖皮质激素等辅助治疗药物。但个体差异的原因使得一些患者的止吐效果并不满意。该患者使用吉西他滨和卡铂为中轻度致吐药物，但在首次化疗中单用5‐HT3受体拮抗剂效果不佳，本次化疗选择止吐药物联用方案：5‐HT3受体拮抗剂＋糖皮质激素＋苯二氮类药物，治疗效果较好。

患者于第2周期化疗第3天出现大便秘结，给予缓泻剂处理，并减少昂丹司琼用量。化疗过程中，便秘为常见不良反应，分析原因如下：①患者入院后卧床时间长，胃肠蠕动减弱；②化疗期间进食含纤维素食物较少；③部分化疗药物可能引起该反应；④5‐HT3受体阻断药常引起该反应。

该患者所用化疗药物吉西他滨和卡铂引起便秘的发生率较低，因此应充分考虑5‐HT3受体阻断药引发便秘的可能。5‐HT 是参与调节胃肠道运动和分泌功能的重要神经递质，5‐HT3受体分布于胃肠道肌间神经丛和黏膜下神经丛众多的神经元上。5‐HT3受体介导感觉传入纤维的快速活化，增强神经介导胃肠道的运动和分泌，引起内脏痛觉刺激，导致腹痛。5‐HT 通过与5‐HT3受体的结合刺激神经元细胞，参与回、结肠的收缩及介导内脏痛觉。患者通常在连续使用5‐HT3拮抗剂后会出现因肠道蠕动减慢导致的便秘等胃肠道反应。因此，考虑患者本次化疗消化道反应较轻，在化疗第4天将昂丹司琼减量以期减轻其便秘症状。

【药学监护项目】

1﹒血象监测

由于卡铂和吉西他滨均具有骨髓抑制作用，特别是对血小板抑制较为明显，提示患者院外注意复查血象，建议间隔3～4天复查1次。

患者入院后发现白细胞Ⅱ度抑制，此时升白治疗使第2周期化疗时间延误，不利于规范治疗。此外，粒细胞集落刺激因子（G‐CSF）应在1个周期的化疗药物用药完全结束至少24小时以后应用，如果在化疗前或化疗过程中使用G‐CSF，经其刺激后增加的中性粒细胞很快会被化疗药物破坏，非但不能减轻化疗药物对骨髓造血功能的抑制，还会加重其对骨髓储备功能的损伤，增加重度骨髓抑制的风险。因此，临床药师在用药宣教中应注意提示患者院外复查血常规的重要性，并建议必要时及时予以升白治疗，以保障化疗的连续性和规范化。

2﹒肝肾功监测

肝肾功能损害是化疗药物常见不良反应。吉西他滨和卡铂均可引起转氨酶异常，多为轻度、非进行性损害，偶见胆红素升高；吉西他滨可引起轻度蛋白尿和血尿，极少伴有临床症状和血肌酐的变化；约有15%的患者在使用卡铂过程中出现血尿素氮和血肌酐升高，对于已有肾功能损害患者，该发生率和严重程度会有所提高。该患者目前肝肾功能正常，建议化疗后定期复查。

3﹒过敏反应

吉西他滨静脉滴注时可出现支气管痉挛，用药后数小时尚可发生呼吸困难，一般为轻度。使用卡铂的患者中约2%出现皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应，偶可出现喘鸣，通常于用药几分钟内出现。用药时应注意监测。

4﹒糖皮质激素的使用

糖皮质激素用于止吐的机制目前仍不明确，但临床常用于治疗化疗药物所致呕吐。建议短期内以中小剂量给药，如用药剂量大且时间较长时，则需要提示临床医师注意给药时间和停药方式。临床药师应提示患者与糖皮质激素有关的不良反应，如胃灼热感、面部潮红、失眠等。

5﹒消化道反应

化疗所致消化道反应可表现为恶心、呕吐、腹泻、便秘等症状。临床药师应注意对患者进行用药教育：告知患者化疗期间应注意多饮水，进食清淡，最好能多食用富含纤维素的水果和蔬菜，如白菜、菠菜等，可适当食用香蕉、蜂蜜等通便食物并适当活动。

6﹒给药说明

（1）吉西他滨单次滴注时间通常为30分钟，最长不超过60分钟。延长滴注时间和增加用药频率可增加不良反应。

（2）复方皂矾丸主要成分是皂矾，为天然结晶硫酸亚铁成分，用药后可能造成胃肠道不适，因此应餐后服用，并忌饮茶水。

（3）参一胶囊应于餐前空腹使用。

（4）粒细胞集落刺激因子（G‐CSF）应在化疗药物用药完全结束至少24小时以后应用。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：54-59
出版：人民卫生出版社