病例介绍

主诉

胃癌姑息术后，1周期化疗第21天。

现病史

患者，中年男性，2个月前有间断性便血，逐渐加重，并伴头晕乏力，行胃镜符合胃窦部中分化腺癌。于1个月前在全麻下行远端胃癌姑息术。术后病理：（胃）溃疡型中～低分化腺癌（切面积：3.8c m×1c m），浸透浆膜，脉管内查见癌栓；另送上切线及下切线均未查见癌；小弯侧淋巴结（9／15枚）及大弯侧淋巴结（9／13枚）均查见转移癌；大网膜未查见癌。术后已行1周期的5‐氟尿嘧啶＋亚叶酸钙＋奥沙利铂＋白蛋白结合型紫杉醇方案，本次入院为行第2周期化疗。

既往史

既往高血压病史10年余，痛风病史5年余。

家族史

父母亲健在。否认家族遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史及其他不良嗜好。

既往用药史

硝苯地平缓释片、秋水仙碱、碳酸氢钠片。

过敏史

否认食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：中年男性，神志清，精神可。发育正常，营养中等，自主体位。

生命体征：T 36﹒5℃；P 80次／分；R 23次／分；BP 147／97mmHg；

身高171c m；体重90kg；体表面积2.01m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染及出血点。

五官：头部正常，无创伤。

颈部：颈软，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心率80次／分，律齐，有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，上腹部可见一长约20c m 纵行手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：活动自如，双下肢无水肿。

神经系统：膝反射（＋），巴氏征（－）。

【辅助检查】

1﹒血常规

WBC 3﹒68 ×109／L；HGB 96g／L；NEUT 1﹒96 ×109／L。

2﹒肝功生化

唾液酸1007mg／L；总胆汁酸30.80μmol／L；尿酸486μmol／L。

3﹒肿瘤标志物

CEA 2﹒37ng／ml；CA125 18﹒88U／ml；CA199 4﹒77 U／ml。

【入院诊断】

1﹒胃癌姑息术后（p T3N3 M0，ⅢB 期）

2﹒高血压病

3﹒痛风

【诊疗经过】

入院后完善相关检查，拟行第2周期化疗，因上周期化疗中出现Ⅰ度骨髓抑制，给予粒细胞集落刺激因子升白治疗后，续行第2周期化疗。化疗过程中，患者出现轻微恶心，未呕吐。紫杉醇化疗第3天出现膝关节疼痛，给予布洛芬止痛治疗后好转。

白蛋白结合型紫杉醇500mg ＋NS 100ml ivdrip d1

亚叶酸钙300mg ＋NS 100ml ivdrip d1～5

5‐FU 5g ＋NS 100 ml 泵入120小时

奥沙利铂150mg ＋5%GS 250ml ivdrip d2

重组人粒细胞集落刺激因子100μg ih qd

胸腺五肽2 mg ＋NS 250ml ivdrip qd

多烯磷脂酰胆碱20ml ＋5%GS 250ml ivdrip qd

昂丹司琼8mg iv bid

甲氧氯普胺10mg im bid

泮托拉唑40mg ＋NS 100ml ivdrip qd

核黄素磷酸钠15mg＋NS100ml ivdrip qd

布洛芬0.2g po prn（需要时）

碳酸氢钠片1g po tid

结束化疗时，嘱患者出院后继续服用复方斑蝥胶囊3 粒bid，注意复查血常规，出现骨髓抑制时使用粒细胞集落刺激因子。注意复查血常规。同时嘱咐患者在院外继续服用碳酸氢钠片1g po tid。

【出院诊断】

1﹒胃癌姑息术后（p T3N3M0，ⅢB 期）

2﹒高血压病

3﹒痛风

病例特点与诊断要点

1﹒ 病史

中年男性，胃癌姑息术后，1周期化疗第21天。

2﹒查体

轻度贫血貌，全身皮肤、黏膜未见黄染及出血点。全身浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，双侧扁桃体不大。胸骨无压痛，双肺呼吸音清，腹平软，上腹部可见一长约20c m 纵行手术瘢痕，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

3﹒ 辅助检查

胸、全腹强化CT 示胃癌术后表现，符合脾大CT 表现。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒化疗方案评价

患者为（胃）溃疡型中～低分化腺癌（p T3N3M0，ⅢB期），依据2010年《NCCN 胃癌临床实践指南（中国版）》：如术后病理分期为Ⅱ期及以上者可进行辅助化疗。辅助化疗始于患者术后体力状况基本恢复正常，一般在术后3～4周开始，联合化疗在6个月内完成，单药化疗不宜超过1年。辅助化疗方案推荐氟尿嘧啶类药物联合铂类的两药联合方案。转移性局部晚期肿瘤可选紫杉醇为基础的方案。

综合考虑该患者身体状况、化疗药物的毒副作用、患者的经济情况等多种因素，该患者选白蛋白结合型紫杉醇联合5‐FU ＋CF ＋L‐0 HP 方案。紫杉醇与多西他赛同属紫杉类，但两者的不良反应谱和疗效不完全一致。将PF（紫杉醇＋5‐FU）与DF（多西他赛＋5‐FU）进行临床比较，发现两者的近期疗效和远期生存期都相似，但前者的耐受性和生活质量似乎更佳，提示紫杉醇替代多西他赛也是DCF 的一种可选的改良方案。白蛋白结合型紫杉醇为无溶剂型紫杉类化疗药物。与溶剂型紫杉醇相比，白蛋白结合型紫杉醇使总有效率提高接近一倍，而且中位至肿瘤进展时间也比溶剂型紫杉醇延长，达到7.6个月，无进展生存期也提高了26%。

整体来说，使用DCF（多西他赛、顺铂、5‐FU）方案，使晚期胃癌患者生存率提高的同时，也暴露了严重的不良反应，尤其是3／4 级粒细胞减少。

2﹒白蛋白结合型紫杉醇的临床应用特点

白蛋白结合型紫杉醇为每瓶含紫杉醇100mg 及人血白蛋白约900mg 的无溶剂型紫杉类化疗药物。传统的紫杉醇类药物具有高度的疏水性，需要聚氧乙烯蓖麻油作为助溶剂，而聚氧乙烯蓖麻油可引起严重的过敏反应。为了预防这种过敏反应，患者需要在化疗前进行预防用药，使用地塞米松和抗组胺药标准预处理，而白蛋白结合型纳米微粒紫杉醇注射制剂无须使用特殊助溶剂，可降低相关过敏反应的潜在风险。因此，给药前无须抗过敏预防用药。并且与溶剂型紫杉醇的输注时间3个小时相比，该药物仅需30分钟输注，输注时间更短。

紫杉醇化疗过程中产生和释放某些致痛物质，约2／3 的患者会产生关节痛和肌肉痛，白蛋白结合型紫杉醇引起的关节痛和肌肉痛在临床中更为常见。紫杉醇引起的关节痛及肌痛主要累及手臂和腿的关节，其症状轻微，常出现于用药后2～3天内，数日内恢复，其发生率和严重程度呈明显剂量依赖性，且在接受粒细胞集落刺激因子的患者中更为常见。此时给予布洛芬和吲哚美辛栓等非甾体抗炎药，能抑制体内前列腺素的生物合成，对临床常见的关节痛有良好的镇痛效果。

3﹒痛风患者化疗注意事项

痛风患者用药之前首先要分清属于急性还是慢性。因为两者选用药物情况不同。急性期主要是消炎止痛，首选秋水仙碱。无法耐受秋水仙碱副作用的患者，通常选用其他镇痛消炎类药物，即非甾体类抗炎药，如吲哚美辛、布洛芬、双氯酚酸钠等。慢性痛风可选抑制尿酸生成的药物，如别嘌醇；促使尿酸由肾脏排泄的药，如丙磺舒等。部分化疗药物包括伊马替尼、利妥昔单抗、他莫昔芬、鞘内给药的甲氨蝶呤等引起高尿酸血症。因此，应用这些化疗药物的痛风患者不宜使用丙磺舒，因可引起急性肾病。为避免尿酸排泄时在泌尿道形成结石，应同服大量水并加服碳酸氢钠，以使尿液碱化。除此以外，痛风患者要严格限制嘌呤含量丰富的食物，同时注意减肥，控制体重，适当增加体力活动。平时应多喝水，保持尿液排出量不少于2000ml，以利尿酸排出。

秋水仙碱主要用于急性期痛风病患者，该患者已有5年的痛风史，并一直自服秋水仙碱来治疗，显然是不正确的。秋水仙碱的有效剂量与中毒剂量十分接近，掌握不好就易出现中毒，而且副作用大。不仅有腹痛和腹泻等胃肠道症状，严重者可造成脱水及电解质紊乱等表现。长期服用则出现肾功能不全，出现血小板减少，中性粒细胞下降等骨髓抑制现象。住院后停止口服秋水仙碱，给予碳酸氢钠碱化尿液。

【药学监护项目】

1﹒血液监测

（1）血象监测：紫杉醇的骨髓抑制为主要的剂量限制性毒性，表现为中性粒细胞减少，血小板减少较少见。一般在用药后8～10日发生，15～21日恢复。提示患者院外注意复查血象，建议间隔3～4天复查1次。患者第1周期化疗后发现Ⅰ度骨髓抑制，及时给予粒细胞集落刺激因子使第2周期化疗顺利进行。因此临床药师在用药宣教中应注意提示患者院外复查血常规的重要性。

（2）电解质监测：晚期肿瘤患者出现电解质紊乱较为普遍，电解质紊乱可引起恶心、呕吐、腹胀、酸碱失衡、乏力、肌无力等一系列并发症。该患者为胃癌姑息术后并伴有5年痛风史，一直服用碳酸氢钠，所以，更要密切监测电解质。

2﹒关节痛

患者用白蛋白结合型紫杉醇化疗第3天出现膝关节痛，给予布洛芬止痛治疗，后好转。紫杉醇引起关节痛及肌痛主要累及手臂和腿的关节，且在接受粒细胞集落刺激因子的患者中更为常见。所以临床药师对于化疗前曾用粒细胞集落刺激因子升白治疗的患者更要倍加关注关节痛的发生。

3﹒神经系统毒性反应

奥沙利铂的剂量限制性毒性反应是神经系统毒性反应。奥沙利铂的神经毒性主要表现为四肢外周神经感觉障碍和麻木，急性咽喉感觉障碍导致呼吸、吞咽困难，遇冷后症状加重。临床药师应提醒第1次接受奥沙利铂治疗患者用药期间应避免冷刺激，不得进食冰冷食物或用冷水漱口，手足尽量减少接触冷水，注意保暖。紫杉醇的周围神经病变发生率为52%，表现为轻度麻木及感觉异常。此外，尚可发生以闪光暗点为特征的视神经障碍。

4﹒其他

（1）消化道反应：奥沙利铂和氟尿嘧啶联用时恶心、呕吐、腹泻等消化道反应更加明显，临床药师应密切关注。

（2）脱发反应：用紫杉醇治疗后10～15天会引起不同程度的脱发，脱发会给患者外观带来变化和沉重的心理压力。在化疗前向患者解释清楚，无须特殊治疗，停药后头发会自然生长。

5﹒给药说明

（1）白蛋白结合型紫杉醇不需进行给药前的预处理。但用药期间应监测患者可能出现的骨髓抑制（重点监测外周血中性粒细胞减少）、呼吸困难、低血压、胸痛和心律不齐等不良事件。

（2）奥沙利铂应溶于5%葡萄糖溶液250～500ml 中（以便达到0.2mg／ml以上的浓度），持续静脉滴注2～6小时；不能用盐溶液配制和稀释；输完奥沙利铂后，需冲洗输液管。

（3）紫杉醇化疗后出现的关节痛，用布洛芬缓解止痛，但不建议长期用于痛风患者。因布洛芬属于非甾体抗炎药物，长期使用可能引起尿酸的升高，而加重患者的痛风症状。

（4）复方斑蝥胶囊主要成分为斑蝥、刺五加、半枝莲、黄芪、女贞子、山茱萸、人参、三棱、莪术、熊胆粉、甘草。破血消瘀，攻毒蚀疮。口服，1次3 粒，每日2次。糖尿病患者及糖代谢紊乱者慎用。

（5）粒细胞集落刺激因子（G‐CSF）应在化疗药物用药完全结束至少24小时以后应用。

思考题

简述对痛风患者饮食宣教的主要内容。

痛风是一种嘌呤代谢失调的疾病，临床特点是血尿酸升高，并结成晶体而沉积在关节内，引起剧痛。正常人从饮食中摄取的嘌呤仅占20%，很少被机体利用，几乎全部转化为尿酸。所以，从饮食中获取的嘌呤多少对血尿酸水平影响很大。因此，痛风患者要把好饮食关，做到“三低一高”即低嘌呤饮食，减轻体重，低脂膳食和大量饮水。

（1）低嘌呤饮食：长期进食过多高嘌呤食物，易致血尿酸增高。

低嘌呤食物：五谷杂粮、蛋类、奶类、水果、蔬菜。

中嘌呤食物：肉类、豆类、海鲜。

高嘌呤食物：豆苗、黄豆芽、芦笋、香菇、紫菜、动物内脏、沙丁鱼、凤尾鱼、小虾、扁豆、黄豆、浓肉汤及菌类。

（2）减轻体重：在配合低嘌呤饮食治疗的过程中，痛风患者也需要配合适量的体育运动增强体质，减轻体重，预防肥胖达到预防痛风发作。

（3）低脂饮食：脂肪有阻碍肝脏、肾脏排泄尿素的作用，脂肪应限于50g／d。

（4）多饮水：在肾脏功能允许的情况下，多喝水、多食用含水分多的水果和食品，液体量维持在2000ml／d，最好能达到3000ml／d，以保证尿量，促进尿酸的排泄。饮水最佳时间以两餐之间和清晨。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：149-155
出版：人民卫生出版社