男，43岁，右利手。

主诉：进行性四肢无力2年余。

病史：患者于2年前无明显诱因下出现右侧肢体无力，右臂上举费力，穿衣服可，晒衣服费力，上楼时觉右下肢发软，但仍能上五楼，偶觉持筷时手指僵硬感，无肢体疼痛，偶有肌肉跳动感。于外院诊断为“颈椎病”，经治疗无效。后转院就诊，肌电图提示“神经源性损害”，CK 806U/L。2004年6月份后觉病情明显进展，右上肢近端无力加重，左上肢也出现明显无力，觉前臂上举、梳头、晒衣服等费力，双下肢登楼费力，只能自行登上一层楼，以后需扶把手，上公共车时也需用手扶，右下肢重于左下肢，伴肘部和大腿“肉跳”感。于外院行肌电图检查示“肌源性损害”，肌肉活检示“微小轴空改变”，以“酒精中毒性神经肌肉病变”给予维生素B1、甲钴胺及中药治疗，自觉症状略有改善，回家继续服用抗风湿药治疗，但2004年9月病情又明显加重，发现双大腿肌肉明显萎缩，坐下后不能站立，需用手搀扶，脚背抬起困难，行走不便，双臂上抬困难，不能举至水平位置，双手持物也觉费力，于当地医院给予维生素治疗14天无效后转入本院。入院体格检查：神志清楚，脑神经阴性，舌肌未见明显异常，胸锁乳突肌力5级，右上肢肌力2+–3+–4–4+，左上肢肌力3-–4–4–4+，右下肢肌力2–4–4–4，左下肢3-–4–4–4，上肢伸肌差于屈肌，下肢屈肌差于伸肌，双侧二头肌、三头肌和桡骨膜反射（+），膝反射（+），踝反射（-），四肢肌张力稍低，斜方肌、冈上肌、冈下肌、三角肌、肱二头肌、三头肌、股四头肌明显萎缩，胫骨前肌轻度萎缩，深浅感觉无明显异常。

“肉跳”的实质是肌束震颤，表现为肌群的一种短暂、非同步抽动，由前角运动单位的不自主收缩引起。“肉跳”必需在静息情况下观察，肥胖人群和婴儿由于皮下脂肪的影响不易观察。由于在正常人群中可以出现（如运动后），它作为一种孤立现象无临床意义。

既往史：有高血压史及胃炎史。有饮酒史，但量不多。否认毒物接触史。

家族史和个人史：无特殊。

入院分析：患者四肢无力伴肌肉萎缩，以近端为主，略不对称，腱反射无明显增减，没有感觉障碍。故定位主要考虑下运动神经元通路的问题，其中以肌肉和前角广泛病变可能性最大。由于血清CK水平增高，临床上首先怀疑肌肉病变是可以的，但前角病变却不能完全除外。因为患者的肌无力和肌萎缩进展相对较快，且有肉跳，而血清CK增高又不是否定前角病变的绝对理由。因此肌肉和前角细胞病变都应考虑，需进一步行肌电图检查在两者间进行鉴别。

从疾病定性的角度而言，总结患者的临床特点为：①中年男性，慢性起病;②主要表现为四肢近端无力伴萎缩，病程中有肉跳;③查体腱反射无明显增减，没有感觉障碍;④血清CK轻度增高。

在临床上本例患者可归为累及肌肉或前角细胞的“肢带综合征”范畴，需在以下疾病中予以行鉴别。

（1）近端脊肌萎缩症（SMA）Ⅳ型：也称为5q13 SMA Ⅳ型，部分由SMN基因缺失所致，但多数基因定位不明。临床上主要表现为成年起病的近端无力伴肌肉萎缩，有肉跳，血清CK可轻度增高，肌电图和肌肉病理呈神经源性损害。综合本例患者的临床特点，考虑此症可能性最大。

（2）肢带型肌营养不良症（LGMD）：本类肌病为常染色体显、隐性遗传，种类繁多，目前报道已有20型[1]，男女均可患病，临床上以进行性四肢近端肌无力伴萎缩为主要表现，肌肉免疫病理可见各种肌细胞骨架蛋白或相关蛋白染色异常。本例病程仅2年，但肌肉萎缩已非常明显;无关节挛缩、腓肠肌肥大及心脏受累等常见LGMD合并改变，而常有“肉跳”主诉，故临床特点不符合，可借助肌肉病理完全除外。

（3）代谢性肌病：包括糖原累积病、脂质沉积性肌病以及线粒体肌病。患者一般有运动不耐受和病情波动等特点，但也有呈“肢带综合征”样慢性肌病表现者，可行肌肉活检行特殊染色以鉴别除外。

为进一步明确肌无力原因，肌电图检查是确定正确病变部位的关键，而进一步的肌肉活检则可能对明确疾病性质有一定帮助。

院内观察：肌电图+神经传导速度测定：左右三角肌、胸锁乳突肌、第一背侧骨间肌、股四头肌、胫前肌等被检肌均可见纤颤波和正尖波，肌肉轻收缩见MUP时限延长、波幅增宽，MCV和SCV正常。

股四头肌活检冰冻切片示神经源性损害。HE染色可见肌纤维大组萎缩，大组肥大，均呈簇状分布（彩图2-2-33）;ATP9. 4染色可见纤维排列失去棋盘镶嵌样分布，有群组化现象，Ⅰ型纤维以肥大为主，Ⅱ型萎缩明显（图2-2-34）。

讨论：也许本例患者并不疑难，但诊断可谓是一波三折，究其原因主要是在病变定位时受到了辅助检查的干扰和误导，定位尚不明确，定性更无

LGMD分为常染色体显性（1A-1F）和常染色体隐性（2A-2N），目前共20型。

肌纤维群组化是一种神经源性肌肉病理改变，主要见于前角细胞病变，有时周围神经病变也可出现。

图2-2-34 ATP9. 4染色可见纤维排列失去棋盘镶嵌样分布，有群组化现象，Ⅰ型纤维以肥大为主，Ⅱ型纤维萎缩明显（黑箭头）×200

从谈起。外院2次肌电图检查的结果截然相反，肌肉抑或前角病变仍不肯定，对医生的判断造成一定困难。在此情况下外院又做了一次肌肉活检，“微小轴空”的描述更令临床医生匪夷所思。由此，患者的诊断一直未能予以明确。

对于一个神经肌病患者，肌电图和病理活检是定位和定性的关键，由于经验水平的关系，在判断检查结果时可能会有一些偏差。要想最终明确诊断，重复检查在所难免。经过第3次系统的肌电图检查和第2次肌肉活检，肌肉无力的病变部位除外了肌源性损害，确定为广泛前角细胞病变。定位的问题解决了，随之而来的是定性。一个中年男性，隐袭性起病，进行性加重，近端重于远端，病程至少半年，病变部位为广泛前角细胞损害，首先考虑是一种纯累及下运动神经元的变性病。由于运动神经元病（motor neuron disease）的内涵不断在发展变化[2]，对其具体归类有一定困难，参照现有分类，临床上倾向近端脊肌萎缩症（spinal muscular atrophy，SMA）Ⅳ型的诊断。

SMA广义上系指由于脊髓前角细胞变性导致的近端肌无力、萎缩和肌束纤颤的一类疾病，包括近端SMA（亦称为5q13 SMA）、X-连锁SMA、Kennedy病、远端SMA以及伴呼吸无力的SMA（SMARD）等[3]。SMA狭义上主要是指近端SMA，

Kennedy病是一种X-连锁延髓脊髓神经元病，男性患病，多于40～60岁起病，进行性延髓麻痹是其核心症状。

由于与位于5q13上的SMN1基因缺失有关，也称为5q13 SMA，呈常染色体隐性遗传。新生儿发病率为1/100万，携带者为1/50，是婴儿期最常见的致死性遗传性疾病[4, 5]。一般根据起病年龄和病变程度将该病分为Ⅰ～Ⅳ型，Ⅰ型即为Werdnig-Hoffmann病，于出生后6月内起病，是SMA最严重和最常见的类型，约占已诊断SMA患者中的50%[6]。Ⅱ型为中间型，于生后7～18个月内起病。Ⅲ型称为Kugelberg-Welander病，于18个月后起病，病情轻重不一。Ⅳ型称为成人型，多于20～50岁间起病，病情相对较轻。SMA Ⅰ～Ⅳ型的临床比较见表2-2-14。

表2-2-14 5q13 SMA临床分型[9]

SMAⅣ型约占近端脊肌萎缩症的15.2%，大部分为常染色体隐性遗传，也有散发。部分患者中发现有SMN基因的缺失[7]，但多数基因定位不明。目前有关本型存在争议，有学者认为本型其实包括了部分成年发病的Ⅲb型SMA和不明原因的下运动神经元综合征，欧洲神经肌病工作组于1999年制定的SMA的诊断标准就未将其包括在内[8]。然而，目前多数文献还是将其列为5q13 SMA的一种临床亚型[9]。

SMA Ⅳ型发病年龄为20～50岁，男性较多，呈隐袭起病，表现缓慢发生的进行性上、下肢近端无力及肌萎缩，有肌束震颤，少数病例累及延髓。40岁以后起病者其病变可从肢体近端扩展至远端及躯干肌肉。通常预后较好，发病后可存活20～30年[10]。但也有一部分患者病情进展快，出现呼吸功能衰竭时间早，预后极差。本例在2年内就发展至明显肌肉萎缩，属于进展快者。

以往认为，血清CK增高是肌肉病变的特殊标志，但随着对神经肌病的深入认识，发现并非如此。肌病、神经-肌接头病、周围神经病以及肌萎缩侧索硬化症等均有血清CK增高的报道（见丁香视野）。许多研究指出近端型脊肌萎缩症患者血清中常见CK轻中度升高。Rudnik-Schoneborn等[11]通过协作研究了504名SMA患者的CK水平，其中Ⅰ型有138例，Ⅱ型有127例，Ⅲa型144例，Ⅲb型95例。结果发现CK水平在早发型和晚发型SMA之间有差别，Ⅰ、Ⅱ型中有约1/3的CK明显增高，Ⅲb有90%，而Ⅲa有57%。CK水平与病程无关，患者的临床严重程度也与CK水平无关。CK在SMA中增高的机制不明，推测与肌纤维持续“纤颤”或“束颤”导致肌膜通透性增加有关。因此，CK增高与否不应再作为区分神经源性损害抑或肌源性损害的绝对指标。

电生理是区分神经源性或肌源性病变的敏感有效措施，但若经验有限或操作不当就会错误判断。前角损害的肌电特征为：纤颤、正尖波等自发电位;运动单位电位（MUP）时限平均时限延长，波幅增高，可见巨大电位;感觉、运动传导速度正常。肌源性损害的肌电特征为：MUP时限缩短，波幅降低;多相电位增加;有时可见纤颤、正尖波;感觉、运动传导速度正常。肌肉病理对于定性有重要意义，但在区分神经源或肌源性损害方面敏感性和特异性反不如肌电图。本例主要在肌电图检查上见到了典型神经源性肌肉病变的证据，病理仅起到了补充证明作用，肌纤维群组化并不是前角病变的独特表现。此外，肌肉病理一定要行冰冻切片，石蜡切片无诊断价值。冰冻切片在处理时要注意避免冰晶产生，否则会影响读片。本例在外院曾有“微小轴空改变”的病理诊断，估计跟制片时产生冰晶所致病理误判有关。

巨大电位是肌肉是在随意收缩时产生的一种特大的动作电位，频率一般为1～10Hz，时程5～30ms，振幅4mv以上，最高可达25mv。

在不能进行SMN基因检测或SMN基因检测为阴性的情况下，SMA Ⅳ型没有确切的临床诊断标准，一般符合成年起病和SMA的临床诊断标准即可考虑。SMA的主要临床诊断依据为：进行性发展的四肢肌肉无力和萎缩;电生理支持广泛的前角细胞病变;无上运动神经损害的证据。本患者虽无家族史，但临床表现与上述特点相符，且无糖尿病、肿瘤以及中毒等方面的依据，故诊断为SMA，由于起病年龄较晚，倾向于诊断SMA Ⅳ型。

诊断：运动神经元病-脊肌萎缩症Ⅳ型可能。

推荐记忆库：脊肌萎缩症的分型。

点评：辅助检查可以帮助医生解决临床问题，但有时也会干扰甚至妨碍医生的判断，如何对待各种辅助检查提供的信息，医生必须具备一定去伪存真的能力，对既往检查结果有所怀疑时有必要调整思路并重复检查。

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
参编：徐蔚海 赵重波
页码：361-367
出版：人民卫生出版社