病例介绍

主诉

确诊急性非淋巴细胞白血病5月余，复发3天。

现病史

患者5月余前因“阴道流血9天”入住我院妇产科，入院后给予补液、止血等治疗，血常规示贫血、血小板减少，遂转入血液科，行骨髓细胞学检查，确诊为急性非淋巴细胞白血病（M4c），给予TA 方案联合化疗2周期，具体用法为：T HP 30mg d1～3，Ara‐C200mg d1～7，配合胃肠道、心、肝、肾等重要脏器保护措施，化疗结束后2周复查骨髓示完全缓解（CR）。出院后未行任何化疗，自行中药治疗，具体不详。1周前出现头痛、脊背疼痛，无发热及出血表现，查血常规示：白细胞升高，贫血，血小板减少。骨髓细胞学检查示：ANLL（M4c）复发，原幼细胞占78%，今为行进一步治疗再次入院。自发病以来，神志清，精神可，饮食、睡眠良好，大、小便未见异常，体重无明显减轻。

既往史

既往体健，无高血压、冠心病史，无糖尿病史，无肝炎、结核等传染病史及密切接触史。无重大外伤史，无输血史，预防接种随当地进行。

家族史

父母健在，否认家族中有肿瘤病史、传染病史及遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区长期居住史。平素生活规律，无烟酒及其他不良嗜好，无放射线及毒物接触史。

过敏史

无药物过敏史，无食物过敏史。

【体格检查】

一般状况：青年女性，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

生命体征：T 37﹒1℃；P 80次／分；R 20次／分；BP 100／80mmHg；

身高166c m；体重62kg；体表面积1.68m2。

皮肤：全身皮肤、黏膜无黄染、出血点、皮疹及蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大形圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳无脓性分泌物。鼻通气良好。口腔无特殊气味，唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，伸舌居中。

颈部：颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。

胸部：胸廓无畸形，两侧呼吸动度对称，节律规则，胸骨压痛阳性，未触及胸膜摩擦感，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，未扪及震颤，叩诊心界无扩大，心音有力，心率80次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。周围血管征无异常。

腹部：腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛及反跳痛，无移动性浊音，肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。

神经系统：四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射、膝腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒血常规

WBC 32﹒13 ×109／L；RBC 3﹒43 ×1012／L；HGB 108g／L；PLT 40 ×109／L。

2﹒骨髓细胞学检查

骨髓增生极度活跃，原幼细胞占78%，红系、淋巴系增生受抑，全片未见巨核细胞，PLT 少见，诊断ANLL（M4c）。

【入院诊断】

急性非淋巴细胞白血病（M4c）复发

【诊疗经过】

入院后完善相关辅助检查，改善一般状况。应用环孢素联合I A 方案化疗，具体用法为：环孢素口服液（CsA）300mg，d0～7；伊达比星（IDA）10 mg，d1～3；阿糖胞苷（Ara‐C）200 mg，d1～7。同时给予水化、碱化、配合心肝肾保护措施。

主要治疗药物如下：

环孢素口服液（CsA）150mg po bid 化疗前1天至化疗结束

NS 500ml ＋阿糖胞苷200mg ivdrip qd d1～7

NS 500ml ＋伊达比星10mg ivdrip qd d1～3

患者化疗后出现骨髓抑制，给予抗感染、成分输血、粒细胞集落刺激因子、白细胞介素‐11 等治疗，骨髓造血功能恢复。复查骨髓检查示：原幼单核细胞为5%，原早幼粒细胞为11%。

之后2个月，患者再次应用相同方案化疗第2 疗程，复查骨髓示：完全缓解（CR）。病情稳定出院，定期入院行巩固治疗。

【出院诊断】

急性非淋巴细胞白血病（M4c）复发（CR）

病例特点与诊断要点

1﹒青年女性，确诊急性非淋巴细胞白血病（M4c）5月余，复发3天。

2﹒辅助检查

（1）血常规：WBC 32﹒13 ×109／L；RBC 3﹒43 ×1012／L；HGB 108g／L；PLT 40 ×109／L。

（2）骨髓细胞学检查：骨髓增生极度活跃，原幼细胞占78%，红系、淋巴系增生受抑，全片未见巨核细胞，PLT 少见，诊断ANLL（M4c）。

用药分析与药学监护

【用药分析】

患者入院后，结合病史、临床表现、辅助检查及骨髓象，急性非淋巴细胞白血病（M4c）复发诊断明确。

1﹒加强诱导缓解

急性非淋巴细胞白血病（A ML）的标准诱导化疗包括一种蒽环类药物（柔红霉素或伊达比星）和抗代谢药阿糖胞苷。常用的方案是伊达比星（IDA）每日8～12mg／m2，第1～3天静脉注射，阿糖胞苷（Ara‐C）每日100 mg／m2，第1～7天持续静脉滴注。这个联合（3 ＋7）化疗方案是治疗A ML的最有效的方案之一，完全缓解率为60%～80%。阿糖胞苷持续点滴比分次注射疗效好，静脉注射后阿糖胞苷迅速从血浆中消失；阿糖胞苷通过磷酸化转化为活性形式，后者在肝和肾中迅速脱氨，失去活性；持续点滴能更好地抑制肿瘤细胞的生长。

患者初治时，通过诱导化疗达到完全缓解（CR），未行巩固治疗。复发入院后，给予有效的非交叉耐药化疗方案挽救治疗。绝大多数挽救治疗方案是以Ara‐C 为基础的联合化疗，常与Ara‐C 联合应用的药物主要有蒽环类、蒽醌类药物、吖啶类等。IDA 是柔红霉素（DNR）的衍生物，亲脂性强，其细胞毒作用强于DNR，与其他蒽环类无交叉耐药性。IDA［（8～12）mg／（m2•d）］×3d ＋Ara‐C（标准量或大剂量）已成为复发难治性急性白血病的有效治疗方案。

2﹒逆转多药耐药

研究多药耐药的目的在于寻找克服多药耐药的有效方法，提高化疗效果。环孢素（CsA）是目前最理想的用于临床逆转的药物，且被认为是切实有效的药物。可以足量应用以达到有效的血药浓度，也可以与细胞毒药物联合应用，而不产生无法耐受的毒性。临床试验发现有效浓度的CsA 可使DNR、依托泊苷等的有效血浆浓度维持时间延长2倍。联合用药时化疗药物应减量25%～50%，因此，该患者IDA 的用量为10mg／d。

【药学监护项目】

1﹒血象监测

伊达比星属蒽环类药物。该类药物的剂量限制性毒性为骨髓抑制，除非利大于弊的情况下，否则由于先前药物治疗或放疗引起骨髓抑制的患者不可使用本药。骨髓抑制也是阿糖胞苷最常见的毒性。用药期间应严密监测血常规。

2﹒心功能监测

蒽环类药物的另一个主要毒副作用为心脏毒性。伊达比星治疗过程中应注意监测心脏功能。治疗过程中或用药几周内，可能发生心毒性反应，表现为持续性的QRS 低电压，左心室射血分数减低。出现这些反应时可采用洋地黄、利尿剂及卧床休息等措施。伊达比星在蓄积剂量＞400mg／m2时容易发生急性充血性心力衰竭，与基础疾病无关，且心脏病变往往出现在停止化疗后1～6个月，尤其是用过其他蒽环类药物的患者，要十分注意心脏毒性；用药期间应严密监测心电图及注意观察患者反应，必要时监测左室射血分数。选择联合应用具有心脏保护作用的化疗辅助药物如辅酶Q10等有一定作用。

3﹒肝肾功及生化监测

在应用伊达比星治疗前和治疗中应常规监测肝、肾功能（以血清胆红素和血清肌酐作为指标）。注意血中尿酸的浓度。使用阿糖胞苷时，应适当增加患者的液体摄入量，使尿液保持碱性，必要时可合用别嘌醇，以防止血尿酸增高及尿酸性肾病。环孢素约1／3 用药者有肾毒性，密切监测肾功能。

4﹒环孢素的其他药学监护要点

注意保持良好的口腔卫生，防止牙龈发炎，出血或肿胀。因免疫系统被抑制，感染风险也增加，因此，如发现发热、喉咙痛、淋巴结肿大，疼痛或皮肤任何感染迹象，不正常出血或淤伤肿块立即通知医师或药师。

5﹒给药说明

（1）化疗期间鼓励患者多饮水，持续静脉补液。并给予碳酸氢钠等碱性药物碱化尿液。给予别嘌醇每次100mg，每日3次来预防高尿酸血症。

（2）快速静脉注射阿糖胞苷虽引起恶心、呕吐反应较严重，但对骨髓的抑制较轻，患者亦能耐受较大剂量的阿糖胞苷。部分患者给予肾上腺皮质激素，可能减轻中剂量或大剂量阿糖胞苷引起的不良反应。静脉滴注液应稀释至0.5mg／ml。

（3）环孢素口服液在服用前一定要用所附的吸管，以牛奶、巧克力牛奶或橘子汁等稀释，温度最好为25℃。打开保护盖后，用吸管从容器内吸出所需环孢素量（一定要准确），然后放入盛有牛奶、巧克力牛奶或橘子汁的玻璃杯中（不可用塑胶杯），药液稀释搅拌后，立即饮用，并再用牛奶等清洗玻璃杯后饮用，确保剂量准确。用过的吸管放回原处前，一定要用清洁干毛巾擦干，不可用水或其他溶液清洗，以免造成环孢素药液混浊。不要与葡萄汁同服，因为它可能增加药物在血液中的浓度。

思考题

简述高白细胞急性白血病的临床特点、治疗和注意事项。

（1）临床特点：具有一般急性白血病的临床特点；易发生白细胞淤滞综合征；易发生CNSL 和其他髓外白血病细胞浸润；易发生肿瘤溶解综合征；易发生弥散性血管内凝血。

（2）治疗：有条件行白细胞单采，使白细胞降至≤30 ×109／L，按白血病类型用相应标准方案。羟基脲2～3g／d，或小剂量联合化疗，使白细胞降至≤30 ×109／L 给予标准方案。急性淋巴细胞白血病可先给长春新碱和皮质激素。抑制尿酸生成，别嘌醇负荷量为200mg，3次／天，其后100mg，3次／天。促进尿酸排泄，补液、输碱性药碱化尿液，以利尿酸溶解和排泄。

（3）注意事项：急性白血病白细胞≥50 ×109／L 即可按高白细胞急性白血病对待。短期降低白细胞为重点。高白细胞急性白血病较难治，CR 后也易复发，应重视缓解后治疗，最好做干细胞移植。注意电解质变化，尤以高钾血症。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：368-373
出版：人民卫生出版社