病例介绍

主诉

发现淋巴结肿大10 余天。

现病史

患者10 余天前无明显诱因出现淋巴结肿大，以双侧颈部及腹股沟区肿大明显，无触痛，无红肿。盗汗伴乏力，体温无明显异常。患者自发病以来食欲欠佳，睡眠可，二便无异常，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛。体重稍有下降。

既往史

乙肝病史20年，无高血压、糖尿病等慢性病史，无外伤和输血史，预防接种随当地。

家族史

父母体健，否认家族传染病史及遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地久居史及疫区居住史，无烟酒及其他不良嗜好。无特殊化学物品、放射线接触史。适龄结婚，夫妻和睦。

既往用药史

无特殊用药史。

过敏史

否认食物、药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：男性，54岁，发育正常，营养良好。神志清，查体合作。

生命体征：T 36﹒2℃；P 76次／分；R 19次／分；BP 125／90mmHg；

身高180c m；体重87kg；体表面积2.08m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无皮疹、出血点及黄染。无肝掌及蜘蛛痣。

五官：头颅无畸形，眼睑无水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。外耳及鼻腔无异常分泌物。口唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体未见肿大，伸舌居中。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，可触及双侧多发肿大淋巴结，质硬、固定，不能移动。

胸部：胸廓无畸形，两侧呼吸动度对称，节律规则，胸骨压痛（－），未触及胸膜摩擦感，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心音有力，节律规整，心率76次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，全腹无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。腹股沟可触及肿大淋巴结。

四肢：脊柱、四肢无畸形，运动无障碍，关节无红肿，无杵状指（趾），双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常。腋窝未触及肿大淋巴结。

神经系统：腹壁反射、膝腱反射正常，巴宾斯基征、脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

入院血常规：WBC 6﹒25 ×109／L；NEUT 1﹒25 ×109／L；LY MPH 4﹒06 ×109／L；RBC3.57×1012／L；HGB 129g／L；PLT 75 ×109／L。

【入院诊断】

淋巴结肿大原因待诊

【诊疗经过】

入院后完善常规辅助检查：心电图未见异常，胸部CT 结果示：纵隔、腋窝多发淋巴结肿大。腹部B 超示脾脏增大，腹膜后见多发增大淋巴结。骨髓象检查结果为：淋巴细胞比例明显增高，幼淋巴细胞占11%，部分淋巴细胞体积偏大，核仁不规则。流式细胞学免疫分型CD3（＋），CD19（＋），CD20（＋）提示B 系淋巴异常增生免疫表型。行左侧颈部淋巴结活检病理结果为：淋巴结构消失完全被肿瘤细胞取代，细胞形态体积增大。诊断为弥漫大B 非霍奇金淋巴瘤。实验室检查：乳酸脱氢酶324U／L。结合以上检查结果诊断为ⅣB 期DLBCL。患者多年乙肝病史，本次入院查乙肝五项为小三阳稳定期，复查肝肾功能无异常，无明显化疗禁忌，给予R‐CHOP 一线化疗方案化疗，同时给予对症和支持治疗，并继续抗乙肝药物治疗。患者化疗过程如下：

第1天：

NS 100ml ＋托烷司琼5mg ivdrip st

氯苯那敏10mg im（美罗华前15分钟）

NS 10ml ＋地塞米松7.5mg iv（美罗华前15分钟）

NS 100ml ＋利妥昔单抗（美罗华）0.1ivdrip（输注1小时）

NS 100ml ＋利妥昔单抗（美罗华）0.1ivdrip（输注1小时）

NS 500ml ＋利妥昔单抗（美罗华）0.5ivdrip（输注2小时）

第2～6天：

NS 100ml ＋托烷司琼5mg ivdrip bid

地西泮10mg imqd

NS 100ml ＋环磷酰胺1400 mg ivdrip

5%GS 100ml ＋多柔比星100mg ivdrip

NS 20 ml ＋长春新碱2 mg iv

粒细胞集落刺激因子100μg ih qd（共用3天）

泼尼松片70mg po tid（共用5天）

碳酸氢钠片0.5po tid

NS 250ml ＋复方甘草酸苷100mg ivdrip qd

埃索美拉唑20mg po bid

患者首次化疗过程顺利，无明显化疗毒副反应，化疗第2天出现轻度恶心，未呕吐。止吐药物托烷司琼第3天改为每日1次，第4日停用。第5天查血常规：WBC 9﹒5 ×109／L。化疗期间及化疗后复查血常规无异常，该方案21天为1个化疗周期，患者共应用R‐CHOP 方案化疗6周期。第3周期应用利妥昔单抗注射液静滴后出现面部红色皮疹伴瘙痒，给予抗组胺治疗治愈。第4周期化疗中出现肺部感染，给予左氧氟沙星0.4givdrip qd 治疗3天效果差，血细菌培养为MRSA，根据药敏给予万古霉素抗炎治疗10天明显好转。第5周期化疗患者出现Ⅲ度恶心呕吐，伴心慌，心电图监测未见异常，考虑蒽环类药物毒性反应，故第6周期改用吡柔比星代替多柔比星，剂量也为100mg，化疗过程顺利。

【出院诊断】

非霍奇金淋巴瘤——弥漫大B 类型

病例特点与诊断要点

1﹒中年男性，无诱因颈部淋巴结肿大10 余天，伴盗汗。

2﹒查体 双侧颈部、腋窝、腹股沟区多发肿大淋巴结，大小约1c m×1c m，能活动、质韧、无压痛。

3﹒辅助检查

（1）胸部CT 示：纵隔、腋窝多发淋巴结。

（2）腹部B 超示：脾脏增大，腹膜后见多发增大淋巴结。

（3）骨髓象检查结果示：淋巴细胞比例明显增高，幼淋巴细胞占11%，部分淋巴细胞体积偏大，核仁不规则。流式细胞学免疫分型CD3（＋）、CD19（＋）、CD20（＋）提示B 系淋巴异常增生免疫表型。

（4）左侧颈部淋巴结活检：病理结果为淋巴结构消失完全被肿瘤细胞取代，细胞形态体积增大。

4﹒临床分期 ⅣB 期。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒R‐CHOP 化疗方案分析

R‐CHOP 化疗方案是NCCN 治疗指南推荐的治疗CD20（＋）B 淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤的金标准。利妥昔单抗可以与化疗同日给药，也可以在化疗前1天给药，该患者治疗首日应用利妥昔单抗治疗，肌注氯苯那敏、地塞米松预防药物过敏反应，先给予小剂量利妥昔单抗100mg 缓慢静滴观察化疗反应，未出现皮疹、发热等过敏反应，然后逐渐加快给药速度到足够剂量，注意给药速度宜先慢后逐渐加快，开始以每小时50mg 的速度滴入，30分钟后逐渐增加滴速，最大滴速为400 mg／h。该药物胃肠道反应不重，是否用止吐药物需要综合考虑，该患者首次治疗给予托烷司琼5mg 1次即可。第2天给予CHOP 方案化疗，托烷司琼5 mg 预防恶心呕吐，给予环磷酰胺1400mg快速静滴，给予多柔比星100mg 静滴，给予长春新碱2mg 静脉注射，口服泼尼松 70mg，每日3次。该患者体表面积为2.07m2，化疗剂量稍低。

2﹒化疗不良反应的预防及处理

化疗可以杀死大量肿瘤细胞导致患者血液尿酸增高，口服碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排泄；口服埃索美拉唑对抗口服大量激素引起的胃酸过度分泌，保护胃黏膜。给予辅酶Q10保护心脏和肝脏，给予复方甘草酸苷保肝治疗，并注意监测肝类相关指标。

该患者应用辅酶Q10和复方甘草酸苷两种辅助保护心脏和保肝药物，辅酶Q10可以改善心肌代谢，对抗使用蒽环类药物导致的心律失常等心脏损害。需要注意该药物容易见光分解，温度在冰点以下容易析出结晶，所以应该避光和保温保存。复方甘草酸苷具有两种主要成分：甘草酸苷具有抗免疫、抗炎作用，可以起到稳定肝细胞膜降酶的作用；盐酸半胱氨酸具有解毒和促进肝细胞代谢作用。本品可用于化疗药物导致的急性肝损害的治疗。应用本品容易并发假性醛固酮增多症，应注意水钠潴留和低血钾的预防和对症治疗，不宜过长时间应用。

3﹒升白治疗方案评价

化疗当天给予粒细胞集落刺激因子100μg 皮下注射，对抗化疗引起的骨髓抑制不合适。粒细胞集落刺激因子正确用法应该在化疗结束24小时以后用药，只有在某些血液肿瘤化疗方案如Flag 中集落刺激因子可与化疗药物同时应用，该患者粒细胞集落刺激因子应该在化疗24小时后开始用药为宜。

【药学监护项目】

1﹒利妥昔单抗不良反应监护

利妥昔单抗（美罗华）为第一个获准用于治疗人类肿瘤的单抗类药品，主要用于CD20 阳性B 淋巴细胞非霍奇金淋巴瘤。常用剂量为375mg／m2，可以与化疗同1天用药也可化疗前1日给药。该药物本身毒副作用轻微，主要表现为寒战、发热、恶心、瘙痒、皮疹、呼吸困难、一过性低血压等，通常发生在首次输注开始后30分钟～2小时内，预防性应用地塞米松或非甾体抗炎药有效。所以在最初用药时应密切观察不良反应，输液过程中注意监测血压和脉搏。

2﹒CHOP 方案监护要点

本方案为侵袭性非霍奇金淋巴瘤的一线化疗方案，胃肠道反应和骨髓抑制为该方案主要不良反应。本方案含有蒽环类药物，注意心脏毒性。该患者化疗中出现心律失常考虑为多柔比星的心脏毒性反应，立即改换为心脏毒性相对较小的吡柔比星。该方案口服大剂量激素易引起患者反酸、血糖甚至血压增高等变化，可以同时口服胃黏膜保护剂、制酸药等药物，注意监测血糖、血压等生命体征变化情况。

3﹒防治高尿酸血症

对于肿瘤负荷较大的淋巴瘤患者化疗时导致大量肿瘤细胞坏死，血清和尿中尿酸浓度增高，甚者可积聚在肾小管，引起高尿酸血症肾病。因此应鼓励患者多饮水。化疗期间持续静脉补液。并给予碳酸氢钠等碱性药物碱化尿液。对于出现高尿酸血症的患者可给予别嘌醇每次100mg，每日3次，来抑制尿酸合成。对于有痛风病史的患者要特别注意尿酸变化，少数患者对别嘌醇会出现严重皮肤过敏，应予以注意。

4﹒止吐药物的用药监护

化疗前预防性应用止吐药物可减轻化疗患者的胃肠道反应已被共识，特别是选择性5‐HT3受体拮抗剂的临床应用，大大提高了患者耐受化疗的剂量，使足量化疗成为可能。托烷司琼为临床常用的长效5‐羟色胺3 受体拮抗剂止吐药物，一般每天用药一次即可达到理想止吐效果，但临床观察到对于顺铂等致吐作用较强的化疗药物，每日增加一次用量的确能增加止吐效果。随之而来的是，止吐药物本身副作用的增加，临床常见的为便秘、头疼、一过性血压升高等，需要进行临床观察并及时处理，对于肠梗阻患者需谨慎应用。

思考题

化疗导致的高尿酸血症如何预防和治疗？

高尿酸血症是恶性淋巴瘤化疗过程中常见并发症，另外白血病、多发性骨髓瘤、化疗敏感实体瘤如小细胞肺癌等放化疗期间也容易出现高尿酸血症。血清尿酸值超过1189.61μmol／L 时易出现急性肾功能不全甚至尿酸性肾病。高尿酸血症的病因是瘤细胞被大量杀死，核酸分解产生大量嘌呤类物质，尿酸是嘌呤的最终代谢物，当血清p H 7﹒4 以上时尿酸为可溶性尿酸钠盐，p H 小于5时则成为不溶性尿酸盐结晶沉积于远端肾小管，导致急性高尿酸血症肾病。

预防和治疗措施主要包括下列几点：

（1）注意监测血尿酸。

（2）化疗中保证尿量维持在2000ml／24h 以上，防止尿酸过饱和。

（3）服用别嘌醇300～600mg／d，减少尿酸的产生。

（4）口服或者静滴碳酸氢钠来碱化尿液。

（5）静滴20%甘露醇注射液或者静推呋塞米注射液来提高尿量。

（6）一旦肾功能衰竭必须进行血液透析。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：342-347
出版：人民卫生出版社