女，66岁，右利手。

主诉：言语不能、四肢活动不灵6天，加重1天。

病史：患者6天前晨起活动中出现头晕、言语困难、四肢活动不灵，可少量进食，无明显呛咳，时而糊涂，强哭，不识家人，伴尿失禁。行头颅CT检查：双侧脑室旁、基底节及脑桥小片低密度影（与2月前头颅CT改变无明显差别），按缺血性卒中静滴“长春西汀、马来酸桂派齐特”。1天前，突然不能说话，出现左侧肢体不自主抖动，不能站立和行走。

既往高血压30余年，最高血压210/110mmHg。2月前因头晕、“舌头硬”、走路不稳，按“脑梗死”治疗，症状消失。此次发病前1周，左耳流脓，左侧“中耳炎”，无发热，在家静滴“克林霉素”治愈。否认心脏病、糖尿病以及肝肾病史，吸烟30年，每天10支左右。否认家族史。

查体：体温37℃，血压150/100mmHg。发育正常，营养良好，查体不合作。心、肺、腹未见异常。神经学查体:浅昏迷状态，双侧眼球水平徘徊，瞳孔等大，直径约3.0mm，光反射正常，头眼反射存在，瞬目反射存在，余脑神经检查不配合，四肢瘫，肌力1～2级，左侧肢体肌张力增高，左侧上肢屈曲状，双膝反射活跃，双侧Babinski征（+），颈强（-），Kernig征（-）。

入院分析：患者主要表现为意识障碍、眼球徘徊和四肢瘫，头颅CT见多发陈旧性梗死软化灶，既往有高血压、脑梗死和中耳炎的病史。考虑如下可能性诊断:①急性缺血性脑卒中，主要是定位在哪？脑干梗死？大脑半球一侧大灶性梗死？还是双侧幕上梗死？患者发病后很快出现意识障碍和四肢瘫痪，但头眼反射存在和双眼见眼球水平徘徊，提示双侧大脑皮质受累。建议行MRI尤其是DWI扫描。②脑病，尤其代谢性脑病、缺氧性脑病？建议血生化检查，血气分析等。③中耳炎致颅内化脓性感染，行腰穿检查。

眼征是重要的神经体征，常常预示着病灶的部位。眼球徘徊提示双侧大脑皮质受累，见于缺氧性脑病、中毒性脑病、代谢性脑病、脑外伤、半球大灶梗死等。

院内观察：住院后检查:血WBC 10.1×109/L，中性粒细胞56.8%，血红蛋白1g/L，血小板229×109/L。血糖6.0mmol/L，尿素氮8.84mmol/L，肌酐112μmol/L，肝功正常，血清离子正常。腰穿:脑脊液压力190mmH2O，常规和生化均正常。心电图正常。胸部X线:双肺未见异常，心脏增大、主动脉硬化。住院翌日行头颅MRI检查，双侧放射冠、左侧基底节见点或小片状高信号。TCD左侧大脑中动脉主干、右侧大脑中动脉M2段血流显著减慢，呈波浪样，可探及右侧颈内动脉末端狭窄，右侧椎动脉和小脑后下动脉血流减慢，双侧大脑后动脉血流代偿性增快。住院半月后复查头颅CT:双侧额、顶、颞叶及右侧基底节区低密度影（图2-2-18）。共住院29天，住院初期，偶出现左侧口角抽搐和左侧上肢强直发作，持续1分钟左右缓解。期间出现双肺肺炎和上消化道出血，均治愈。出院时，患者呈去皮质状态。

讨论：急性多发性脑梗死（acute multiple brain infarction，AMBI）指新近发生的2个或2个以上病灶的脑梗死。尽管病变是急性的，可能同时发生，也可能非同时发生。对于非同时发生的急性脑梗死，目前尚未见统一的时间界定，多数学者将“急性”默认为数天之内。头颅CT或MRI上新出现的一侧脑内一个主要动脉血管支配区以上的非连续的或者双侧脑内的低密度灶或T2高信号区，对判断新近同时发生的多发性脑梗死有决定性意义。Caso等［1］将AMBI分为两型，1型AMBI指急性腔隙性脑梗死患者在DWI上显示1个或更多的其他急性腔隙性或非腔隙性脑梗死灶;2型AMBI 指急性非腔隙性脑梗死患者在DWI上显示另一主动脉分支支配区的1个或多个急性脑梗死灶。通常说的AMBI指的是2型。文献报道AMBI的发生率有较大差异。在MRI应用于临床之前，AMBI常常被忽略或漏掉。采用DWI能发现更多新近发生的缺血和梗死病灶。在急性缺血性脑卒中患者，17%～30%为多发病变，而前循环的急性双侧半球脑梗死占1.4%～6.1%［2］。

Bogousslavsky等［3，4］采用头颅CT、MRI及钆增强剂的方法，发现AMBI占前循环梗死的5%，其中1/4是双侧半球脑梗死，AMBI占后循环梗死的11%。Roh等［5］报道95例AMBI的DWI所见，一侧半球AMBI占12.8%，双侧半球AMBI占6%，后循环AMBI占6.7%，前、后循环AMBI占3%。Saito等［6］报道17%的患者在DWI 上显示AMBI，通常在一个主要循环之内，但是，3%患者是双侧半球脑梗死，或同时累及前循环和后循环。Cho等［7］回顾分析了685例急性缺血性脑卒中发病48小时内的DWI所见，其67例（占9.8%）为发生在多个脑循环的急性多发性脑梗死。Kwon 等［8］在1838例脑卒中患者中发现5例双侧颈内动脉急性闭塞（0.27%）。对加上转院来的1例共6例进行分析，意识丧失、四肢瘫痪、病初脑干功能存在是其临床特征，很快脑干功能丧失，在3天内死亡。推测动脉闭塞的原因，3例为心源性栓塞，3例为动脉性血栓形成。最近，Hu和Wijdicks［9］报道一例双侧大脑中动脉急性闭塞的患者，突发昏迷，双眼眼球徘徊，脑干功能保存，推测是心房颤动所致的脑栓塞。本例是源于双侧前循环病变所致的双侧大脑半球的急性大灶脑梗死。近10年我们发现9例双侧大脑半球急性大灶脑梗死（双侧颈内动脉或大脑中动脉皮质支或深穿支供血区）［10］，主要临床特点如下:①老年;②多种脑卒中危险因素并存；③以突发意识障碍及四肢瘫痪为主要临床表现，双侧Babinski征阳性；④头眼反射、瞳孔对光反射和轴反射存在，病初无明显脑干受损征象;⑤心脏病变明显，7例有心脏病史，伴心电图明显异常;⑥头颅CT或MRI提示双侧颈内动脉或大脑中动脉皮质供血区或深穿支供血区大灶脑梗死;⑦全身并发症多，包括肺炎、上消化道出血、继发性癫痫、肾功能不全、高血糖、糖尿病酮症等;⑧预后极差，9例中4例因脑疝死亡，5例呈去皮质状态生存，其中1例出院后死于并发症。

急性多发性脑梗死常提示心源性或动脉源性栓塞的发病机制。

A

B

图2-2-18 DWI示双侧半卵圆中心多发高信号（A），住院半月后复查头颅CT示双侧额、顶、颞叶及右侧基底节区低密度影（B）

AMBI的发病机制可能与脑内大动脉粥样硬化、血管解剖变异、血液流变学异常、心源性或动脉源性多发栓子或一个栓子的破裂脱落等有关。有人认为，AMBI就是血栓栓塞的标志［2］。一个以上主要循环（双侧大脑半球或者前、后循环）的AMBI强烈提示邻近的栓塞来源或者全身性原因。一个循环内的AMBI提示同侧大血管来源或者心源性栓塞来源。还有人发现，与单发脑梗死比较，双侧半球AMBI患者更年轻，多为栓塞或其他发病原因如凝血性疾病、全身性疾病等;而单侧AMBI与单发脑梗死在发病危险因素上无差别。Bogousslavsky等［3］发现，双侧半球脑梗死的患者中一半存在着心源性栓子来源。Saito等［6］报道，在心源性栓塞患者，双侧半球脑梗死至少是一个主要动脉支配区的梗死或皮质下病变;而在非心源性栓塞患者，双侧半球脑梗死灶小而散在，强烈提示动脉-动脉栓塞，可能存在颈动脉或主动脉病变。

AMBI患者再发脑梗死的危险性更高，尽可能早地进行干预治疗非常重要。在临床上，双侧半球AMBI患者表现为症状多样性，用一个大脑动脉支配区的功能缺失难以解释;或表现为昏迷、四肢瘫痪，尤其注意与椎基底动脉闭塞鉴别。对于突发昏迷、四肢瘫痪、双侧病理征阳性患者，如果同时存在下列征象:瞳孔对光反射灵敏、眼球水平徘徊而无眼球浮动或核间性眼肌麻痹、轴反射存在、出现额叶释放征等，要高度怀疑为双侧幕上病变，在患者病情允许的条件下及时复查头颅CT和（或）MRI、DWI。眼球水平徘徊（“ping-pong gaze”）是指双侧眼球以一定的节律从一侧向另一侧作往返的、水平的缓慢运动，并不停留在某一侧，是反映双侧大脑半球受损的重要体征，可见于缺氧性脑病、中毒性脑病、代谢性脑病、脑外伤等昏迷患者。因此，要注意与各类脑病引起昏迷的鉴别。

诊断：急性多发性脑梗死。

推荐记忆库：急性多发性脑梗死的定义和机制？眼球水平徘徊及临床意义？

点评：动脉粥样硬化是系统性疾病，存在于身体各处的粥样斑块可以同时处于不稳定期，产生各自临床症状。理论上，双侧梗死可由双侧血管病变造成。

（曲 方）

参 考 文 献

1. Caso V. Clinical significance of detection of multiple acute brain infarcts on diffusion weighted magnetic resonance imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2005, 76（4）:514-518

2. Baird AE, Lövblad KO, Schlaug G, et al. Multiple acute stroke syndrome. Marker of embolic disease? Neurology, 2000, 54（3）:674-678

3. Bogousslavsky J, Bernasconi A, Kamral E, et al. Acute multiple infarction involving the anterior circulation. Arch Neurol, 1996, 53（1）:50-57

4. Bemasconi A, Bogousslavsky J, Bassetti C, et al. Multiple acute infarcts in the posterior circulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996, 60:280-296

5. Roh JK, Kang DW, Lee SH, et al. Significance of acute multiple brain infarction on diffusion-weighted imaging. Stroke, 2000, 31（3）:688-694

6. Saito K, Moriwaki H, Oe H, et al. Mechanisms of bihemispheric brain infarctions in the anterior circulation on diffusion-weighted images. Am J Neuroradiol, 2005, 26（4）:809-814

7. ChoA H, Kim JS, Jeon SB, et al. Mechanism of multiple infarcts in multiple cerebral circulations on diffusion-weighted imaging. J Neurol, 2007, 254（7）:924-930

8. Kwon SU, Lee SH, Kim JS. Sudden coma from acute bilateral internal carotid artery territory infarction. Neurology, 2002, 58（12）:1846-1849

9. Hu WTL, Wijdicks EFM. Sudden coma due to acute bilateral M1 occlusion. Mayo Clin Proc, 2007, 82（10）:1155

10. 曲方, 周中和, 何凡, 等.九例急性双侧半球大灶脑梗死的临床特点. 中华老年心脑血管病杂志, 2008, 10（3）:188-190

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
参编：徐蔚海 赵重波
页码：273-278
出版：人民卫生出版社