女，20岁，右利手。

主诉：头痛伴呕吐十余天。

病史：患者十余天前出现头痛，呈全头持续性胀痛，初不剧，可忍受。数天后，头痛渐加剧，渐不能忍受，低头、咳嗽、用力大便及转动头颈时头痛加重，伴恶心、频繁呕吐，呈喷射性，胃内容物。病前数天有发热、咳嗽、鼻塞等上感样症状，自服药物症状缓解。发病来，无发热，无复视，无肢体抽搐，无兴奋、激越等精神症状，无全身皮疹，无二便失禁。在当地卫生院对症治疗（具体不详）数天，病情无好转，转我院进一步诊治。

查体：T 36.5℃，P 68次/分，R 20次/分，BP 130mmHg/80mmHg神清，语言流利，理解力、计算力、定向力减退，双侧瞳孔等大等圆、直径3mm，对光反射灵敏，双视乳头无水肿。余脑神经无异常。四肢肌力5级，肌张力正常，深浅感觉正常。四肢腱反射对称存在，左巴氏征（+），右病理征（-）。颈抵抗，布、克氏征（-）。心肺腹检查未见异常。

既往史及个人史：既往体健，月经正常，未婚、未育，否认有性生活史及口服避孕药史。

入院分析：青年女性，病前有上呼吸道感染史，表现全头痛，有用力性头痛特点。神经系统查体提示有高级功能损害、脑膜刺激征及左锥体束征。定位于广范皮层、软脑膜及左锥体束。另外，患者表现频繁呕吐，呈喷射性，既往无胃肠疾病史，除非巧合，幽门梗阻可能性较小。患者虽无视乳头水肿、外展神经麻痹等提示颅内高压的体征，但应警惕颅内高压的可能。就目前资料而言，重点考虑颅内感染，结合患者年龄、既往史，以病毒性脑膜脑炎可能性大，结核性及化脓性脑膜脑炎等不排除。其次蛛网膜下腔出血不排除，再次考虑颅内占位，梗阻性脑积水可能，但考虑急性起病，病情进展快，可能性不大。根据疑诊，拟行头颅MRI、脑电图、腰穿等检查。同时，经验性应用抗病毒、降颅压等治疗。

在接诊头痛患者时首要的问题是根据病史、体检评估疼痛是否是严重疾病的征象。

院内观察：辅助检查：急诊头颅MRI示双侧大脑半球脑白质广泛异常，呈长T1、长T2信号（图2-2-22）。

图2-2-22 双侧大脑半球脑白质广泛异常，累及U形纤维，呈长T1、长T2信号

在影像学排除后颅窝占位后，行腰穿检查，压力270mmH2O，常规示白细胞数为0，隐血试验阴性，未见皱缩红细胞。生化示蛋白0.27g/L、糖5.1mmol/L、氯113.5mmol/L；IgG指数正常范围，条件不具备未行寡克隆区带检查；涂片真菌、细菌（-），培养（-）。血常规WBC10.7×109/L、N44.5%，二便常规正常；电解质、肝肾功能正常；CRP、RF、风湿全套未见异常。ASO 略高233U/ml，血沉正常范围；术前四项均阴性；脑电图示中度异常脑电图； 视觉诱发电位传导通路传导功能正常；听觉诱发电位示左右听觉传导通路左侧脑桥段功能稍差（Ⅲ波分化欠佳）。

院前分析：患者影像学排除颅内占位，发病十余天，脑脊液隐血试验阴性、未见皱缩红细胞可排除蛛网膜下腔出血。虽脑电图中度异常，但脑脊液常规检查不支持颅内感染。患者给人印象深刻的是其影像学的变化，而脑电图、视觉诱发电位的异常可以理解为颅内白质广泛病变所致，相同的道理，颅内压增高也正因于此。结合影像，从颅内压增高这条线索出发，可以排除颅内感染、脑膜癌病，需鉴别的是颅内静脉窦血栓形成，患者既往体健，无头面部感染史，MRT1WI、T2WI显示静脉窦内正常的流空信号，病变对称，不符合颅内静脉（窦）引流规律，皮层未累及，均不支持此诊断。

仔细分析患者的影像学，双侧大脑半球以额、顶、枕为主对称性脑白质广泛异常，U形纤维累及，皮层、脑干及小脑未见异常。总体归属白质病变范畴，不妨从白质病变的病因进行逐一分析，以期缩小包围圈。①遗传性：以肾上腺脑白质营养不良、异染性脑白质营养不良等为代表的脑白质营养不良，儿童期及青少年期起病，起病隐袭，进展缓慢，各自有其独特的影像特点，病例可排除。②脱髓鞘性：如多发性硬化症、急性播散性脑脊髓炎等，多发性硬化少有起病如此急骤者，一般不会有高颅压；患者病前有上呼吸道感染史，头痛、呕吐甚至高颅压可以用急性播散性脑脊髓炎解释，但脑脊液细胞学不支持，另外，无论是多发性硬化还是急性播散性脑脊髓炎，本质是免疫机制，有一定靶向型，病理上看会有小静脉周围炎，即使病灶广泛，也会留下片状病灶融合的迹象。③感染性： 如前所述临床不支持水痘-带状疱疹脑炎、巨细胞病毒脑炎等，也更不支持进行性多灶性脑白质病、亚急性硬化全脑炎等慢性病毒感染。④血管性：如Binswanger病、大脑常染色体显性动脉病及CADASIL等缺少相应病史及临床表现可以排除。⑤外伤性及脑积水：病史及影像学可排除。⑥中毒性：中毒性脑白质病可因暴露于多种多样的因素引起，包括颅脑照射、治疗药物、滥用药物和环境毒素。根据基础病因的不同，临床表现不同，轻者表现非特异性的注意力不集中、健忘、个性改变等，重者可表现意志缺失、意识障碍、抽搐甚至死亡。相应的影像学变化如头颅MR轻者表现脑室周围白质长T1、长T2信号改变，重者表现弥漫性白质异常。本例在其他病因不支持情况下，重点考虑此种可能，患者无颅脑照射、化疗药物应用等，重点关注有无药物滥用和毒品、近期是否有染发或工作接触其他可能的化学中毒途径。

明确高颅压患者MR评估时建议关注静脉窦及脑膜强化与否。

院内观察：追问病史，患者为外来务工，否认有药物滥用和接触毒品，否认近期有染发史，发病前二十余天刚进一家小玩具厂工作，每天均接触粘合胶水，上班第二天有头昏，乏力，未重视。应重点怀疑其接触胶水的化学成分中毒，后经当地经防疫部门检测明确胶水中1，2-二氯乙烷成分，其两个工友诉近期不同程度的乏力、头昏等。

CADASIL伴有皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病，是一个显性遗传性全身性动脉病。

考虑1，2-二氯乙烷致中毒性白质脑病，治疗停用抗病毒药物，予地塞米松10mg/d 静脉滴注，7天后改口服泼尼松并逐步减量。于入院10天后复查腰穿，压力大于300mmH2O，蛋白0.99g/L，余正常范围；入院25天后复查腰穿，压力180mmH2O，蛋白0.35g/L，余正常范围。入院后1个月病情明显好转，无头痛，仍诉有头昏、注意力难以集中等，要求回原籍进一步治疗，未能复查影像学。

讨论：中毒性脑白质病是一类以脑白质水肿为特征的疾病，主要累及白质传导束，引起的临床特征从注意力不集中、健忘、个性改变发展到痴呆、昏迷和死亡。可因暴露于多种多样的因素引起，包括颅脑照射、治疗药物、滥用药物和环境毒素等，目前确切的发病率仍不清楚。

颅脑照射引起的神经毒性程度与接受的总剂量、时间-剂量-分割方案和受照射组织的容积有关。三期病理改变包括急性反应，白质呈斑点状可逆性水肿；较持久的延迟反应，呈广泛水肿和脱髓鞘；严重延迟反应，血管坏死和血栓形成造成的髓鞘和轴突消失。可诱发毒性白质脑病的治疗药物主要包括化疗药物，甲氨蝶呤和卡莫司汀最常见，顺铂、阿糖胞苷、氟尿嘧啶、左旋咪唑、氟达拉滨、塞替派、白介素2和α干扰素等也见于报道； 其他治疗药物免疫抑制环孢霉素和他克莫司较常见，两性霉素B、六氯酚和草药提取物较少见。环境毒素如甲苯、甲醇、苯、二甲苯、苯乙烯、三氯乙烯、过氯乙烯、二氯甲烷、二氯乙烷和二硫化碳等。滥用药物如可卡因、3，4-二氧甲叉基甲基苯丙胺（MDMA）和海洛因等［1～3］。

白质分连接左右半球皮质的纤维如胼胝体，联络同侧半球各叶皮质间的纤维如弓形纤维，联系大脑皮质与皮质下结构之间的上、下行纤维如锥体束，白质约构成脑的一半重量。白质主要构成传导运动、感觉、视听觉的传导通路，认知与情感活动亦有赖于白质的完整性。各种有害的理化因子破坏了神经行为学所依赖的神经递质的传递，故毒性白质脑病的最主要临床表现为精神状态的改变，如临床疑诊时，体检时应对注意力、记忆力、视觉空间技能、执行功能和情感状态进行重点检查。临床分度与白质损害严重程度及其分布相平行，轻度病例表现为慢性意识模糊状态，伴注意力不集中、记忆力丧失和情感功能障碍；重症病例产生了严重的神经系统后遗症，如痴呆、意志缺失、木僵和昏迷。与以累及皮层为主的病变如Alzheimer病不同，并不影响语言、行为、观念等［4］（临床分度见表2-2-6）。

神经影像学是诊断毒性白质脑病的重要手段，除最严重的白质病变如合并严重的脱髓鞘或坏死，CT的敏感性不如MRI，常规的MR T2加权相以其良好的显示白质能力能很好地显示病灶，典型表现为脑室旁弥漫性对称性长T1、长T2信号，其影像表现亦与病变严重程度相关。临床与影像分级见表2-2-6。

本例开始表现非特异性的头昏、乏力，继而表现头痛、喷射性呕吐等颅高压症状，入院时由于临床惯性思维未及时获得相关生活史，而是通过较

神经影像学是诊断毒性白质脑病的重要手段，但仍服务于病史。

表2-2-6 中毒性脑白质病的分度

为特征的影像推测可能是毒性白质脑病，进而获得1，2-二氯乙烷接触史。

1，2-二氯乙烷是二氯乙烷的对称异构体，属高毒类，工业上用作粘胶剂的有机溶剂，为脂溶性神经性毒物，可经呼吸道、消化道和皮肤吸收，分布于人体各个脏器，可引起中枢神经、呼吸、消化系统及肝、肾损害，尤以中枢神经系统为重，大脑皮层下中枢二氯乙烷含量可达血中含量的2倍。轻度中毒的表现为头痛、头昏、恶心、呕吐、乏力和步态不稳等中枢神经系统麻醉症状。重度中毒表现为昏迷、躁动、抽搐、急性肺水肿、呼吸抑制、强直性抽搐，乃至死亡。

李来玉等［5］通过动物研究显示，1，2-二氯乙烷对中枢神经系统的损伤可导致脑部水肿、出血和坏死等改变。脑内病变随吸入时间的延长而加重，尤以水肿为明显。脑水肿的类型以血管源性为先，混合性为主。水肿以神经纤维较为明显，组织间隙可出现水肿液。神经元也有一定改变，但不如神经纤维明显。毛细血管内皮细胞可见病变，这与出血和水肿可能有关。

诊断：1，2-二氯乙烷中毒性脑病。

点评：此类疾病诊断重点是病史和现场勘查，并由专业机构鉴定。

（陈为安）

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
参编：徐蔚海 赵重波
页码：292-299
出版：人民卫生出版社