病例介绍

主诉

宫颈癌术后1个月。

现病史

患者女性，54岁。4个月前出现阴道不规则流血，色鲜红，量多。妇科检查发现：阴道通畅，少量血性分泌物；宫颈质硬，呈结节状增生；绝经后子宫，活动可。妇科B 超示：宫颈增大（大小约5.0c m×4.7c m×4.6c m）；宫颈实质性包块（面积约3.7c m×3.6c m）。遂于1个月前行广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔淋巴清扫术，术中见子宫正常大，表面光滑，宫颈明显增粗直径大于宫体，质硬；左侧骶主韧带增厚，以骶韧带近端1／3 明显且呈结节状，较大的结节直径约1c m，与盆壁间尚有间隙。宫颈外口结节状病灶，最大径约5c m，侵犯宫颈全层，侵犯左侧骶韧带；阴道穹窿无明显侵犯。术后病理示：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级（面积：3.5c m×3c m），浸透外膜，阴道壁切线未查见癌；左侧宫旁组织查见癌；右侧宫旁未查见癌；分泌期样子宫内膜；左、右卵巢，输卵管未见明显异常；“左侧盆腔淋巴结”（16／27枚）查见转移癌；“右侧盆腔淋巴结”（0／6枚）未查见癌。患者术后恢复可，一般情况良好。本次为行进一步治疗入院。

既往史

既往体健。

家族史

否认家族遗传病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。否认吸烟饮酒史，否认冶游史及其他不良嗜好。

月经史

月经初潮19岁，月经周期为30天，经期8天，51岁绝经。

婚姻史

22岁结婚，初婚。

生育史

孕11 产2 流9 存2，刮宫7次。初产年龄22岁，末产年龄30岁。无避孕措施。育有1 子1 女，配偶及孩子均健康。

过敏史

否认食物及药物过敏史。

【体格检查】

一般状况：女性，54岁，发育正常，神志清，精神可。

生命体征：T 36﹒2℃；P 72次／分；R 18次／分；BP 135／80mmHg；

身高160c m；体重65kg；体表面积1.65m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓对称，无皮下气肿，胸骨无压痛。双侧呼吸动度对称，语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心率72次／分，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹部：腹部略膨隆，下腹正中可见一长约10c m 手术切口，愈合好。未见瘀斑，无腹壁静脉曲张。腹肌不紧，无压痛、反跳痛。肝脾肋下未触及。无异常包块。移动性浊音阴性。肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，肌张力正常。双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

无特殊辅助检查。

【入院诊断】

宫颈癌术后（ⅡB 期）

【诊疗经过】

患者1个月前因宫颈癌行广泛子宫切除＋双侧附件切除＋盆腔淋巴清扫术，术后病理示：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级，分期ⅡB 期，患者术后恢复可。本次入院后完善相关辅助检查，无明显抗肿瘤治疗禁忌，遂给予术后辅助治疗方案：单药顺铂同步放化疗，同时辅以止吐等治疗，患者一般情况好。

患者初始医嘱如下：

顺铂60mg＋NS500ml ivdrip qw

昂丹司琼8mg iv bid

甲氧氯普胺10mg imbid

硫普罗宁200mg＋NS 250ml ivdrip qw

放射治疗5次／周

治疗过程中，该患者前两周治疗过程顺利，仅出现轻微肛门坠胀感，大便次数1～2次／天，便成形。第3周应用顺铂2天后，大便3～4次／天，呈稀糊状黄便，伴肛门坠胀感明显，考虑放疗及化疗综合影响，给予蒙脱石散口服，并查血常规示：WBC 3﹒17 ×109／L（↓），HGB 124g／L，PLT 118 ×109／L；为Ⅰ度骨髓抑制。综合考虑患者目前状况，继续放疗同时给予粒细胞集落刺激因子治疗，应用3天后复查血象正常，大便3次／天，尚成形，无发热、咳嗽等不适症状，停止促进白细胞生长治疗，继续既定方案治疗，并密切监测患者病情变化。针对患者出现的放化疗毒副作用，给予相应的对症治疗，并提供营养支持。

【出院诊断】

宫颈癌术后放化疗后（ⅡB 期）

病例特点与诊断要点

1﹒病史 患者中年女性，主因宫颈癌术后1个月入院。

2﹒查体 未见阳性体征。

3﹒患者1个月前行左侧乳腺癌改良根治术，术后病理示：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级（面积：3.5c m×3c m），浸透外膜，左侧宫旁组织查见癌；右侧宫旁未查见癌；“左侧盆腔淋巴结”（16／27枚）查见转移癌；“右侧盆腔淋巴结”（0／6枚）未查见癌。

4﹒辅助检查 术前妇科B 超示：宫颈增大（大小约5.0c m ×4.7c m ×4.6c m）；宫颈实质性包块（面积约3.7c m×3.6c m）。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗评价

该患者诊断明确，宫颈癌行广泛子宫切除＋双侧附件切除＋盆腔淋巴清扫术，手术切缘阴性，术后病理示：宫颈鳞状细胞癌Ⅱ级，手术分期ⅡB 期，属于局部晚期宫颈癌。多年临床观察发现局部晚期患者的治疗效果不理想，而远处转移和局部复发是治疗失败的主要原因，其中70%是盆腔内复发，30%为远处转移。因此，如何提高局部控制率和生存率成为局部晚期宫颈癌治疗的关键。而作为综合治疗的典范，同步放化疗不失为一个好的治疗策略。

所谓同步放化疗（chemoradiotherapy）是指在不间断放射治疗的同时进行化学治疗。其作用机制并不是化疗和放疗的简单相加，从理论上来讲，化疗和放疗的联合治疗从以下两个方面给局部晚期宫颈癌患者带来益处：

（1）化疗可能控制了放射区域以外的亚临床转移或没有被发现的转移灶。

（2）化疗可能通过多种作用机制增强了放疗的效果，其中化疗药物对放疗增敏的机制可能与以下几点有关：

1）化疗可抑制放疗所导致的肿瘤细胞损伤后的修复，降低了肿瘤细胞的再增殖。

2）化疗通过其本身的细胞毒作用减小肿瘤的体积，减少对放疗不敏感的乏氧细胞的比例。

3）化疗可促使G0 期肿瘤细胞同步化进入对放疗敏感的M 期，提高放疗杀伤力。

4）化疗和放疗作用于细胞周期的不同时相，起互补作用，但不延长总体治疗时间。

目前绝大多数的学者认为同步放化疗方案治疗宫颈癌要优于单纯放疗，可提高患者生存率、降低复发率。1999年美国国家癌症研究所（NCI）公布五大组随机对照研究结果，这五个临床试验共包括1894例不同期别需要放疗的宫颈癌患者，其结果惊人的相似，均证明放化疗与单纯放疗相比可以使宫颈癌患者的复发率和病死率明显下降，并且发现放化疗与单纯放疗相比可以使宫颈癌患者复发和死亡的相对危险下降30%～50%。Lorvidhaya等将926例局部晚期宫颈癌（ⅡB～ⅣA 期）随机分为4 组：传统放疗、放疗加辅助化疗、同步放化疗、同步放化疗加辅助化疗，结果显示同步放化疗在提高5年生存率和控制局部复发方面好于放疗加辅助化疗，更优于传统放疗。

因此放化疗同步治疗已成为目前局部晚期宫颈癌的优选常规治疗方法。并根据NCI 的声明宫颈癌术后具有高危因素患者，包括手术标本切缘不净，脉管瘤栓，淋巴转移，局部巨块肿瘤（＞4c m），深肌层浸润等也强调术后放化疗同步治疗的重要性。

本案例患者初始治疗已行广泛子宫切除＋双附件切除＋盆腔淋巴清扫术，结合术前检查、术中探查及术后病理，我们可以总结该患者病案要点如下：

（1）宫颈癌病理类型为鳞状细胞癌，此型对放射治疗敏感。

（2）癌肿已侵犯宫颈全层，浸透外膜，侵犯左侧骶韧带，并出现左侧宫旁组织浸润，手术分期ⅡB 期，可视为局部晚期宫颈癌。

（3）16枚左侧盆腔淋巴结查见转移癌，已出现局部淋巴结转移，此为复发高危因素。

（4）患者目前身体状况可，KPS 评分可达90分，常规情况下可耐受术后抗肿瘤治疗。

基于以上四点，该患者术后治疗方案为单药顺铂同步放化疗。

因为同步放化疗中化疗的主要作用是提高放疗的敏感性，所以临床应用增敏化疗的原则是以其副作用不影响放疗进程为主。所选化疗药物是以顺铂为基础的单药化疗或联合化疗，化疗剂量相对较低。

本案例同步放化疗治疗中放疗采用直线加速器盆腔照射治疗，以提高局部治疗有效率；化疗药物则选择单药顺铂，剂量强度为40 mg／（m2•w），放疗期间每周1次。值得一提的是由于东方女性体质的不同，临床实践中往往通过降低顺铂剂量强度或将1次用量分为几天使用，以保证放疗的顺利进行。

2﹒不良反应及其处理

本案例所采用的同步放化疗是由放疗和单药化疗相结合的综合治疗。虽然同步放化疗的不良反应高于单纯放疗，但由于所用的化疗药物是小剂量的，故其不良反应要低于放疗加辅助化疗，对于大多数患者来说是可以耐受的。其主要不良反应表现有血液学毒性、消化系统毒性及皮肤黏膜放射反应。

（1）消化系统毒性：本治疗方案所致消化系统毒性表现为以恶心呕吐为主的上消化道反应和以腹泻腹痛为主的下消化道反应。顺铂所致消化系统毒性以食欲缺乏、恶心、呕吐最常见，一般发生于给药后1～2小时，可持续1周左右。治疗过程中给予多巴胺受体拮抗剂及5‐HT3受体拮抗剂以预防此类反应，效果可，仅于第5周及第6周化疗后出现呕吐，3～5次／天，加用地塞米松后呕吐反应消失，患者食欲较前有所恢复。

因为宫颈癌的放疗部位在盆腔，对直肠等下消化道系统的损伤在所难免，所以放疗过程中常出现以里急后重、肛门坠胀感、腹泻、黏液便、血便等症状为主的放射性直肠炎。本案例患者在同步放化疗过程中，出现过肛门坠胀感，大便次数增多，甚至腹泻。针对于这些症状的治疗为：在排除肠道细菌感染后给予蒙脱石散治疗，效果不佳者可加用或换用洛哌丁胺。

（2）皮肤黏膜的放射反应：放射野局部可出现干性脱皮或湿性皮炎，主要表现为发痒及刺痛感，特别是会阴部皮肤耐受性低，又不可充分暴露，若不清洁则容易出现湿性皮炎，不易愈合。故放疗期间，嘱患者保持会阴部清洁干燥、穿宽松棉质内衣、勤换内裤以预防此处放射反应。一旦出现反应，如为干性皮炎或早期湿性皮炎可用滑石粉或痱子粉外扑；如为较重的湿性皮炎，应充分暴露患处，并用抗生素软膏和氟轻松软膏按1 ∶1 比例混匀后涂搽患处以起到抗感染及保护皮肤的作用。

（3）放射性膀胱炎：放射性膀胱炎多发生在放疗结束后1年，有资料统计20.6%患者有放射性膀胱炎，往往表现为下腹不适、尿频、尿痛或血尿，严重者膀胱内血块堵塞尿道，致排尿困难，经止血、抗炎、碱化尿液、膀胱冲洗等治疗可好转，必要时行手术治疗。

【药学监护项目】

1﹒血象检查

该治疗方案中顺铂与放射治疗均可引起的血液学毒性，骨髓抑制较为常见，因此治疗过程中应密切监测血象变化，建议每3～4天检查一次血常规，一旦出现骨髓抑制应给予相应治疗，必要时停止或暂缓放化疗。该患者第3周、第4周及第6周化疗后均出现不同程度白细胞降低，鉴于患者一般情况可，骨髓抑制程度不重，未伴发感染，因此未停用抗肿瘤治疗，而仅在化疗间歇期加用粒细胞集落刺激因子（G‐CSF）治疗。需要特别注意的是G‐CSF 应该在应用化疗药物完全结束至少24小时以后才能使用。

2﹒肝肾功监测

尽管小剂量顺铂引起肝、肾功能异常的发生率较低，但由于肝脏与肾脏均为人体重要脏器，治疗期间应监测肝功能变化，并适时给予保肝治疗等辅助治疗；一旦出现明显肝肾功能异常，须停止或暂缓治疗。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：310-316
出版：人民卫生出版社