男，39岁，汉族。

主诉：进行性肢体疼痛、麻木伴乏力3月余。

病史：患者于1999年8月初出现右小腿外侧疼痛，为针刺样，无压痛，夜间为甚，不能入睡。8月底于外院就诊，诊断为“腰椎病”，行局麻治疗后“症状明显改善”，但2周后右下肢疼痛复发，同时觉左上臂外侧针刺样疼痛，伴肢体发软无力，走路提腿困难，但可踩刹车，左手穿衣、提物困难。10月12日早起后出现刷牙吐水不便，吃饭困难，张口无力，双口角下垂，伴呛咳、说话困难，但无面部发麻、视物成双和头晕。15日入外院经激素治疗后症状改善不明显。随后右下肢由疼痛转为发麻，以小腿下段及足底为重。以后左下肢无力麻木也渐出现并加重。入院前2周左下肢仅能抬离床面少许，右下肢已不能活动，不能下床行走，病程中无大小便障碍。入院一周后出现低热、多汗等表现。入院体格检查：神清，对答切题，口齿略欠清，双眼各向活动好，双瞳孔等大等圆，3mm，对光（+）。双侧闭目肌力差，左侧重，露齿幅度小，伸舌居中，软腭上提欠佳，咽反射减弱，颈软，左上肢近端肌力4级+，远端3级+，右上肢肌力5级，双Hoffman（-），左二头肌、三头肌腱反射（-），右侧（++），右下肢近端肌力1级，远端1级，左下肢近、远端3级，双膝、踝反射（-），双拉塞格征（+），克氏征（+），双巴氏征（-）。四肢针刺呈不对称手套、袜套样痛觉过敏，双下肢远端触觉、振动觉减退。

小腿外侧疼痛可为腓肠外侧皮神经或骶神经根病变所致。

既往史：否认有其他系统疾病史，否认有外伤史，未到过林区。

家族史和个人史：否认有遗传性疾病。

入院分析：患者运动、感觉系统均有受累，根据病史和查体，定位诊断分析如下：①不对称肢体针刺样疼痛，后演变为发麻，查体见四肢针刺觉呈不对称手套、袜套样痛觉过敏，提示有外周感觉神经小纤维病变，累及轴索可能性大。②双下肢深感觉减退，提示外周深感觉传入纤维或脊髓后索有损害，结合第①条，主要考虑为感觉周围神经病变。③病史中有不对称肢体无力，查体所见与病史相符，远、近端均有受累，根据腱反射不对称减弱和病理征（-），克氏征（+），考虑神经根和周围神经均有受累。④病史中有面瘫症状，查体见闭目、露齿肌力差，考虑为周围性面瘫，对应脑桥面神经核团或面神经周围支受累，结合①②③条都在外周的事实，应为面神经损害。⑤患者有吞咽呛咳、说话困难，查体见双侧软腭上提差，考虑有后组脑神经Ⅸ、Ⅹ的损害。综合以上分析，患者为多发性神经根周围神经病变，脊神经和脑神经均有受累。

根据定位已明确为感觉运动性神经根周围神经病，定性分析主要在周围神经病的各种病因中展开，其他有相似症状而病变部位不同的疾病（如肌肉、脊髓）不必再考虑。周围神经病的病因较多，基本囊括了整体神经系统疾病的所有原因，定性颇为不易。总结患者病史特点：①中年男性，亚急性起病;②病程3月，进行性加重;③以脑神经、脊神经、神经受累为主要表现;④近端、远端均有受累，左右不对称，感觉异常以刺激性症状为主;⑤近期有低热多汗。

根据这样的病程特点，应在感染性、免疫相关性、副肿瘤性以及中毒性周围神经病中鉴别诊断，具体如下。

1. 慢性脱髓鞘性多发性神经根神经病（CIDP）
支持点：①相对常见;②病程大于2月，进行性加重;③神经根和周围神经均有累及;④面神经受累明显;⑤腱反射减弱明显，提示有髓鞘损害。不支持点：①症状和体征太不对称;②经激素治疗效果不够理想。由于本病广为人知和相对可治，因而首先考虑，但需完善腰穿、肌电图和排除其他疾病证实。

2. 血管炎性周围神经病
如各种系统性血管炎（如Churg-Strauss综合征、韦格纳肉芽肿等）和结缔组织病继发性血管炎（如干燥综合征），均可引起类似格林-巴利、CIDP的周围神经病，可完善各项免疫指标检查以明确诊断。

3. 感染性周围神经病
如HIV和疏螺旋体感染的莱姆病等，均可引起进行性加重的感觉运动性多发性神经根周围神经病，但多有感染的其他征象，此患者证据不足，仅作为鉴别考虑。

4. 肿瘤相关性周围神经病
恶性肿瘤的直接浸润（淋巴瘤）或远隔效应（副癌综合征）均可引起周围神经病，患者虽近期有低热多汗，但其他证据不足，仅作为鉴别考虑。

5. 中毒性周围神经病
正己烷、二甲苯等有机溶剂中毒可引起进行性加重的周围神经病，脑神经可受累，但患者没有毒物接触史，故可除外。

院内观察：患者入院后行肌电图+神经传导速度检查提示四肢被检肌有正尖、纤颤波，部分MUP形态偏大，双侧正中、尺、腓总神经的运动和感觉传导速度均减慢，CMAP波幅偏低，提示周围神经损害，轴索和髓鞘均有累及，以脱髓鞘为主。

Churg-Strauss 综合征是一种以哮喘，血和组织中嗜酸性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞性坏死性血管炎伴有坏死性肉芽肿为特征的系统性小血管炎，可累及周围神经。

三次腰穿脑脊液WBC（290～1520）×106/L，以淋巴细胞为主，大于90%，蛋白1.48～3.83g/L，氯化物、糖基本正常。脑脊液细胞涂片示异型淋巴细胞。全身淋巴结B超示左颈、右腋窝、滑车淋巴结肿大。肺CT示纵隔可疑增大，双腋窝淋巴结肿大，左侧胸腔积液，胸水抽出为黄色，化验为渗出液。胸椎平片和以T8～T10为中心胸髓MRI未见异常。

右滑车淋巴结活检印片示：有核细胞增生明显，有较多成簇及散在异常细胞，质蓝、核圆，核染色质呈海绵状，有2～3个蓝色核仁，可见双核型、多核型及有丝分裂相，浆细胞易见，诊断为B细胞性恶性淋巴瘤。

讨论：在临床工作中经常碰到多发性周围神经病，但感觉可确定的诊断太少，最常用的就是AIDP和CIDP，以致达到滥用的地步，究其原因为诊断措施太少和对周围神经病认识不足。就像本例患者的最初诊断一样，尽管觉得某些方面不太像CIDP，但除了它又不敢下其他诊断。如果不是入院检查有了典型的淋巴瘤发现，可能在很长时间内都不能确诊。

分解CIDP（C=慢性，I=炎症，D=脱髓鞘，P=多发周围神经病）的含义可以看出，这是一种临床征象的组合，并不能直接反映病因实质。很多原因引起的周围神经病都可有类似的表现，为了更加具体区分各种病因，目前将CIDP分为特发性和获得性两大类，前者即一般意义上的CIDP，后者是获得性综合征，也可称为CADP（A=获得性）[1]，可由多种疾病引起，如HIV-1感染、系统性红斑狼疮、单克隆丙种球蛋白病、巨球蛋白血症、POEMS综合征、淋巴瘤等。诊断特发性CIDP的前提之一是排除其他获得性疾病，由此可见，特发性CIDP的诊断并非很容易，有许多的鉴别检查工作需要做。

此病例入院后顺着最初诊断CIDP的思路，行腰穿检查寻求脑脊液蛋白细胞分离的证据，却发现细胞和蛋白均明显增高，细胞学检查提示异型淋巴细胞，因而放弃CIDP转而考虑肿瘤相关性周围神经病，与此同时发现部分淋巴结肿大和纵隔增大，高度怀疑淋巴瘤。此后的滑车淋巴结活检予以了证实，明确为B细胞淋巴瘤（属于非霍奇金淋巴瘤），周围神经病与之有关。

淋巴瘤分为非霍奇金NHL（包括B细胞型和T 细胞型）和霍奇金HL两大类，均可引起周围神经病，但前者更为多见（表2-2-10）。有研究表明，在具有周围和中枢神经系损害的淋巴瘤中有98%为霍奇金病，其中绝大多数为B细胞淋巴瘤，T细胞型仅占10%[2]。

淋巴瘤可通过直接压迫、浸润或远隔效应累

POEMS综合征为浆细胞瘤或浆细胞增生而导致多系统损害的一种综合征。以多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M 蛋白增高和皮肤色素沉着为主要表现。

表2-2-10 非霍奇金淋巴瘤和霍奇金淋巴瘤相关性神经病变

及神经根、背根神经节和周围神经。总结其主要机制有：①直接浸润机制：由于脊髓背根神经节处的血-脑脊液屏障缺陷，恶性淋巴细胞多从此处侵入。病理发现淋巴瘤细胞在神经外膜的血管周围聚集，提示为血源性侵犯。淋巴瘤细胞侵入神经内膜引起周围神经脱髓鞘和轴索变性的机制不甚明了。②免疫功能异常：淋巴瘤引起自身免疫系统异常，通过分子模拟机制引起免疫性周围神经病，如AIDP、CIDP、多灶性运动神经病（丁香视野）和Hu抗体周围神经病[3]等，多见于霍奇金淋巴瘤。③微血管栓塞：血行播散的瘤细胞阻塞血管导致神经“梗死”，从而引起周围神经病变。④远隔效应：可能与淋巴瘤的代谢和相关单克隆抗体的存在有关[2,4]。

由NHL或NL广泛浸润周围神经引起的多发性神经根周围神经病与CIDP的临床表现极为相似，早期的刺激性感觉障碍和体征的不对称可能具有一定提示意义，但不十分可靠，特发性CIDP 有一种变异型表现：感觉和运动障碍极不对称，呈多灶性分布，称为多灶性获得性脱髓鞘性感觉运动周围神经病（即Lewis-Sumner变异型）[5]。肌电图、神经根MRI的发现也不具有特异性，确诊仍依赖于淋巴瘤的检出。因此，对于多发性神经根周围神经病的患者应常规行浅表淋巴结触诊，辅以B超扫描。脑脊液若发现细胞数异常，应行细胞学涂片检查，发现浅表淋巴结肿大者应动员活检。NHL相关性周围神经病预后不佳，治疗以NHL为主，可选用带有激素的化疗方案，但多不能阻止病情的最终进展。

本例病理确诊为非霍奇金淋巴瘤的B细胞型，结合其广泛脑神经、脊神经和神经根受累以及脑脊液细胞和蛋白的变化考虑为肿瘤直接播散浸润为主，炎症机制也有一定参与。患者因全身多处累及，为淋巴瘤晚期，以COP（环磷酰胺、泼尼松、长春新碱）化疗方案治疗一个疗程后出院，以后失访。

Hu抗体是一种特异性的神经元抗核抗体，可与中枢神经系统及周围神经系统中所有神经元胞核及小细胞肺癌细胞核起反应，多与肺癌相关的副癌综合征相关。

诊断：非霍奇金淋巴瘤相关性多发性神经根周围神经病。

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点评：由于周围神经病理活检所提供的信息相对较少，周围神经病的定性诊断较为困难。对于继发性周围神经病，寻找原发病的证据是关键。因此对于此类患者不能局限于周围神经病变的分析，应从多系统整体入手筛查病因。

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
作者：徐蔚海 赵重波
页码：349-355
出版：人民卫生出版社