【病例介绍】

男，38岁。两年余前无明显诱因出现左上腹隐痛，伴轻度腹胀，无腹泻、便秘，无恶心、呕吐，无寒战、高热，未予特殊诊治。1周前自觉上述症状略加重，遂就诊外院，行腹部超声检查提示左上腹腹主动脉旁混合性包块，考虑腹膜后来源，进一步行上腹部增强CT提示腹主动脉旁7.7cm×6.2cm×7.9cm软组织肿块影。

查体：腹部平软，未及包块，左上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张。

上腹部MRI提示腹主动脉左侧左肾静脉下方水平可见一类圆形异常混杂信号，以等T1稍长T2信号为主，其内混杂类圆形、小片状长T1长T2信号，上可见点状短T1信号，病灶边界尚清，包膜完整，大小约6.4cm×7.3cm，弥散加权上呈不均匀高信号，左肾静脉受压上移。注射对比剂后腹膜后占位实性部分呈明显异常对比增强，其内可见多个囊样无强化区，至延迟期病灶包膜呈环形异常强化，病灶内同时可见条片样或片絮样较强的异常强化影，与左侧输尿管中段关系密切，肿块前缘与空肠近段关系密切（图21‐43）。

图21‐43 M R I显示肿瘤及其比邻关系

【手术介绍】

全麻下行腹腔镜下腹膜后肿瘤切除术。

因肿瘤位于左上腹膜后，故戳孔位置在右侧及下腹（图21‐44）。

图21‐44 T rocar位置

腹腔镜探查见左上腹脾曲之降结肠段，以及其系膜向前隆起，此为腹膜后肿瘤所在位置（图21‐45）。

图21‐45 肿瘤位置

自脾曲外侧及上方脾结肠韧带分离，将脾曲翻向内下后，暴露出腹膜后肿瘤，表面分布有较多小血管（图21‐46）。

自肿瘤表面进一步分离结肠系膜（图21‐47），此处可见到肠系膜下静脉（图21‐48），仔细予以分离勿损伤。

在肿瘤侧后方继续游离，注意其外侧后方的肾（图21‐49）。在肿瘤上方游离时务必留心肾门结构，以免误伤。

此肿瘤以神经源性肿瘤可能性大，有完整包膜，与周围存在明确间隙，找准此间隙进行分离非常重要（图21‐50）。

图21‐46 暴露肿瘤表面

图21‐47分离结肠系膜

图21‐48 肠系膜下静脉

图21‐49 肿瘤后方肾脏

图21‐50 精准分离

在肿瘤内侧，空肠起始部及屈氏韧带与肿瘤相邻，分离过程中要注意保护上述结构（图21‐51）。

转向腹膜后肿瘤后方分离时，在下方遭遇腹主动脉，但肿瘤与腹主动脉间有明显间隙（图21‐52），在此间隙内分离勿靠近动脉，当到达上方时，可见到较大静脉血管，此为左肾静脉（图21‐53），需仔细加以保护。

经充分游离后发现肿瘤由左肾血管分支供血，其中可见到肿瘤到左肾静脉的属支（图21‐54）。最后，以钛夹闭合肿瘤血管（图21‐55），完全分离出肿瘤。

术后病理诊断为肾上腺外副神经节瘤伴瘤巨细胞，肿瘤局部侵犯包膜，可见脉管瘤栓及神经侵犯。

术后患者恢复良好，顺利出院。

图21‐51 空肠起始部分离

图21‐52 与腹主动脉分开

图21‐53 见到左肾静脉

图21‐54 见到肿瘤血管

图21‐55 结扎肿瘤血管

【讨论】

腹腔镜腹膜后肿瘤切除术国际上报道不多，均为个案。笔者在腹腔镜微创治疗结直肠癌的基础上，近年开展了腹腔镜腹膜后肿瘤切除术。笔者认为，腹腔镜腹膜后肿瘤切除术的适应证与腹腔镜结直肠癌手术适应证相似，就肿瘤方面而言，腹膜后肿瘤应满足如下条件：

（1）肿瘤不能体积过大。直径一般不超过10cm，如果肿瘤太大，一方面腹腔镜操作困难，另一方面，肿瘤分离切除后标本如何取出腹腔是个棘手问题，腹壁大切口则使手术本身失去微创优势，如果粉碎肿瘤后经小切口取出，则可能导致病理诊断困难。众所周知，腹膜后肿瘤普遍存在异质性，尤其是巨大腹膜后肿瘤不同部位病理性质可能不一样，常存在多种分化程度不同的组织学类型，所以不宜破碎。

（2）腹膜后肿瘤与血管关系不密切。这是相对的，经验丰富的医生即使肿瘤靠近血管亦可从容分离开。本例术前MRI即提示肿瘤与腹主动脉及左肾静脉关系密切，术中仍安全地分离开。当然，如腹膜后肿瘤包绕腹主动脉或下腔静脉等大血管，则是禁忌行腹腔镜手术的。

（3）腹膜后肿瘤血供不丰富。有些腹膜后肿瘤类型，如腹膜后平滑肌肉瘤，其血管往往非常丰富，且血管脆性较高，是不宜行腹腔镜手术切除的。

（4）腹膜后肿瘤边界清晰。这点是保证腹腔镜下完整切除肿瘤，不残留病灶的重要条件。

腹膜后肿瘤腹腔镜切除的技术尚不成熟，手术医生必须同时具备丰富的腹膜后肿瘤处理经验及腹腔镜操作技巧，方能使该手术安全。当然，根据笔者的经验，腹腔镜腹膜后肿瘤切除术比开腹手术创伤小，术后恢复快，至于肿瘤学方面的预后，尚需大宗病例资料加以证实。

来源：《腹膜后肿瘤》
作者：罗成华
参编：王宽 王秀根 王俊杰 师英强 吕文超
页码：161-164
出版：人民卫生出版社