【病例概述】

卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。由于卵巢组织的特殊性，临床上肿瘤组织类型较为复杂，分类较多，良性肿瘤生长缓慢，多为囊性，光滑，无腹水，肿瘤标志物多在正常范围内；而恶性肿瘤往往具有下列临床特征：一般增长迅速，单侧或双侧发病，囊实性或实性，多伴腹水，伴或不伴CA125增高。由于卵巢肿瘤临床表现错综复杂，故对其早期诊断和明确诊断较为困难。如存在隐匿疾病，则诊断更为困难。

图4‐1 胸片

【病例介绍】

患者71岁，以“腹胀、腹痛1月余，加重1天”为主诉于2007年7月15日入院。

现病史：患者绝经24年，绝经以来无阴道流血流液。1个月前出现腹部胀痛，食欲缺乏，进食后及排便时加重，无恶心呕吐，因腹胀加重一天于当地医院彩超发现盆腔囊性肿物6.0c m×3.9c m，腹水深约5.3c m，宫腔积液。入院要求手术治疗，病来体重下降约5kg。

既往史：患者曾于1956年患结核性胸膜炎，已治愈；1987年患脑出血经手术治疗无明显后遗症；高血压病史20年，现血压平稳。否认肝炎病史。

体格检查：一般状态可，体温36.5℃，脉搏80次／分，呼吸18次／分，血压150／70 mmHg。心肺无异常，腹部膨隆，软，无压痛，未触及包块，移动性浊音阳性。妇科查体：外阴阴道正常，宫颈萎缩光滑，宫体萎缩，漂浮感，未触及包块，子宫后方可触及包块，直径约5c m，无压痛。

辅助检查：

盆腔彩超及CT：提示盆腔6.0c m ×3.9c m囊性肿物，腹水深约5.3c m。

肝胆脾彩超：脾稍大，腹水。

胸片：提示右侧胸膜肥厚钙化，右肺中叶实变，疑为慢性炎症（图4‐1）。

尿常规：白细胞（＋＋＋）。

肿瘤标志物：CA199：446.45U／ml，CEA：9.57ng／ml，CA125：60.7U／ml。

血常规、凝血功能、肝肾功能及血糖均正常，入院后根据上述检查诊断为盆腔肿物，盆腹腔积液。请外科会诊暂无特殊处置。于2007年7月19日行开腹探查术，术中见腹膜略增厚，大量淡黄色脓样液体约1 500 ml，左侧卵巢囊肿约超鹅卵大，与周围粘连，子宫及右侧附件外观未见异常；阑尾充血水肿，大网膜充血，与子宫前壁、膀胱部分粘连，同时探查肝胆脾、胃及小肠、大肠表面均未见异常。术中取右侧卵巢囊肿组织送冷冻切片，回报局灶上皮增生活跃。向患者家属交代病情，行全子宫、双侧附件、阑尾及部分粘连大网膜切除。手术顺利，术中反复冲洗盆腹腔，留置引流管一枚。留置尿管通畅，尿色清。术后石蜡病理：老年宫内膜，内膜息肉，慢性宫颈炎，输卵管卵巢囊肿，附件间皮囊肿。术后患者状态良好，生命体征平稳，术后6天能正常进食，但腹腔引流术后持续较多，每天引流量在400～1 900 ml不等，术后前3天引流液为暗红色，从第4天始转为乳白色或淡黄色乳糜样液体，如术中所见一致。引流液化验回报：渗出液，蛋白17g／L，氯化物108 mmol／L，糖8.09 mmol／L；腹水结核杆菌培养阴性；腹水ADA及LDH均正常；乳糜定性试验阳性。患者空腹血糖9.93 mmol／L。因患者高龄且每天持续丢失蛋白，故予输血浆、白蛋白及脂肪乳等支持治疗。考虑引流液量及性质异常，故请全院相关科室会诊，积极寻找探讨引起大量异常引流液原因。结合临床病症及相关实验室检测结果，初步认定该引流液为淋巴液或乳糜液。但何种原因导致乳糜液性腹水尚需进一步检查。后复查CA199 ＞1 200 U／ml，CEA：15.31ng／ml，CA125：42.5U／ml；再次会诊行全腹CT，建议行超声内镜进一步检查，结果提示：胰腺占位病变，胰腺头、颈、体部低回声肿块，切面大小1.8c m ×2.0c m，肿块侵及脾静脉。现诊断基本明确，患者及家属积极要求出院后转入外科继续治疗。转科诊断：1﹒左侧卵巢囊肿；2﹒泛发盆腔腹膜炎；3﹒慢性阑尾炎；4﹒胰腺癌。

【治疗措施】

卵巢肿瘤的治疗以手术为主。良性肿瘤若肿块直径小于5c m，疑为卵巢瘤样病变，可作短期观察，一经确诊为卵巢良性肿瘤，应手术治疗。根据患者年龄、生育要求及对侧卵巢情况决定手术范围。年轻、单侧良性肿瘤应行患侧卵巢囊肿剥出或卵巢切除术，尽可能保留正常卵巢组织和对侧正常卵巢。围绝经妇女可行单侧附件切除或子宫及双侧附件切除术。恶性卵巢肿瘤早期行全面分期术，晚期行肿瘤细胞减灭术。

【诊治评述】

1﹒关于诊断

该患者为一隐匿性胰头近乳糜池微小病灶。在病灶未广泛浸润破坏周围组织时，首先破坏乳糜池，导致乳糜瘘，乳糜腹，随即出现泛发性腹膜炎，从而出现腹胀等一系列消化道症状。同时，因合并卵巢肿瘤，并伴肿瘤标志物升高，故误导临床而考虑为卵巢癌。临床上，胰腺癌在未出现胆道梗阻等其他脏器转移病灶时，临床表现无特殊性，早期诊断较为困难。而早期胰腺癌过早破坏乳糜池导致乳糜腹也较为罕见。尤其在本病例中，胰腺原发病灶体积不足2c m，即出现破坏乳糜池表现，更是罕见。本病例中、上腹部及腹部各项检查均未见明显异常。

乳糜样的腹水又称乳糜腹，是腹腔内淋巴系统中的乳糜液异常漏出导致的腹腔内乳糜液积聚。此病少见，发病原因复杂，有先天性乳糜腹和后天性乳糜腹两类。先天性乳糜腹是腹腔淋巴管先天性异常所致。后天性乳糜腹可因外伤或手术损伤淋巴干管导致乳糜腹的发生；腹腔内的感染，特别是肠系膜淋巴结结核或结核性腹膜炎后可继发乳糜腹；肿瘤或纤维束带压迫可使淋巴管阻塞，远侧淋巴管淤滞扩张、破裂，形成乳糜腹。乳糜液的性状为白色乳状液、无臭，呈碱性反应，比重为1.010～1.021，静置后可分3层：上层乳状，中层水样，下层为白色沉淀。白细胞计数约为5 ×109／L，以淋巴细胞为主，培养无细菌生长。乳糜液漏出进入腹腔刺激腹膜炎发生无菌性化学性炎症改变，腹膜及肠系膜充血、水肿、肥厚，纤维组织增生，呈慢性增生性腹膜炎改变。乳糜液含有丰富的营养，长时间大量丢失会致机体低蛋白血症，并易继发细菌感染。腹腔穿刺抽出乳糜样腹水是最简单可靠的诊断方法。根据腹水性质、白细胞计数、细菌学检查等的特点可与假性乳糜腹水及漏出性腹水相鉴别。淋巴管造影不但可以确定病因还可确定淋巴漏孔的部位和范围。

综合本病例的临床过程，考虑该乳糜腹是胰腺癌病灶侵犯导致淋巴管阻塞、扩张、破裂而致。也正是因为乳糜腹的出现使我们追根溯源，最终发现了较为隐匿的胰腺癌，而疾病后期CA199及CEA的进一步增高及内镜超声所见也均证实了这一点。该病例非常典型，它提示妇科医师，在精通本专业知识的基础上，还应熟悉外科等相关专业，认识肿瘤标志物的意义，完善术前检查，防止漏诊及贻误病情。

2﹒诊治关键

该患者诊断为卵巢囊肿合并胰腺癌，临床上较为少见。胰腺癌在未出现胆道梗阻等其他脏器转移病灶，无黄疸等特征性临床表现时，早期诊断较为困难。而早期胰腺癌过早破坏乳糜池导致乳糜腹也较为罕见。尤其本病例中胰腺原发病灶体积不足2c m，即出现破坏乳糜池表现，更是罕见。腹水是诊断的重要线索，如术前发现腹水，应行腹腔穿刺放液送病理及生化检查明确腹水性质。如术中或术后发现乳糜样腹水则应立即请外科台上会诊，或密切观察腹腔引流量色变化，进一步行上腹部检查，明确诊断。超声内镜及增强CT对胰腺癌的诊断很有帮助。同时建议妇科手术中留置腹腔引流管，通过引流液的颜色、性状及量，可以对腹腔内情况加以判断分析，并及时引流出腹腔内冲洗液及积血，减少术后感染发生率。

【临床经验】

1﹒本病例的术前常规检查只提示有腹水，并未提示异常特殊病灶。故在对腹腔恶性肿瘤做出诊断时，是否考虑先行腹腔穿刺，将腹水送病理检查，可协助判断腹水性质及来源。

2﹒术中探查时，如发现腹水为非卵巢癌特性的性状，是否能在术中进行更深一步的探查。

3﹒重视肿瘤标志物的监测 每种肿瘤标志物都具有一定的肿瘤组织来源特异性，CA199增高在肝胆、胰腺、结直肠等消化道恶性肿瘤诊断中有重要意义，尤其是CA199和CEA联合增高对上述肿瘤诊断意义更大。而在卵巢癌中，CA199和CEA联合显著增高者临床较为少见。因此，对特殊肿瘤标志物增高的表现，应进行有针对性的进一步检查。

4﹒术中腹腔引流管的应用 对于术中操作困难或难以解释的病例，应术后留置腹腔引流管。我们将其比喻为我们的眼睛，通过引流液的颜色、性状及量，可以对腹腔内情况加以判断分析。如果此病例无引流管留置，我们则对其一系列的病情无法知晓，必会贻误病情，甚至漏诊误诊。所以引流管的应用是妇科手术中很重要的。

来源：《妇产科急重症与疑难病例诊治评述》
作者：张淑兰 刘彩霞
参编：王敏 辛兵 马晓欣 王敏 王臖
页码：34-36
出版：人民卫生出版社