女，12岁，右利手。

主诉：右下肢酸胀无力8月，视力减退2周。

病史：患者于2004年4月无明显诱因下出现右下肢酸胀，主要为右侧大腿和小腿后部，每逢运动时加重，休息后稍改善。半年后家属发现患者走路时身体向左侧倾斜，右下肢有拖步。外院予地塞米松15mg，每天一次，静脉滴注治疗，1周后患者觉右下肢酸胀消失，行走拖步略有改善，此后一直口服泼尼松30mg，每天一次。1月后又出现右下肢酸胀，程度较前更明显。2004年12月初患者出现右眼视力减退，看不清报纸上的小字，大字勉强可辨认，但较模糊。同时觉颈部僵硬疼痛，伴有胸闷和右下肢拖步加重。再用地塞米松治疗后颈部僵硬疼痛改善，但右下肢酸胀无力和右眼视力减退仍进一步加重。入院前患者右眼在1米内已看不清其母亲面孔模样，左眼视力也有减退，右下肢酸胀加剧，有时出现痉挛样剧痛，需服用止痛药方可缓解。入院体格检查：神志清楚，语言流利。双眼视力减退，右眼为1米数指，左眼0.1。眼底视乳头稍隆起，除颞侧外边界均不清，无明显充血。无偏盲。双瞳孔等大等圆，3.5mm，对光反应好。余脑神经无异常。颈有抵抗，抬头肌力5 级，左侧肢体肌力均5级，右上肢肌力5级，右下肢4级。右侧肱二头肌腱反射++，左侧+，右侧膝反射++，左侧+。右侧Babinski征（+），左侧（-）。双侧Kernig征阳性，Lasêgue征阳性。右侧偏身痛、温觉轻度减退，深感觉正常。

颈部僵硬疼痛可能由脑膜刺激征或小脑扁桃体下疝所致，临床上应予以重视。

既往史：否认有其他系统疾病史。

家族史和个人史：无特殊。

院前分析：此病例症状体征丰富多变，定位分析具有一定难度。查体发现双眼视力下降，右眼为甚，无偏盲，与病史符合，提示双侧视交叉前视觉通路病变，眼底检查发现双侧视乳头边界不清，提示可能为视乳头病变或颅内高压所致的继发性病变。右侧肢体腱反射亢进，病理征阳性，提示右侧颈膨大水平以上至延髓锥体交叉以下或左侧锥体交叉以上的锥体束病变。双侧克氏征和拉塞格征阳性提示脊膜或腰骶神经根有刺激病变，这也可解释其病史中一直出现的右下肢酸胀不适。患者曾有颈部僵硬疼痛，查体颈有抵抗，提示脑膜也有累及。分析至此，感觉患者体征凌乱弥散，不能用一个部位的病变解释所有体征和症状，因而不支持局灶性病变，如果以蛛网膜下腔系统的病变可以解释腰骶神经根受累和颅内高压继发性视乳头水肿，但锥体束征等实质症状则无法解释。

笼统而言，神经系统疾病定位诊断可归纳为局灶性、多发性、弥漫性和系统性病变四种，本例累及视神经、锥体束以及腰骶神经根或脑脊膜，既有周围也有中枢，倾向于神经系统多发性病变。

总结其病史特点为：①少年女性；②病程8个月，病情逐渐加重；③症状体征多样，不能用一个部位的病变解释；④激素治疗似乎有部分效果。由于患者为多部位病变，具体定性较为困难，只能先在不同的疾病谱间进行鉴别，完善检查后方可下最终定性结论。从病程特点来看，本例可归入慢性感染、免疫系统异常相关疾病、肿瘤。病变累及周围和中枢，无偏向性，支持慢性感染、免疫系统异常相关疾病、具有广泛播散能力的肿瘤。

应在上述疾病谱中进行鉴别：

1. 慢性感染性中枢神经疾病
如结核、梅毒、Whipple病和莱姆病等，由于病原体的直接和间接作用，可侵犯周围和中枢神经系统多处部位，若得不到正确治疗，患者病情会以不同程度逐渐加重。本例病史中无发热、皮疹、腹泻等其他系统性症状，似乎不支持，但需要行脑脊液和血清病原学检查以除外。

2. 免疫系统异常相关性神经系统疾病
免疫系统与神经系统关系密切，许多自身免疫性疾病可引起广泛神经系统损害，如干燥综合征、白塞病和血管炎等，本例为幼龄女性，激素治疗有少许效果，因而需鉴别，可行各项免疫指标除外。

3. 神经类肉瘤病（丁香视野）
也称为神经结节病，可引起中枢、外周神经系统广泛病变，临床症状多样，中枢病灶多沿脑膜、脊膜分布，MRI 增强后病灶和（或）脑膜、脊膜有明显强化，患者多合并有肺部结节，但神经系统损害为单一表现时较难诊断，此患者若肺部检查无明显异常，需考虑对有关病灶组织活检以排除。

4. 神经系统播散性肿瘤
累及神经系统肿瘤一般以局灶性病变为主，但一些播散性肿瘤则可产生累及中枢和周围神经系统的多样病变，如生殖细胞瘤、淋巴瘤和白血病等。此病例年幼，病情逐渐加重，定位分析中有广泛神经系统受累，因而不能除外，需行影像学检查明确，必要时行病理诊断。

Whipple病是由Whipple杆菌感染引起的全身疾病，以腹泻、腹部痉挛以及肠道吸收障碍等消化道症状为主要表现，可伴进展性多发神经系统病变。

白塞病是一种原因不明的以小血管炎为病理基础的多系统疾病，主要累及皮肤和黏膜，神经系统受损时则称为神经白塞病。

院内观察：腰穿检查压力＞300mmH2O，Cl-113mmol/L，糖4.3mmol/L，蛋白545g/L，WBC 10×106/L，多核粒细胞60%，单核细胞40%，隐球菌涂片阴性，脑脊液分析提示血脑屏障严重破坏，脑脊液中白蛋白和IgG含量均超过标准范围，于患者的脑脊液中可见明显多于血清中的OB，提示伴有鞘内IgG的合成增加。脑脊液脱落细胞检查阴性。

PPD试验阴性，血RPR、TPPA、SS-A、SS-B、ANCA均阴性。BAEP正常，SEP正常，VEP左眼P100波潜伏期轻度延长，右眼P100波反应消失。胸片未见明显异常。

腰椎MRI平扫见L5水平椎管内偏右方可见不规则异常信号占位，T1WI略呈高信号，T2WI 呈等信号，边界清楚，大小约1.5cm×1cm，邻近蛛网膜下腔略增宽，邻近右侧神经根略受压。增强后病灶明显强化。颈椎MRI平扫见C4～C6节段颈髓肿胀伴髓内异常信号，T1WI低、T2WI高，病灶偏脊髓右侧。头颅MRI见松果体区、右侧颞叶、右侧枕叶、双侧小脑半球及鞍上池区见不规则异常信号影，T1WI呈等信号，T2WI、FLAIR呈混杂高信号，病灶累及视交叉。脑室系统略扩大，增强后结节状强化（图2-2-41）。

患者后转入神经外科行V-P分流术及L5椎管内占位探查术，手术切除组织病理证实为原始神经外胚层肿瘤。

讨论：此病例在病理证实之前，定性非常困难。在外院就诊时由于有多种症状，反复多发，对激素似乎轻度有效，曾被怀疑为“多发性硬化”。但入本院后立即否定了这一诊断。其依据有：①年龄太小，尽管国外报道儿童型多发性硬化呈上升趋势，但总体发病率仍较低，不符合多见多考虑的思路；②查体发现视乳头水肿，不符合脱髓鞘疾病球后视神经炎的表现；③克氏征阳性，提示有腰骶神经根受累，不符合多发性硬化只累及中枢的原则。因此，在入院鉴别诊断时已将其剔除在外。但此病例也反映出目前国内神经科界的一个误区，即诊断多发性硬化过于随便，只要患者符合Poser的“病灶呈时间、空间多发” 的简化诊断标准即予以诊断[1]。殊不知符合这一“标准”的疾病有很多，如神经系统血管炎、淋巴瘤、MELAS、心房黏液瘤继发脑栓塞等等，都可有这一趋势，且还可能对激素治疗有效，因而机械套用Poser标准已明显不符合当前对疾病的认识，需严密结合临床病史、体征和辅助检查，参考新的MacDonald诊断标准[2]。

图2-2-41 头颅及脊髓MRI增强示脑膜广泛强化，小脑幕上有类圆形强化病灶（左图白色箭头）；颈髓MRI增强示邻近脊膜多处强化病灶（中图白色箭头）； 腰椎MRI增强示L5水平强化病灶（右图白色箭头）

定位为多发性病变者在有条件时需对各个病变部位进行相关检查，以明确病灶情况。此病例核心问题为视乳头水肿、右下肢酸胀剧痛、右侧肢体上运动神经元损害，因而优先进行脑脊液检查、腰骶MRI、头颅MRI和高颈段MRI检查，发现颅压高、脑脊液蛋白高、L5水平椎管内偏右方占位、C4～C6节段颈髓肿胀伴髓内异常信号以及脑膜广泛强化。检查结果和临床表现基本能互为对应，且可除外结核等中枢神经系统感染，但仍留有两大疑问：①患者如此广泛的神经系统受损可由免疫系统异常相关性神经系统疾病、神经系统结节病和神经系统播散性肿瘤引起，现有检查尚不能有效鉴别，病因到底如何确定？②如何解释患者的颅内高压和脑脊液蛋白高？

患者广泛的神经系统病变并非互相孤立的，分析一下就可发现病灶基本沿着蛛网膜下腔和脑膜脊膜分布，本着一元论的思路，搞清楚一处病灶的性质，应该就可以明确最终病变。因而决定以L5水平椎管内偏右方占位为切入点，拟行椎管探查明确病灶性质。由于患者存在颅高压，为防止术中脑疝形成需同时做V-P分流术。

经过手术探查，病理确诊为原始神经外胚层肿瘤（primitive neuroectodermal tumors，PNET），沿蛛网膜下腔广泛播散，因而造成了多处病变，但原发部位已无法明确。同时也可解释了颅内高压和脑脊液蛋白质高，与肿瘤细胞播散和椎管内占位有关。

PNET首先由Hart等[3]在1973年提出，文献

视乳头水肿又称淤血乳头。是视乳头无原发性炎症的被动性充血水肿。是各种因素导致筛板两侧压力平衡失调的一个共同体征。

脑脊液蛋白质增高可由炎症、感染、椎管阻塞和代谢综合征引起。

报道多发生于儿童，它是一种较为罕见的高度恶性肿瘤，它起源于原始未分化的神经上皮细胞，具有多方向分化能力，可发展为神经元性、胶质细胞性，甚至间叶组织肿瘤。累及神经系统时可广泛沿脑脊液播散，具有侵袭性生长，预后极差等特点[4]。Dehner等[5]于1986年将PNETs区分为中枢性和外周性。中枢性包括发病率最高的后颅窝髓母细胞瘤及幕上的室管膜母细胞瘤、松果体母细胞瘤、神经母细胞瘤、髓上皮细胞瘤等，若肿瘤已沿蛛网膜下腔广泛播散，原发位置不明，则称为播散性；周围型PNETs最常见的为胸壁的Askin肿瘤及一些源于脊柱旁、躯干、后腹膜、盆腔和四肢的小圆细胞肿瘤。

中枢性PNETs的临床特点缺乏特异性，一般与肿瘤累及部位的功能障碍有关。后颅窝和幕上PNETs还可表现为进行性颅内压增高症状，如头痛、恶心、呕吐、意识障碍等；椎管内PNETs较难与其他椎管内常见肿瘤相区别，多数发生在马尾处，主要症状表现为局部疼痛，肢体麻木、疼痛、无力或大小便障碍等。本例患者在脑、脊髓、马尾均有病灶，虽然通过马尾占位活检确诊本病，但何处为起始病灶就无法推断了，只能归类为播散性PNET。

Hart等提出PNET特点为：①为中枢神经系统肿瘤；②主要发生于早龄期；③临床表现高度恶性；④多发生于大脑半球深部；⑤肉眼观界线清楚，多伴出血、坏死与囊性变；⑥光镜下由致密深染的小细胞构成，故又称蓝瘤（blue tumor）;⑦间叶成分明显。Farwell等[6]描述肿瘤病理特点为组织形态上均呈小圆形细胞，细胞排列密集，常在纤维蛋白的基质周围环绕形成Homer-Wright花环，核内有丝分裂活跃，胞质成分少。

马尾由腰2至尾节共10对神经根组成，损害时症状及体征多为单侧或不对称，根性疼痛位于会阴、股部或小腿。

本病临床表现和影像学检查均无特异性，对于年龄较小、病灶多发且与脑脊液蛛网膜下腔系统有密切关系者均应怀疑本病，病理检查是确诊的惟一手段。PNET是一种极度恶性的肿瘤，预后很差。一般平均存活时间为2年，其治疗主要为肿瘤的外科切除加辅助化疗。

虽然本病为神经外科疾病，但类似此病例者多在神经内科首诊，其临床和影像学表现可和多种神经内科疾病相混淆，在脑脊液脱落细胞不能发现异常的情况下，只能依靠最终的病理活检才能明确诊断。我们内科医生应对此病有一定认识，及早请神经外科医生会诊以免延误诊断。

诊断：沿蛛网膜下腔播散的原始神经外胚层肿瘤。

推荐记忆库：原始神经外胚层肿瘤的定义及分类。

点评：滥用多发性硬化的诊断目前在国内部分神经科并非少见，只要患者的影像有脱髓鞘，并符合“时间、空间多发”的特点就予以诊断，完全忽略了诊断标准中“除外其他疾病”这一重要原则。影像学是诊断MS的重要辅助检查，但“同像异病”的情况比比皆是。因此，神经科医生需要严密结合患者临床、影像和免疫学的各种证据，尽可能排除其他类似疾病，并经一定时间随访观察，方能正确诊断MS。

（赵重波）

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
作者：徐蔚海 赵重波
页码：401-408
出版：人民卫生出版社