男性，39岁。

主诉：腰痛、左髋关节痛3月余，发热、憋气1月。

病史：患者2001年12月出现腰痛及左髋关节痛，伴活动受限和弯腰困难，逐渐加重。2002年1月查血沉53mm/h；骶髂关节CT：骶髂关节不光滑； 考虑“强直性脊柱炎？”。2002年1月30日开始予泼尼松（10mg，每天1次）、MTX（每周15mg）和SASP（1.0，一天2次）治疗，疼痛减轻，但食欲下降。2月下旬患者出现不规则发热，胸闷和气短。3月13日憋气加重，并出现干咳，胸片示双肺多发小结节影，以“急性呼衰”入院。病来体重下降15～20kg。

既往史：4年前因一侧睾丸肿胀，有皮肤破溃和流脓，疑诊为“睾丸结核”，服“INH+RFP”约半年后好转。父亲于10余年前去世，曾患“结核病”。

院内观察：入院后患者呼吸窘迫进行性加重，难以纠正的低氧血症，床边胸片示双肺弥漫性渗出影，符合ARDS改变，予气管插管、呼吸机辅助呼吸；予甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗、泰能抗感染、氟康唑抗真菌。患者呼吸困难明显改善，成功脱机，复查胸部CT示双肺渗出性病变基本吸收。4月30日患者再次间断发热，最高体温39.5℃。伴头痛，予头孢哌酮钠舒巴坦钠抗感染，因考虑“系统性血管炎可能大”，于5月4日开始用CTX（0.2，静脉滴注，一天1次）。5月7日出现神志淡漠、不言语和尿失禁，有颈抵抗；腰穿示脑脊液压力及蛋白增高，头颅CT（-）。免疫科会诊考虑系统性血管炎累及中枢神经系统，5月8日再行甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗（1g×3），5月11日腰穿（脑脊液压力和蛋白增高）+鞘注（MTX 10mg+DEX 10mg）。冲击治疗后患者再次高热（最高体温40℃），神志恍惚，反应差，有颈抵抗；换亚胺培南+氟康唑抗感染、IVIG治疗，体温有所下降。5月16日头颅MRI示枕叶和小脑半球多发病变，增强后有环形强化，周围水肿明显（图2-2-54）；再次腰穿示脑脊液压力及蛋白增高。腰穿结果见表2-2-19。3次脑脊液细菌培养、抗酸染色和墨汁染色均阴性。

表2-2-19 腰穿脑脊液压力及蛋白结果

在前3次腰穿中，脑脊液常规细胞计数白细胞为0，最后一次同时检查了脑脊液细胞学，细胞学显示以中性粒细胞为主的急性炎症反应，伴有单核吞噬细胞激活现象，支持颅内感染。多科会诊意见：颅内病变首先考虑感染，转移瘤和血管炎不除外。5月22日行开颅脑活检术。

鞘注对治疗脑脊液血管炎（包括继发性和原发性）的意义，从理论依据到循征证据，都是值得质疑的。静脉用药可直接到达具有炎性病变的血管，与血-脑脊液屏障无关。

图2-2-54-1 增强MRI：枕叶和小脑半球多发病变，增强后有环形强化" align="center"/>

讨论：本例为成年男性，以往有结核接触史和疑似“睾丸结核”病史，近期出现系统性损害的表现，多关节痛、发热、肺弥漫性病变和血沉升高等。怀疑风湿免疫病，接受大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂治疗，在系统性症状趋向好转时，出现了急性脑病的表现，意识障碍突出，临床考虑与脑内病变弥漫多发或累及脑干网状结构等与意识有关的重要结构，影像学支持前者。颈有抵抗感——脑膜刺激征阳性，可能提示脑膜受累，但初步的脑脊液常规细胞计数白细胞为0，不支持脑膜炎。但脑脊液细胞学显示以中性粒细胞为主的急性炎症，强烈提示感染。

我们该如何看待脑脊液常规细胞计数和细胞学结果之间的矛盾呢？国内脑脊液“常规”多采用0.5μl细胞计数池（国外以3.2μl计数池常见）。白细胞在计数板内呈普哇松分布，标准差与细胞计数量的平方根呈反比。假设某脑脊液常规细胞计

注意没有脑膜强化。

这例细胞学改变在中枢神经系统结核中颇典型。

脑脊液细胞计数正常值：根据全国高等医学院校教材《神经病学》，正常脑脊液白细胞数为0～5个/mm3，超过10个为肯定的异常。而正常人的脑脊液白细胞数的实测值：根据Cook和Brooks等（1980）的检测结果是（0.826+ 0.733）/mm3。Fishman认为脑脊液细胞数大于3个就有肯定的病理意义。

数结果为5/μl，则实际计数到细胞数只有2.5个，可算出其变异系数63.2%，95%的可信区间为0～11/μl。对于细胞含量稀薄的标本，细胞计数池的准确性降低。采用超过10/mm3为肯定异常的标准，也说明在0～10个/mm3的范围内，常规细胞计数无法提供更精确可靠的数值。有学者建议当脑脊液白细胞计数低于50/μl，应以取样体积较大（通常0.50～1.0ml）的细胞学作为细胞分类的重要依据。脑脊液标本的质量也会影响细胞计数的准确性。脑脊液离体后白细胞会自溶，中性粒细胞和嗜酸性粒细胞因富含溶酶体更易自溶，附壁、沉淀等也会损耗细胞，Meeta（1989）指出：室温下脑脊液离体30分钟，中性粒细胞减少50%左右——相当于半衰期30分钟，按此推算100个中性粒细胞1小时后就仅剩下25个了。在脑脊液常规检查的过程中，检验者完成计数“细胞数”一项后，要用醋酸溶解细胞膜以清除红细胞，只剩下白细胞的细胞核以计数白细胞、多核与单个核细胞。这一过程也可能进一步损耗白细胞。脑脊液“常规”和细胞学都是“眼见为实”检查，出现假阳性结果的可能性不大。临床医生应对二者的结果综合分析，并结合临床排除假阴性结果的误导。中性粒细胞占一定比例的混合型炎性细胞反应见于中枢神经系统结核和真菌感染的早期。特别对于中枢神经系统结核，混合型炎性细胞反应会持续较长时间，具有一定的特征性，在中枢神经系统结核急性期和治疗早期，中性粒细胞比例可达90%。

本例开颅枕叶活检：病变位于皮层下，与正常组织界限不清，似有囊壁，质韧，中有坏死组织，未见脑膜病变，未见脑膜充血渗出等。HE染色，镜下见结核性肉芽肿，中心区干酪样坏死物，有部分液化形成脓肿的趋势，外围为上皮样细胞、单核细胞和成纤维细胞等组成肉芽肿组织，其间可见朗格汉斯多核巨细胞的淋巴细胞等，脑膜未见明显异常。抗酸染色：阳性。PAS和六胺银染色见菌丝。

临床病理诊断：脑内多发结核瘤。

脑结核瘤常被作为性质不明占位性病变而予以手术探察或切除，20世纪初的尸检研究显示结核瘤占颅内肿瘤的34%～50%，目前在我国和发达国家结核瘤分别占同期脑肿瘤的1%和0.2%左右，以单发者常见，脑多发结核瘤占全部脑结核瘤病例的20%左右[1，2]。以往的文献指出脑结核瘤的2/3的病变分布于后颅窝、小脑半球和蚓部等出。北京市神经科临床病理讨论会1984年报告一例： 老年男性，头晕、头痛起病，3天后猝死，尸检见小脑半球和蚓部多发结核肉芽肿，小脑扁桃体疝，幕上无病灶，无脑膜炎和其他脏器结核[3]。由于这种幕下分布为主的特点，可能与循椎静脉系统播散有关。本组的病变分布并无幕下集中的趋势，但2例在盆腔生殖系统术后急性起病提示有沿盆腔静脉-椎静脉系统向脑内播散的可能。除手术对周围结核灶的扰动和播散，颅内休眠的结核灶复燃可能是脑结核瘤的另一机制。复燃可与机体免疫机能下降有关，如本组3例在大剂量激素治疗中发病。在早先的文献中，结核瘤被视为结核性脑膜炎的晚期并发症[1]。有学者统计，结核瘤病例中不足10%有结核性脑膜炎。现在，脑结核瘤一般被视为中枢神经系统结核感染一种独立的临床病理类型。

在结核性脑膜炎的后期，受累软脑膜和脑膜血管表面可形成较大结核结节，以脑的基底面为著，不属于这里讨论的结核瘤的范畴。

中枢神经系统结核感染最常见的类型是结核性脑膜炎，典型结核性脑膜炎具有慢性病程、颅内压升高、脑膜刺激征、脑脊液蛋白升高，糖和氯化物减低和脑脊液白细胞明显升高等特点。脑多发结核瘤在临床表现上与之不同[4，5]。颅内多发性结核瘤临床上有以下特点：①脑膜刺激征不突出，出现率低，脑脊液白细胞计数正常或轻度升高，这提示脑膜未受累或仅轻微受累。②急性脑实质症状相对突出，如意识障碍和偏瘫等。③影像学特点：脑内病灶多发或弥漫粟粒样分布，环形或结节状强化，有水肿和占位效应。增强后呈结节样均匀强化或环型增强，有水肿及占位效应。
脑多发结核瘤在临床上应注意与脑转移性肿瘤和其他颅内感染如脑脓肿、脑囊虫病等鉴别。确诊依赖脑活检组织学检查，伴有中心区干酪样坏死的结核性肉芽肿是特征性的病理改变，但细菌学检查不一定阳性，结核瘤标本抗酸染色和菌培养的阳性率均不足60%。PAS和六胺银染色阴性有助于与真菌感染鉴别。

诊断：脑内多发结核瘤。

参 考 文 献

1. 黄克维, 吴丽娟. 临床神经病理学. 北京: 人民军医出版社, 1999: 78-82

2. 丁铭臣, 王芷源, 王新德, 等. 200例神经系统疾病临床病理讨论. 北京: 军事科学出版社, 1988: 378-389

3. Schulder M, Duran HL, Wolansky L. Cerebral tuberculosis with expansion into brainstem tuberculoma. Gropper J Neurosurg, 1994, 81（6）: 927-931

4. Muin IA, Zurin AR. Pulmonary miliary tuberculosis with multiple intracerebral tuberculous granulomas—report of two cases. Br J Neurosurg, 1998, 12（6）: 585-587

5. Yen HL, Lee RJ, Lin JW, et al. Multiple tuberculomas in the brain and spinal cord: a case report. Spine, 2003, 28: 499-502

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
作者：徐蔚海 赵重波
页码：449-454
出版：人民卫生出版社