女，40岁。

主诉：肢体运动障碍2个月，不能说话10天。

病史：患者于2月前晨起突发左侧上肢活动不灵、麻木、说话吐字不清，在当地中医学院附属医院就诊，头颅MRI：双侧脑室旁及半卵圆中心小片状长T2信号，按“脑梗死”给予低分子右旋糖苷、川芎等药物治疗，病情进行性加重，右侧肢体也不灵活，卧床不起。其间，时有发热、呕吐和腹痛，曾诊断为“胆囊炎”、“阑尾炎”、“附件炎”。住院前10天，患者不能说话，不能进食，四肢活动减少。住院当天头颅CT：双侧额、顶交界处片状低密度影。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病及肝肾病史。否认家族史。

院内观察：一般查体：体温37.4℃，血压130/70mmHg，结膜苍白，浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹查体未见明显异常。神经学查体：缄默不语，自发睁眼，不能执行指令，眼球各方向运动不受限。眼底：视乳头边界清楚，动静脉比例大致正常。压眶后双侧口角上提对称，伸舌不配合，四肢瘫，左侧上肢肌力0级，肌张力下降，其余三肢肌力2～3级，肌张力增高，双侧掌颌反射（+），左侧Babinski征（+），颈强（+）。

住院后检查：血WBC 21.1×109/L，中性粒细胞82%。尿常规：WBC+++，RBC+++，蛋白++。尿素氮22.9mmol/L，肌酐211μmol/L，谷丙转氨酶147U/L，血沉20mm/L，血糖、血清离子正常。腰穿：脑脊液压力190mmH2O，常规和生化均正常。

缺少脑卒中常见的危险因素，要想到少见型或特殊型卒中、想到“隐源性”卒中。想到查找“隐源性”栓子。

住院后1周，深昏迷状态，双下肢皮肤发绀，左侧下肢皮肤发凉，右侧下肢肿胀，双侧足背搏动消失。次日，呼吸急促，血压测不清，双下肢皮肤可见片状瘀斑。心电图：频发室性早搏，T波改变。因“多器官功能衰竭”，当日死亡。

尸检报告：脑标本大体所见：脑沟宽，脑回窄，呈脑萎缩改变。脑底动脉未见动脉硬化改变，双侧大脑中动脉闭塞。右外侧裂周围、顶、枕、颞叶见陈旧软化灶，11cm×5cm。左外侧裂上下唇变软，8cm×3cm。左侧颞下回皮质散在陈旧渗血。半球冠切，右外侧裂周围软化，5cm×4cm×11cm，波及右侧颞上部、额下部、顶、枕、岛叶，组织变软坏死，呈干酪样，灰白质界限不清。左外侧裂四周软化，3cm×3cm×7cm。左侧尾状核、双侧壳核、半卵圆中心散在多发腔隙性梗死灶，约0.3cm×0.5cm大小。脑干和小脑未见异常。

外周器官：胃小弯溃疡型腺癌，伴肝内转移癌。左室前壁心肌梗死，左前降支分支血栓形成，左室附壁血栓，二尖瓣血栓性赘生物。肺水肿。脾脏多灶性梗死。左肾多灶性梗死。小肠壁多灶性出血。左股动脉栓塞，右股静脉血栓性静脉炎。

讨论：缺血性脑血管病的病因可用“ABC”来加强记忆，即动脉（arterial，A）、血液（blood，B）和心脏（cardiac，C）。对于一个40岁的“年轻”患者（45岁以下），无高血压、糖尿病、心脏病等常见的脑卒中危险因素，也没有脑卒中家族史，短期内反复出现脑梗死并进行性加重，要注意“B”的可能，对于这类“隐源性卒中”，要想到引起高凝状态的其他一些临床情况（见表2-2-22）［1］。随着病情的发展，相继出现血尿和肾功能进行性下降，提示肾动脉闭塞的可能，以及肢体动脉闭塞的表现。这些外周性血管闭塞性疾病使之想到脑部血管性病变可能系脑栓塞或各种感染性或非感染性血管炎〔如风湿病、变应性肉芽肿性动脉炎、闭塞性血栓性血管炎（Buerger病）、结节性多动脉炎、Sneddon 综合征、系统性红斑狼疮等〕引起。

血栓形成及由此引起的卒中是恶性肿瘤的并发症，仅次于转移瘤，甚至有时是恶性肿瘤的首发表现。

表2-2-22 引起高凝状态的一些临床情况

死后的尸检报告证实了一切。患者早已患有胃癌，伴发肝转移癌，生前并未引起注意，当然也谈不上诊断。病程中出现的发热、呕吐、腹痛等，被误诊为“胆囊炎”、“阑尾炎”、“附件炎”，其实是消化道恶性肿瘤在作怪。在患者的心脏发现了左室附壁血栓和二尖瓣血栓性赘生物，可以解释脑、心、肾、脾和下肢动脉栓塞造成的梗死。因此，本例患者系消化道恶性肿瘤并发心脏内附壁血栓和血栓性赘生物，栓子反复脱落引发脑等多个器官的梗死，最后因多器官功能衰竭死亡。

诊断脑栓塞，CT和MRI的作用是有限的。当梗死局限于一个单独血管分支的支配区时，推断有栓塞的可能：当梗死累及脑主要动脉的不同分支，强烈提示栓塞：影像学发现出血性梗死时，首先考虑脑栓塞。当出现外周血管栓塞的证据时，强烈支持脑栓塞。典型的症状性心源性脑梗死常常是多发性的、双侧性的，常常是较大的病变或呈楔形病变，容易出现水肿或出血性转换。心源性脑栓塞常见的来源见表2-2-22。对于原因未明的卒中，不要满足脑梗死的诊断，要继续进行适当的实验室检查。保留“隐源性卒中”的分类或可将大部分隐源性脑梗死先归入脑栓塞，可鼓励继续对脑梗死病因或“隐源性栓子”来源的查找。假如，对于本例患者能及早地查找脑梗死的病因，就有可能发现心脏的栓子来源，也有可能早些发现恶性肿瘤。

1865年Trousseau最早注意到恶性肿瘤与静脉血栓形成的关系。血栓形成及由此引起的卒中是恶性肿瘤的并发症，仅次于转移瘤，甚至有时是恶性肿瘤的首发表现。恶性肿瘤的脑卒中发生率报道不一。一组3000例恶性肿瘤中出现8例脑卒中，占0.27%［2］。在3426例死于肿瘤的尸检中，发现脑梗死256例，有卒中表现的117例（3.4%）［3］。恶性肿瘤患者发生脑卒中，一部分与患者本身存在动脉硬化等危险因素有关，另一部分为肿瘤相关性卒中。Cestari等［3］报道96例恶性肿瘤并发脑卒中，脑栓塞52例，占54%，而动脉粥样硬化性脑梗死仅占22%。一般认为，恶性肿瘤的血栓形成与凝血系统活性增加有关，凝血酶产生加速和血小板活性增加是两个主要标志。已经证实，在恶性肿瘤患者，止血平衡的改变伴有组织因子的增加和半胱氨酸蛋白酶的产生。这些能够通过外源途径和（或）通过活化第10因子来促发凝血机制［4］。临床上可表现为“消耗性”凝血疾病、微血管病和非细菌性血栓性心内膜炎（nonbacterial thrombotic endocarditis，NBTE）。NBTE又称血栓性心内膜炎、终末性心内膜炎、恶性心内膜炎，其附壁血栓或心瓣膜赘生物主要由纤维蛋白、血小板和少量红细胞构成，炎症细胞甚少。NBTE与恶性肿瘤的关系早已受到关注。一组资料表明，1640例尸检中发现10例NBTE，8例为恶性肿瘤（0.49%），以腺癌（尤其胰腺癌）常见［5］。另一组资料在历经11年的2627例尸检中发现，NBTE伴发恶性肿瘤者16例，占0.61%［6］。同样，在2340例连续尸检中发现217例NBTE（9.3%），其中恶性肿瘤占51.6%［7］。有报道，在22例NBTE尸检中，18例并发于恶性肿瘤，8例在病程中出现过脑卒中，而且，5例的卒中表现是作为肿瘤的首发表现［8］。心脏超声尤其经食

NBTE常常是引起恶性肿瘤患者出现脏器栓塞的“罪魁祸首”。

管心脏超声的开展，一改过去NBTE确诊主要靠尸检的历史。Edoute等［9］对200例恶性肿瘤进行心脏超声检查，发现心脏瓣膜赘生物38例（19%），主要见于胰腺癌、肺癌和淋巴瘤等。在恶性肿瘤本身或治疗中也常并发机会性感染，尤其真菌感染，引起感染性心内膜炎、血管炎或真菌性动脉瘤，产生脑缺血、脑梗死或出血。应该注意的是，某些抗肿瘤的药物有可能引起血栓形成，如用于急性淋巴细胞白血病的诱导治疗和与激素联合治疗乳腺癌的天冬酰胺酶（asparaginase）［10］。

已报道并发脑卒中的恶性肿瘤有胰腺癌、卵巢癌、肺癌、前列腺癌、乳腺癌、胃和食管癌、结肠癌、膀胱癌、急性白血病、淋巴瘤等。按每种癌的NBTE发生率排序，结肠癌（16.2%）、胰腺癌（15.2%）、胆囊和胆管癌（14.1%）、肺癌（13.0%）［6］。Cestari等［2］报道96例恶性肿瘤并发脑卒中，肺癌是最常见的原发肿瘤（30%），其次是前列腺癌（9%）、膀胱癌（6%）、胃食管癌、白血病、淋巴瘤、乳腺癌（4%）等。肿瘤患者出现卒中常常导致临床复杂化，要注意与原发癌的进展、瘤卒中、脑实质或脑膜转移癌、癌性脑病等的鉴别。肿瘤患者的高凝状态，不仅是血栓形成的重要危险因素，也可能对肿瘤的扩散和转移起一定作用，近年来提出抗凝药物的抗肿瘤作用。因此，在恶性肿瘤尤其腺癌患者，预防性抗凝治疗可能获益［11，12］。

诊断：

1. 胃癌伴肝转移癌

2. 无菌性心内膜炎伴血栓形成

3. 多处动脉栓塞致器官梗死（脑、心肌、肾、脾、下肢）

4. 右股静脉血栓性静脉炎

推荐记忆库：哪些情况可以引起高凝状态？什么是NBTE？

点评： NBTE是系统性因素导致卒中的一个原因，很少见，对于一些年轻患者要尤为注意。

（曲 方）

来源：《神经内科病例分析---入门与提高》
作者：徐蔚海 赵重波
页码：482-488
出版：人民卫生出版社