病例介绍

主诉

食管癌术后20天。

现病史

患者男性，44岁，于2个月前无明显诱因出现进食馒头、粗糙食物时咽下困难，进流质、半流质饮食无明显异常。于当地医院行电子胃镜检查，结果示：食管癌（胸下段），病理结果示：食管鳞状细胞癌（中分化）。为行进一步治疗至我院胸外科，完善相关辅助检查，于20天前行“食管癌切除＋食管胃主动脉弓下吻合术”，手术顺利。术后病理示：（食管及贲门）溃疡型鳞状细胞癌Ⅱ级（切面积：6c m×1c m），浸透外膜；“上切线”及“下切线”均未查见癌；食管周淋巴结3枚均查见转移癌；食管旁淋巴结1枚未查见癌。患者术后病情稳定，进食流质饮食，量少，偶有反酸，未呕吐。现一般情况可，稍乏力，食欲差，进食量少，无发热，无腹痛、腹胀。睡眠可，体重减轻约7kg。

既往史

既往体健。

家族史

否认家族遗传病及传染病史。

个人史

生于原籍，无外地及疫区久居史。生活规律，吸烟3～4支／日，约20年。饮酒250g／天，约25年。无毒物、粉尘及放射性物质接触史。

既往用药史

无特殊用药史。

过敏史

无药物及食物过敏史。

【体格检查】

一般状况：男性，44岁，发育正常，神志清，精神差，自主体位，查体合作。

生命体征：T 36﹒3℃；P 75次／分；R 18次／分；BP 105／68mmHg；

身高173c m；体重61kg；体表面积1.74m2；KPS 90分。

皮肤：全身皮肤黏膜无黄染，无皮下出血、皮疹，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。

五官：头颅无畸形，球结膜无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光及调节反射均存在，无自发性眼震。耳鼻检查无异常。口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，未触及肿大淋巴结。

胸部：胸廓无畸形，左侧胸部见一长约20c m 手术瘢痕，愈合好。双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。

心脏：心前区无隆起，心音有力，心率75次／分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

四肢：脊柱、四肢无畸形，关节活动无异常，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在（包括腹壁反射、肌腱反射），肌张力正常。双侧巴氏征阴性。脑膜刺激征阴性。

【辅助检查】

1﹒电子胃镜检查

食管癌（胸下段）。

2﹒胃镜病理结果

食管鳞状细胞癌（中分化）。

3﹒腹部B 超

胆囊炎。

4﹒胸部＋上腹部CT 平扫＋增强

符合食管下端胃底贲门癌CT 表现。

5﹒上消化道钡餐

食管占位性病变，符合食管癌表现。符合胃炎表现。

6﹒手术病理结果

（食管及贲门）溃疡型鳞状细胞癌Ⅱ级（切面积：6c m×1c m），浸透外膜；“上切线”及“下切线”均未查见癌；淋巴结活检3／4。

7﹒术后胸部X 线检查

食管胃吻合术后所见。

【入院诊断】

1﹒食管鳞状细胞癌（中分化）术后（p T3N2 M0，ⅢB 期）

2﹒胃炎

3﹒胆囊炎

【诊疗经过】

患者入院后完善相关辅助检查，给予胸部、上腹部CT 平扫＋增强示：符合食管贲门癌术后CT 所见；左肺下叶毛玻璃样结节灶；脾大。肿瘤标志物检查示：CEA 1﹒13ng／ml，CA199 3﹒68U／ml。血常规示：WBC 4﹒79 ×109／L，NEUT 3﹒12 ×109／L，PLT 204 ×109／L。患者食管癌诊断明确，已行手术治疗，为预防转移和复发，采取综合治疗方案，即术后辅助化疗。已排除化疗禁忌，于住院第3天开始行奥沙利铂0.2g 第1天＋氟尿嘧啶0.75g 第1～5天方案化疗，化疗过程顺利。

患者化疗第4天出现恶心，无呕吐，无腹痛、腹胀。饮食、睡眠可，化疗开始后一直未排便。给予通便灵胶囊对症治疗。患者神志清，精神可，查体未见明显异常，复查血常规示：WBC 4﹒13 ×109／L，NEUT 2﹒31 ×109／L，PLT 150 ×109／L。

具体治疗医嘱如下：

泮托拉唑40mg＋NS100ml ivdrip qd

铝碳酸镁片1.0g po tid（每日3次）（餐后1小时嚼服）

奥沙利铂0.2g ＋5%GS 250ml ivdrip qd d1

氟尿嘧啶0.75g ＋NS 500ml ivdrip qd d1～5

昂丹司琼8mg iv bid

甲氧氯普胺10mg imbid

通便灵胶囊1.25g po qn

【出院带药】

参一胶囊20mg po bid

【出院诊断】

1﹒食管鳞状细胞癌（中分化）术后（p T3N2 M0，ⅢB 期）

2﹒胃炎

3﹒胆囊炎

病例特点与诊断要点

1﹒中年男性，食管癌术后20天。

2﹒查体 左侧胸部见一长约20c m 手术瘢痕，愈合好。余未见阳性发现。

3﹒患者于2个月前无明显诱因的出现进食馒头、粗糙食物时咽下困难，进流质、半流质饮食无明显异常。于当地医院行电子胃镜检查，结果示：食管癌（胸下段），并送病理结果回报示：食管鳞状细胞癌（中分化）。

4﹒患者于20天前行“食管癌切除＋食管胃主动脉弓下吻合术”，术后病理示：（食管及贲门）溃疡型鳞状细胞癌Ⅱ级（切面积：6c m×1c m），浸透外膜；“上切线”及“下切线”均未查见癌；淋巴结活检3／4。患者术后病情稳定，进食流质饮食，量少，偶有反酸，未呕吐。

用药分析与药学监护

【用药分析】

1﹒抗肿瘤治疗方案评价

食管癌经根治性切除术后行辅助化疗可进一步消灭体内可能存在的微小转移灶。对于化疗时机的选择，因为术后一些处于休止期（G0 期）的残存瘤细胞会因减瘤而大量进入增殖期，使瘤体倍增时间缩短；同时术后患者血液处于高凝状态，机体免疫力低下，此段时间也会是肿瘤发生转移的有利时机，所以目前认为术后辅助化疗越早越好，一般要求在术后2周内进行，最迟不超过4周。

研究结果提示在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替DDP。奥沙利铂是新型的第三代铂类化疗药，机制与DDP 相同，通过铂化DNA 化合物而抑制DNA的合成和修复，使DNA 损伤，而且它与DNA 的结合速率比DDP 快10倍。奥沙利铂具有更广谱的抗癌活性，与顺铂无交叉耐药。与顺铂相比，其肾毒性和胃肠道毒性更低，常规剂量不需要水化，治疗耐受性良好。5‐FU 为嘧啶类拮抗剂，广谱抗肿瘤药物，主要抑制S 期细胞，能阻止嘧啶类核苷酸的形成，在体内经代谢产生两种活化代谢产物，分别阻断DNA 与RNA 的形成。它与奥沙利铂联合应用具有互补作用，增强抗癌效果。

另有研究认为，根治术后加化疗的综合治疗和单纯手术治疗随机对照研究发现，两组长期生存率无显著性差异，只是在淋巴结阳性时，术后化疗组的5年生存率明显高于单纯手术组，结果提示对于术后病理证实有较高的淋巴结转移率的患者，给予适当的术后化疗是有益的。然而相比大多数实体瘤，食管癌患者术前多有营养不良状态，术后化疗通常不易实施，因而食管癌术后化疗的随机试验较少。目前仍需要大量的多中心随机对照临床试验来进一步验证食管癌术后辅助化疗对于提高综合治疗效果的意义。现在认为术后辅助化疗可以改善食管鳞癌患者术后无疾病生存期，但不能延长总的生存期。

2﹒反流性食管炎的治疗

反流性食管炎是食管癌术后最常见的并发症之一，主要表现为餐后躯体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。一般的处理措施为饮食时取半卧位或坐位，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物；避免餐后马上平卧，卧时床头抬高20～30c m，避免裤带过紧等各种引起腹压过高的因素。

药物治疗方面可用抗酸药中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。对胃排空延长可用胃动力药物如多潘立酮等，H2受体拮抗药或质子泵抑制药可减少胃酸及蛋白酶分泌。本例中给予患者质子泵抑制药（泮托拉唑）与抗酸药（铝碳酸镁片）联合应用，在控制反酸、恶心等症状方面效果良好。

3﹒化疗致不良反应的治疗

恶心呕吐仍是化疗过程中最早被关注和评估的不良反应，该患者化疗前预防性应用了5‐HT3受体拮抗剂＋多巴胺受体拮抗剂，化疗期间出现轻度恶心，不伴呕吐，止吐效果评价尚好。

该患者应用止吐药物昂丹司琼后出现便秘的不良反应，嘱患者多食蔬菜等通便食物及适当运动，考虑食管癌患者本身术后就常易出现胃运动功能失常，同时给予患者通便灵胶囊进行辅助药物治疗。通便灵胶囊为中药泻下剂，主要由番泻叶、当归、肉苁蓉组成，用于治疗血虚肠燥津枯引起的便秘。组方中重用番泻叶既能泻热导滞，又能润燥通便，为主药；辅以当归养血润肠通便，肉苁蓉补益精血，润燥滑肠。三者合用，共同达到泻热导滞、养血润燥、滑肠通便的功效。

【药学监护项目】

1﹒血液学毒性

当奥沙利铂与5‐FU 联合应用时常可出现白细胞减少，血小板减少，大多在疗程开始后2～3周内达到最低点，停药后约3～4周恢复正常，建议每周复查血常规，密切监测血象变化。

2﹒肝脏功能

5‐F U 可引起肝细胞坏死伴暂时性氨基转移酶升高，奥沙利铂也可引起轻度肝功能改变，建议每周复查肝功能。

3﹒胃肠道反应

可见恶心、食欲缺乏或呕吐，5‐FU 可引起口腔黏膜炎或溃疡、腹部不适或腹泻，多为轻、中度，停药后可自行缓解，必要时给予维生素B2对症治疗。

4﹒神经毒性

奥沙利铂较为突出的毒性是外周感觉神经异常，随着剂量的增加而加重，一般不影响治疗，在停药后可以逐渐恢复。使用时注意不要进食冰冷食物或用冰水漱口，避免冷刺激，服用维生素B1、维生素B6等可以减轻其神经毒性。

5﹒皮肤

皮肤色素沉着多见于面部、双手皮肤皱褶、指甲等处、可伴有脱发、皮炎、皮疹和皮肤光过敏反应。通常不严重，停药后可缓解。需提前告知患者，减少患者不安情绪，并避免强烈光照等诱发因素。

6﹒给药说明

（1）5‐FU 经静脉注射给药时可引起注射局部疼痛、静脉炎，药液外溢可引起组织坏死或蜂窝织炎，故给药时应密切观察，滴速不宜过快。

（2）5‐FU 给药期间不宜饮酒或同用阿司匹林类药物，以减少消化道出血的可能。

（3）奥沙利铂不能与氯化物配伍，故必须用葡萄糖溶液稀释。

（4）奥沙利铂与碱性药物同时使用会导致自身降解，故奥沙利铂与5‐FU 两药给药中间应使用适量葡萄糖溶液冲管。

思考题

如何区分胸下段食管癌与胃癌？

为了便于将胸下段食管癌和贲门部的肿瘤进行分类，国际抗癌联盟（UICC）建议如下：如肿瘤超过50%累及食管，分类为食管癌，反之分类为胃癌；如果根据肿瘤大小进行分类有困难，则根据病理类型进行分类。即病理类型为鳞状细胞癌、小细胞癌和未分化癌，分类为食管癌；如病理类型为腺癌和印戒细胞癌，分类为胃癌。

来源：《肿瘤》
作者：孙淑娟 张志清
参编：张鉴 雒琪 宋晓坤 沙丹 张文
页码：86-91
出版：人民卫生出版社