【病史摘要】

患者，男，64岁，身高164cm，体重60kg，体表面积1.61m2。缘于2个月前无明显诱因出现腰部胀痛，休息后缓解。近几日活动后腰痛加剧，休息后无明显缓解，遂来医院行胸、腹部MRI示：胸腰段椎体、附件及软组织肿胀。CT示：上纵隔多发软组织肿块，互相融合，考虑淋巴结转移可能；胸腰椎骨质疏松，并见骨质破坏，考虑恶性病变，骨转移瘤或骨髓淋巴血液源性肿瘤可能。门诊拟“骨转移瘤”收入院。

患者无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

体格检查：体温37.9℃、脉搏86次／分、呼吸20次／分、血压130／70mmHg。神志清楚，KPS评分为70分，全身浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏听诊（－），腹部视诊外形平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触诊腹壁柔软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，无包块。肝脏未触及，胆囊未触及，无压痛，墨菲征阴性。胸腰椎压痛明显。

入院时查血常规：白细胞计数7.85×109／L，中性粒细胞计数4.68×109／L，红细胞计数3.86×1012／L。血生化示：血糖11.6mmol／L，血钙4.15mmol／L。

【诊断】

①转移瘤；②2型糖尿病；③高钙血症。

【药物治疗】

患者一直自服丙氧氨酚复方片镇痛。疼痛数字评分法（NRS）评分8分，给予患者羟考酮控释片控制疼痛。患者入院第2日，给患者大量补液利尿，双膦酸盐促进钙盐沉积，降低血钙。对患者T3～T7、L2～L5行局部放疗，剂量为TD＝3000cGy／10F。

患者入院第5日，空腹及三餐后血糖均高至11.1mmol／L，最高可达21mmol／L，内分泌医师会诊确诊为2型糖尿病。给予诺和灵R早8U、中8U、晚8U于餐后30分钟皮下注射，诺和灵N8U晚22时皮下注射，继续监测患者血糖，预防低血糖。

药学监护要点

1﹒治疗方案监护

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。引起骨转移的常见肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌、膀胱癌、肺癌、肾癌和恶性黑色素瘤等。本例患者原发病灶不明确，骨转移瘤的治疗目的是减轻症状，预防骨折等相关并发症，提高生活质量和延长生存期。恶性肿瘤骨转移的主要治疗方法包括药物治疗、放疗、手术治疗。患者于第7日行左锁骨上淋巴结穿刺结果示：检见少数恶性肿瘤细胞。给予患者伊班膦酸钠促进钙盐沉积，降低血钙对症治疗，同时对T3‐T7，L2‐L5行局部放疗，治疗方案合理。

2﹒骨转移瘤对症治疗的监护

骨转移瘤是晚期恶性肿瘤常见的并发症。转移瘤可累及全身各个骨骼，多见于脊柱的胸腰段。骨转移瘤的主要症状是疼痛，本例骨转移瘤患者原发病灶不明确，给予对症治疗。药师在查房时做好患者疼痛评估、高钙血症、骨髓功能抑制、骨折等方面的监护。

3﹒治疗高钙血症的监护

给予本例患者伊班膦酸钠治疗高钙血症。双膦酸盐类药物是治疗溶骨性骨转移、高钙血症的一类特异性药物，可促进钙盐沉积，降低血钙。静脉输入大量0.9%氯化钠产生渗透性利尿作用，随着尿钠的排出，钙也伴随排出体外，迅速恢复血容量，增加尿量，促使肾排钙。药师在每天查房时要注意血钙的变化，监护伊班膦酸钠药物的副作用，如流感样症状、发热、局部疼痛、肿胀、硬结、血栓性静脉炎等。

4﹒癌痛治疗监护

骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应，联合应用止痛药非常重要，非甾体类药物是必不可少的。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。患者疼痛评分8分，给予口服羟考酮控释片和丙氧氨酚复方片止痛治疗。后期加用艾司唑仑片改善睡眠，使患者疼痛基本控制，夜间睡眠较好。

5﹒对患者血糖的监护

患者入院后确诊为2型糖尿病。给予诺和灵R早8U、中8U、晚8U于餐后30分钟皮下注射，诺和灵N8U晚22时皮下注射，同时监测血糖。药师每日指导患者严格根据时间用药，监测患者餐前及三餐后2小时的血糖数值变化情况，餐前30分钟注射胰岛素后要按时吃饭，同时预防低血糖，出现头晕等低血糖现象时应及时吃甜点食物或通知护士、医师。

6﹒患者教育

①使用伊班膦酸钠时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，需事先向患者交代；②药师交代患者使用胰岛素皮下注射时要严格按照规定时间注射，根据监测的血糖数值来严格调整剂量，预防低血糖发生；③药师嘱患者限制摄入含钙量高的食物，如乳类、豆类、干果类、蛋类、虾皮等，嘱尽量多饮水，增加尿量，同时可增加钙的排出；④药师对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象、血糖、电解质和自我监测的必要性有足够的认识，预防感染的发生，如有特殊不适应随诊。

总结分析

1﹒高钙血症及其治疗

恶性肿瘤晚期可转移至骨骼，直接破坏骨组织，将骨钙释放出来，引起高钙血症。肿瘤相关性高钙血症的许多症状缺乏特异性，因此常被误认为原发疾病进展所致，或与肿瘤治疗有关。本例患者伊班膦酸钠促进钙盐沉积，降低血钙。同时静脉输入大量0.9%氯化钠产生渗透性利尿作用，随着尿钠的排出，钙也伴随排出体外，迅速恢复血容量，增加尿量，促使肾排钙。

2﹒癌痛治疗

骨转移瘤疼痛治疗的目的在于持续、有效地缓解骨疼痛；限制药物的不良反应；将骨疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，最大限度地提高生活质量。骨转移性疼痛对阿片类药物属半反应或无反应，联合应用止痛药非常重要，非甾体类药物是必不可少的。常用的方案是非甾体类药＋阿片类药，必要时加用精神药物（如抗抑郁药、抗惊厥药物等）。该患者NRS评分为8分，为重度疼痛。给予该患者口服羟考酮控释片和丙氧氨酚复方片止痛治疗，后期加用艾司唑仑片改善睡眠，使患者的疼痛基本控制。

3﹒糖尿病治疗

患者入院后空腹及三餐后血糖均高至11.1mmol／L，最高可达21mmol／L，诊断为2型糖尿病。给予诺和灵R早8U、中8U、晚8U于餐后30分钟皮下注射，监测餐前及三餐后2小时的血糖数值，指导患者严格根据时间调整用药，同时预防低血糖的发生。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
参编：刘东 方建国 张程亮 马丹 王大志
页码：258-261
出版：人民卫生出版社