1　病例简介

患者女，82岁，主因“发作性口角歪斜、左侧肢体无力2日”于2009年4月10日收入院。患者入院前2日无明显诱因突发口角歪斜、左侧肢体无力，持续1～2分钟后症状完全缓解，共发生2次，入院前1日活动后再次出现上述症状，持续约10分钟后完全缓解，未予药物治疗，急到我院急诊就诊，行颅脑电子计算机体层扫描（computerized tomography，CT）检查后收入院。入院第3天清晨起床后发现口角歪斜、左侧肢体麻木无力，症状持续未缓解。

既往史：否认糖尿病、高血压、心脏病病史。

查体：入院时查体：左、右上肢血压相同，为120/75mmHg，右侧颈动脉听诊区可闻及收缩期吹风样血管杂音，神经系统查体无局灶阳性体征。

入院第3天病情加重后查体：左、右上肢血压相同，血压125/75mmHg，左侧中枢性面舌瘫，左侧上下肢肌力4级，肌张力稍低，左侧巴宾斯基征阳性，左偏身针刺痛觉减退。

实验室检查：血常规和肝、肾功能正常；胆固醇8.70mmol/L，甘油三酯1.68mmol/L，高密度脂蛋白2.07mmol/L，低密度脂蛋白4.76mmol/L；高敏C反应蛋白1.33mg/L；同型半胱氨酸13μmol/L；糖耐量试验示空腹血糖7.03mmol/L，餐后2小时血糖16.42mmol/L，糖化血红蛋白7.2%。心电图正常。

经颅多普勒超声（transcranial Doppler，TCD）：右侧颈内动脉虹吸段呈相对低搏动血流改变，脉动指数0.77，压迫对侧颈总动脉血流无明显变化，提示右侧颈内动脉颅外段重度狭窄；左侧大脑中动脉收缩期血流速度峰值达195cm/s，伴明显湍流及湍流频谱，血流声谱粗糙，提示动脉狭窄（图1.1-1）。

颈动脉彩超：右侧颈内动脉球部后壁可见混合回声斑块，大小0.69cm×0.35cm，致局部管腔狭窄，血流呈花色，流速356cm/s，其远端颈内动脉流速减低，提示右侧颈内动脉球部重度狭窄（图1.1-2）。

颅脑CT：多发腔隙性脑梗死、脑白质脱髓鞘改变、脑萎缩。颅脑磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）：右侧额、颞、顶、枕叶皮层下及放射冠区可见多发点状及斑片状长T1、T2信号，颅脑磁共振（magnetic resonance，MR）弥散加权成像（diffusion weighted imaging，DWI）显示右侧额、颞、顶、枕叶皮层下及放射冠区病灶为高信号（图1.1-3）。

图1.1-1　常规TCD结果：左侧大脑中动脉收缩期血流速度为195cm/s，并伴有明显湍流及湍流频谱，提示动脉狭窄；右侧颈内动脉虹吸段呈相对低搏动血流改变，脉动指数0.77

图1.1-2　颈动脉彩超：右侧颈内动脉球部血流流速356cm/s，提示重度狭窄，血流呈花色，多发硬斑、混合斑形成

诊断：短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）、脑梗死。病因分型：动脉粥样硬化性，责任动脉为右侧颈内动脉。发病机制：血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞。病理生理分型：极高危。

治疗：入院后诊断短暂性脑缺血发作，尚未加重及进行血管检查之前，给予阿司匹林100mg/d、阿托伐他汀20mg/d及改善循环等治疗；入院第3天病情加重后增加氯吡格雷75mg/d，同时给予阿托伐他汀20mg/d及扩容治疗。患者口角歪斜，左侧肢体无力症状改善，住院20日好转出院。出院后继续氯吡格雷75mg/d和阿托伐他汀20mg/d治疗，定期门诊复查。

图1.1-3　颅脑MRI：DWI显示右侧额、颞、顶、枕叶皮层下及放射冠区病灶为高信号（箭头）

2　讨论

脑梗死是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死［1］。

根据脑血管病分层诊治原则，脑梗死诊断应包括：①脑梗死初步诊断；②病理生理诊断；③血管损伤的部位与原因；④脑梗死发病机制的识别；⑤脑梗死严重程度判定；⑥危险因素与风险评估等方面。其中血管评价、脑梗死发病机制的识别与危险因素与二级预防风险评估是诊治中必须明确的核心内容。

脑梗死的分型方法很多。牛津郡社区卒中计划的分型将其分为4型：全前循环梗死（total anterior circulation infarct，TACI），部分前循环梗死（partial anterior circulation infarct，PACI），后循环梗死（posterior circulation infarct，POCI）和腔隙性梗死（lacunar infarct）。

TOAST分型将脑梗死病因分为：①大动脉粥样硬化型；②心源性；③小血管病变；④少见原因；⑤不明原因等5类。临床上以前3型最为常见，其中以动脉粥样硬化为病理基础的病因占全部的75%左右［2］。

2009年，脑梗死A-S-C-O分类将脑梗死病因分为：A-动脉粥样硬化血栓形成（atherosclerosis）；S-小血管病变（smallvessel disease）；C-心源性（cardiac disease）；O-其他原因（other causes）［3］。

A-动脉粥样硬化血栓形成：①用A或B级证据，发现缺血区域颅内外供血动脉70%～99%的动脉粥样硬化性狭窄；②用A或B级证据，发现缺血区域颅内外供血动脉＜70%的动脉粥样硬化性狭窄；③主动脉弓移动性血栓；④缺血区域供血的颅内外动脉发现动脉粥样硬化闭塞的影像证据。

S-小血管病变：①深穿支动脉卒中：症状对应区域MRI（或CT）上发现直径＜15mm的深部梗死，并且在本次卒中非对应区域有一个或几个陈旧性/无症状腔隙梗死；②MRI（或CT）上白质疏松；MRI（梯度回波）上微出血；MRI（或CT）上血管周围间隙扩大；③在梗死之后1个月内同一个流域出现复发性相似的TIA（使腔隙性梗死预测性增加57%～80%）。

C-心源性：心源性栓塞性卒中证据是：二尖瓣狭窄、心脏瓣膜脱垂、4周内心梗、左心耳附壁血栓、左侧室壁瘤、心房颤动/心房扑动、病窦综合征、扩张型心肌病、射血分数＜35%、心内膜炎、心脏内肿瘤、卵圆孔未闭加原位血栓、卵圆孔未闭加梗死前肺栓塞或下肢深静脉血栓形成。

O-其他原因：①用A或B级证据，发现主动脉夹层；②动脉扩张伴动脉瘤；③主动脉弓移动性血栓；④缺血区域供血的颅内外动脉发现动脉粥样硬化闭塞的影像证据。

脑梗死危险因素与二级预防风险评估对患者的治疗与预后都有决定性的影响，卒中危险因素常见有高血压、糖尿病、心脏病（心肌梗死及慢性心房颤动）、长期吸烟和代谢综合征等；目前临床卒中风险评估的主要工具有Essen卒中风险评分量表（Essen stroke risk score，ESRS）、ABCD2评价量表等，根据这些量表可以将患者再发卒中的风险大小分为极高危组、高危组、中危组和低危组，根据危险分层，选用不同的卒中治疗药物。

ABCD2评价量表是在ABCD评分法基础上改良的评价TIA转归的卒中风险评估工具，是一个总分7分的量表。研究发现ABCD2评分越高卒中风险越高，其中低危（0～3分）、中危（4～5分）和高危（6～7分）［4］。

ESRS是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便的易于临床操作的9分量表。研究显示ESRS评分0～2分者为低度风险，年卒中复发风险＜4%；3～6分者为高度风险，年卒中复发风险为7%～9%左右；6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达11%［5］。

目前关于脑梗死的抗血小板药物和他汀调脂治疗分层选药原则已经得到临床的广泛认可和执行，极大改善了脑梗死高危患者的预后和复发风险。此例患者起病时发作性口角歪斜，左侧肢体无力，每次发作1～2分钟，发作频繁，反复发作，症状完全缓解，每次发作不超过1小时，符合TIA诊断。患者第3天症状加重持续，颅脑磁共振DWI显示右侧额、颞、顶、枕叶皮层下及放射冠区高信号病灶，诊断脑梗死明确。但脑梗死只是最初步的分类诊断，尚缺乏病因、发病机制和危险分层诊断。脑梗死由不同病因所致，包括心源性、大动脉粥样硬化、小血管病或其他。而不同病因导致的脑梗死治疗措施不尽相同，如果不进一步分析病因，就难以为患者选择最适宜的治疗方案。首先我们考虑病因为动脉粥样硬化性。该患者高龄女性，TCD发现右侧颈内动脉颅外段重度狭窄，左侧大脑中动脉、左侧颈内动脉虹吸段狭窄；颈动脉彩超：右侧颈动脉球部重度狭窄，双侧颈动脉多发硬斑、混合斑形成；结合患者低密度脂蛋白明显升高，考虑该动脉狭窄为动脉粥样硬化性。因此，有了TCD、颈动脉彩超及血脂检查结果后，患者的病因就可以诊断为大动脉粥样硬化性。如果能做到这一步，在治疗的决策上就已经有了很大的进步，根据该病因诊断，伴有高危因素的动脉粥样硬化性脑梗死/TIA患者在抗血小板应用方面氯吡格雷优于阿司匹林。我们进一步分析动脉粥样硬化导致脑梗死的发病机制，即低灌注或动脉到动脉栓塞，究竟哪一个是发病机制，在治疗上可以更有针对性。①TCD及颈动脉彩超发现右侧颈内动脉球部重度狭窄，可以推测有血流动力学低灌注的参与；②而颈动脉彩超发现了易损斑块，有活动性动脉到动脉栓塞存在可能；③颅脑MR检查DWI显示右侧额、颞、顶、枕叶皮层下及放射冠区高信号病灶，呈条索状分布，符合分水岭脑梗死影像学特点。基于上述分析，发病机制为血流动力学低灌注合并动脉到动脉栓塞，在给予患者抗血小板治疗的同时，给予扩容改善灌注治疗。

对患者进行ESRS评分为4分（年龄＞75岁=2分，糖尿病=1分，TIA=1分），为卒中高度风险患者。此外，该患者颈动脉彩超提示右侧颈内动脉粥样硬化斑块为易损斑块，颅脑DWI显示右侧额、颞、顶、枕叶皮层、皮层下及放射冠区多发、散在高信号病灶，提示发病机制为动脉到动脉栓塞，且患者低密度脂蛋白明显升高，我们进一步分层为卒中极高危患者，那么治疗上应该在抗血小板同时还要积极稳定斑块，我们及时给予患者他汀治疗。所以，当我们对一个脑梗死患者进行了病因和发病机制的分型之后，并对患者进一步分层，根据分层情况，制订治疗方案，就能更清晰地知道应该采取怎样的治疗是最合适的，做到应用每一种药物时都有理有据，心中有数，使每一位患者都能得到在循证医学指导下的个体化治疗，力求达到最佳的治疗效果。

专家点评　高山

这是一例典型的大动脉粥样硬化性脑梗死病例，临床医生通过颅脑磁共振弥散加权成像（DWI）、血管影像［颈动脉超声和经颅多普勒超声（TCD）］、心电图及血液化验从而获得病因学诊断，并根据DWI上梗死灶类型、颈动脉超声下显示的斑块性质进一步判断了颈动脉狭窄导致缺血性卒中的发病机制，是一个很好的示范病例。

有以下几点需要指出：

（1）对短暂性脑缺血发作（TIA）患者应尽早进行DWI及血管影像检查，该病例如果在TIA阶段已经做了上述检查的话，就能更早做出病因诊断。在2009年最新的TIA定义中，要求对TIA患者24小时内进行DWI和无创血管影像检查。

（2）在提供的DWI影像学中，可以看到内分水岭区有多发点状病灶，该病灶提示其发病机制为栓子清除下降。尽管是动脉到动脉栓塞和低灌注共同参与所致，但发生在分水岭区的梗死灶目前已经有越来越多的国际专家认同这样的一种观点：微栓子脱落到远端后，由于分水岭区血流灌注降低，导致该区域微栓子不能被清除堆积下来所致，而非过去认为的单纯低灌注所致，故称为栓子清除下降，即对这样的患者除了扩容之外，也应积极抗栓和稳定斑块治疗。

（3）颈动脉超声和TCD几乎在任何基层医院都有，应该更好地利用起来，作为TIA或急性脑梗死患者继颅脑CT/DWI后的急诊检查方法，快速的血管影像检查能为我们提供病因诊断，从而采取更有效的治疗方法和避免某些甚至是有害的治疗措施，譬如甘露醇。

参考文献

1．吴江．神经病学［M］．北京：人民卫生出版社．2005：150-169．

2．Madden KP，Karanjia PN，Adams HP Jr，et al．Accuracy of initial stroke subtype diagnosis in the TOAST study．Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment［J］．Neurology，1995，45：1975-1979．

3．Amarenco P，Bogousslavsky J，Caplan LR，et al．New approach to stroke subtyping：the A-S-CO （phenotypic）classification of stroke［J］．Cerebrovasc Dis，2009，27：502-528．

4．Josephson SA，Sidney S，Pham TN，et al．ABCD2 scores and prediction of noncerebrovascular diagnoses in an outpatient population：acase-control study［J］．Stroke，2009，40：749-753．

5．Weimar C，Diener HC，Alberts MJ，et al．The essen stroke risk score predicts recurrent cardiovascular events：A validation within the reduction of atherothrombosis for continued health（reach）registry［J］．Stroke，2009，40：350-354．