1　病例简介

患者男，40岁，主因“突发左侧肢体无力2小时”于2011年3月30日入院。患者2小时前安静状态下无明显诱因出现左侧肢体无力，伴言语不清、不能行走、意识模糊。无视物旋转、视物成双、耳鸣、恶心、呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无流涎，无肢体抽搐，无大小便失禁。当日就诊于首都医科大学附属北京朝阳医院急诊，行头颅MRI示：右侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶及右侧基底节区等大脑中动脉供血区可见大片浅淡状略长T1、长T2信号，弥散加权成像（DWI）呈略高信号，液体衰减反转恢复序列（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）/T2序列呈轻度高信号，右侧脑回肿胀，脑沟变浅；右侧颈内动脉、大脑中动脉流空效应消失；考虑右侧大脑中动脉供血区早期大面积脑梗死（图1.7-1）。为进一步诊治收入神经内科监护室。

图1.7-1　发病2小时后头颅MRI结果（2011年3月30日），轴位DWI右侧颞叶、顶叶高信号（箭头），考虑急性脑梗死

既往史：吸烟史20年，10支/日；否认有高血压、糖尿病、高脂血症等病史及饮酒史，无家族遗传史。

入院查体：体温36.5℃。左侧上肢血压124/ 76mmHg，右侧上肢血压 130/81mmHg。心率 76 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双侧颈动脉听诊区未闻及杂音。神经系统检查：嗜睡，言语不清，理解力、定向力、计算力、记忆力尚可，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼向右侧凝视，未见眼震，咀嚼肌尚可，左侧面纹浅，伸舌左偏，双侧肢体肌张力正常，肌力左上、下肢0级，右侧上、下肢5级，四肢腱反射（++），双侧Babinski征阴性，感觉检查不合作，颈软，无抵抗。采用美国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）评定神经功能损伤，评分13分。

实验室检查：

血液生化检查：餐后血糖6.97mmol/L，肝功能、肾功能、血脂正常，血常规、凝血功能正常。

血清同型半胱氨酸：37.69μmol/L（4～15.4μmol/L），高于正常参考值。

影像学检查：

于本院急诊发病2小时后行MRI检查（2011年3月30日）：右侧额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶及右侧基底节区等大脑中动脉供血区可见大片浅淡状略长T1、长T2信号，DWI呈略高信号，FLAIR/T2序列呈轻度高信号，右侧脑回肿胀，脑沟变浅；右侧颈内动脉、大脑中动脉流空效应消失；考虑右侧大脑中动脉供血区早期大面积脑梗死（图1.7-1）。

2011年3月30日行心电图检查：窦性心律，心率76次/分，ST-T正常范围。

2011年3月30日行数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）检查：右侧颈内动脉自分叉部变细，血流极缓慢，至海绵窦段闭塞（图1.7-2）；左侧前交通动脉开放，右侧大脑前动脉A1、A2段显影，A1起始处闭塞（图1.7-3）。

图1.7-2　术前行DSA结果（2011年3月30日），侧位示右侧颈内动脉海绵窦段闭塞（箭头）

图1.7-3　术前DSA结果（2011年3月30日），正位示左侧颈内动脉造影通畅，右侧大脑前动脉A1起始段闭塞（箭头）

诊断与诊断分析：急性脑梗死。

病因分型：动脉粥样硬化性，责任病变血管右侧颈内动脉。

发病机制：动脉粥样硬化性血栓形成。

图1.7-4　第一次取栓（2011年3月30日），箭头所示为取出新鲜血栓

治疗经过：患者入院后（距发病4小时）给予DSA（2011年3月30日）指导下动脉溶栓治疗，DSA结果显示：右侧颈内动脉自分叉部变细，血流极缓慢，至海绵窦段闭塞（图1.7-2）；左侧前交通动脉开放，右侧大脑前动脉A1、A2段显影，A1起始处闭塞（图1.7-3）；右侧大脑后动脉不能代偿中动脉供血，左侧颈内动脉DSA示血流通畅（图1.7-3）。使用导引导管进入右侧颈内动脉，使用微导管Echelon-10配合微导丝进入颈内动脉，微导管造影找到血管闭塞处，考虑患者急性血栓可能性大，先给予盐酸替罗非班氯化钠注射液10ml经微导管缓慢注入接触溶栓，后经DSA检查示颈内动脉未通畅；再给予尿激酶20万单位加入生理盐水20ml经微导管缓慢注入接触溶栓，后DSA检查颈内动脉仍未通畅。之后改用Solitaire支架取栓，第一次取栓（图1.7-4）后行DSA可见颈内动脉通畅，右侧A1段显影正常，但大脑中动脉仍不显影（图1.7-5）；反复使用支架再取栓两次后（图1.7-6），DSA示右侧大脑中动脉完全显影，但流速流量稍低，血管壁毛糙（图1.7-7）。再经导引导管，给予尼莫地平1mg缓慢注入，再给予尿激酶10万单位缓慢注入右侧颈内动脉。复查DSA右侧颈内动脉通畅，血管壁基本光滑，各主要分支动脉通畅，流速流量基本正常（图1.7-8）。术后给予阿司匹林100mg 1次/日、氯吡格雷75mg 1次/日（抗血小板聚集），阿托伐他汀钙20mg1次/晚（调节血脂），依达拉奉30mg静点2次/日（清除自由基）。术后患者病情相对稳定，神经科查体：左上肢血压119/70mmHg，右上肢血压121/75mmHg，神清，言语较前清楚，理解力、定向力、计算力及记忆力尚可。双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射灵敏，双眼活动充分，未见眼震。咀嚼肌尚可。左侧面纹略浅，伸舌略左偏。双侧肢体肌张力正常，肌力左侧上下肢4+级，右侧上下肢5级。四肢腱反射（++），感觉检查无异常。双侧Babinski征阴性。颈软，无抵抗。术后1日行头颅计算机断层扫描（CT）检查（2011年3月31日）示：右侧基底节区、颞叶低密度影，提示新发梗死病灶（图1.7-9）。术后2日左侧肢体肌力恢复5级，术后3日复查头颅MRI（2011年4月2日）示：右侧基底节区、岛叶、颞叶、顶叶片可见大片状长T1、长T2信号灶，FLAIR为高信号，DWI为高信号，颞枕交界处、顶叶可见少许点状长T1、长T2信号，FLAIR为高信号，DWI为高信号，余脑实质未见明显异常，较入院时略增大（图1.7-10）。后给予氯吡格雷75mg 1次/日、阿托伐他汀钙20mg 1次/晚进行卒中二级预防治疗，好转出院，经15天、1个月、3个月后随访患者未有新发血管病事件发生。

图1.7-5　第一次取栓术后复查DSA（2011年3月30日），右侧颈内动脉通畅但右侧大脑中动脉血流仍未恢复（箭头）

第三次取栓（2011年3月30日），箭头所示为新鲜血栓

图1.7-7　第三次取栓术后复查DSA（2011 年3月30日），右侧颈内动脉通畅，大脑中动脉仍有残余狭窄（箭头）

图1.7-8　术后复查DSA（2011年3月30 日），右侧颈内动脉、大脑中动脉血流基本通畅

图1.7-9　术后头颅CT检查（2011年3月31日），右侧基底节区、颞叶低密度病灶未见出血（箭头）

图1.7-10　术后2日复查头颅MRI （2011年4月2日）轴位DWI，右侧基底节、岛叶、颞叶仍可见高信号病灶，提示新发梗死病灶（箭头）

2　讨论
缺血性卒中是神经系统常见病，其发病率、致残率、复发率和病死率均较高。溶栓治疗是当今治疗急性缺血性卒中最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区脑血流，改善患者神经功能，提高临床预后［1］。

静脉溶栓目前多用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA静脉溶栓疗效和安全性进行了评价。1995年，美国国立神经病学与卒中研究所（National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS）试验显示，3小时内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似［2］。因此1996年美国食品和药物管理局（Food and Drug Administration，FDA）批准rt-PA用于急性缺血性卒中3小时内的溶栓治疗。但卒中发病3小时内作为溶栓时间窗，欧洲和美国的卒中治疗中心仅4.10%～6.30%的患者能够接受rt-PA溶栓治疗［3］。欧洲急性卒中协作研究（European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ，ECASSⅢ）显示，在发病3～4.5小时静脉使用rt-PA仍然有效［4］，从而进一步扩大了溶栓时间窗。应用多模式MRI 或CT帮助选择发病超过3小时，但对于仍存在缺血半暗带的患者的溶栓治疗仍处研究阶段。

动脉溶栓使药物直接到达血栓局部，理论上血管再通率应高于静脉溶栓，且出血风险降低。动脉溶栓常用尿激酶，可用于那些发病在3～6小时之间的卒中患者，但目前未被FDA批准［5］。最近一项研究（n=112）对比发病3～6小时大脑中动脉闭塞患者，静脉应用rt-PA溶栓与动脉应用尿激酶溶栓，结果动脉溶栓较静脉溶栓预后较好、且死亡率较低［6］。卒中介入治疗Ⅱ研究（the International Management of StrokeⅡ Study，IMSⅡ）［7］对比发病3小时内静脉溶栓联合动脉溶栓与单独静脉溶栓及安慰剂，入选81例患者，26例单独应用静脉rt-PA溶栓，55例在静脉rt-PA溶栓复查血管未通后联合动脉溶栓治疗，结果显示，静脉溶栓联合动脉溶栓较单独应用静脉溶栓3个月临床预后好。

机械取栓是目前对缺血性卒中介入干预的一种新方法。急性缺血性卒中机械取栓试验（Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia，MRRCI）［8］显示，对不适合静脉rt-PA溶栓治疗的卒中患者，Merci血栓收取器能有效疏通其颅内闭塞血管，且接受静脉rt-PA治疗失败的患者也可获益。但该方法的疗效和安全性至今尚无报告。机械取栓对那些不宜用rt-PA治疗或者治疗失败的患者通栓效果明显。动脉溶栓联合机械取栓目前应用越来越多，尤其是当采用动脉溶栓治疗失败后，联合应用机械取栓具有较高的血管再通率。

本例患者是中年男性，在发病2小时内就诊，完成头颅MRI等检查，诊断急性脑梗死明确，无心源性栓塞证据，无其他明确病因栓塞证据，患者辅助检查血糖偏高、患者体型偏胖、血同型半胱氨酸升高，因此病因诊断考虑动脉粥样硬化性血栓形成。患者入院时头颅MRI已显示新发梗死病灶，若采用静脉溶栓血管再通率较低，且出血风险较高。因此我们选择采用选择性动脉溶栓，术中先后应用替罗非班及尿激酶溶栓血管仍未开通，因此联合采用机械血栓，反复取栓3次，后再次给予尿激酶接触动脉溶栓治疗，复查造影责任血管开通，血流通畅。术后查头颅CT未见出血，术后2日复查头颅MRI仍可见坏死脑组织，但患者临床预后达到完全神经功能恢复。因此，对于急性脑梗死患者若发病在6小时内，无静脉溶栓适应证，年轻患者，可积极采用动脉内接触溶栓治疗，若动脉溶栓失败可积极联合机械取栓的治疗方法。能使闭塞的血管尽快开通，是一种安全有效的介入治疗术式。

专家点评　胡文立
缺血性卒中是神经系统常见病，其发病率、致残率、复发率和病死率均较高。溶栓治疗是当今治疗急性缺血性卒中最有前途和最有希望的方法之一，可迅速恢复梗死区脑血流，改善患者神经功能，提高临床预后。有证据表明动脉溶栓联合静脉溶栓较单独静脉溶栓相比临床预后好，且出血风险未增加。动脉溶栓联合机械取栓是一种介入干预的新方法，可适用于不适宜静脉重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）治疗或者治疗失败的患者。本病例适应证掌握较好，取得了较好临床预后。在有条件的医院，在掌握严格适应证的前提下，可积极选择动脉溶栓，或采用动脉溶栓联合机械取栓术。

参考文献
1．中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组．中国缺血性脑卒中诊治指南2010［J］．中华神经科杂志，2010，43：146-153．

2．Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke．The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group［J］．N Engl J Med，1995，333：1581-1587．

3．Heuschmann PU，Kolominsky-Rabas PL，Roether J，et al．Predictors of in hospital mortality in patients with acute ischemic stroke treated with thrombolytic therapy［J］．JAMA，2004，292：1831-1838．

4．Hacke W，Kaste M，Bluhmki E，et al．Thrombolysis with alteplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke ［J］．N Engl J Med，2008，359：1317-1329．

5．Ciccone A，Bonito V．Italian Neurological Society’s Study Group for Bioethics and Palliative Care in Neurology．Thrombolysis for acute ischemic stroke：the problem of consent［J］．Neurol Sci，2001，22：339-351．

6．Mattle HP，Arnold M，Georgiadis D，et al．Comparison of intraarterial and intravenous thrombolysis for ischemic stroke with hyperdense middle cerebral artery sign［J］．Stroke，2008，39：379-383．

7．IMSⅡ Trial Investigators．The Interventional Management of StrokeⅡ study［J］．Stroke，2007，38： 2127-2135．

8．Smith WS，Sung G，Starkman S，et al．Safety and efficacy of mechanical embolectomy in acute ischemic stroke Results of the MRRCI Trial［J］．Stroke，2005，36：1432-1438．