一、临床病例及诊疗思路

【病例摘要】

胡某，男性，38岁，干部，已婚。平素内向，做事稳重得体，与同事、领导相处关系好。20天前与领导吵架后突然话多、兴奋，晚上睡眠时间减少，半个月前，彻夜不眠，向中央纪委写信说单位领导有经济问题，认为自己有能力，说领导故意排挤他，诉自己现在已经失去了自由，家里已经有人安装了监视器，诉有人要害他，恐惧害怕，父母认为他有精神病，要求去就诊，他认为父母是受了他人的指使，不得已而为之。入院后体格检查：未见明显异常。精神检查：主动与医生交谈，检查基本合作，说单位领导有重大经济问题等，坚信家里已经有人监视，诉有人要害他，否认自己写信的事，认为自己未来的能干大事，情感高涨，言语多，兴奋，并且说“三十八，人要发”，今日住院“儿子以后也会一辈子顺利”，做事不顾后果，行为冲动，不服从管理，无自知力。

提问1：患者存在哪些精神症状？

1﹒言语性幻听；

2﹒夸大妄想；

3﹒被害妄想；

4﹒象征性思维；

5﹒音联、意联；

6﹒思维奔逸；

7﹒被控制感；

8﹒情感高涨；

9﹒意志活动增强。

提问2：根据患者的以上症状表现，应该作出什么样的初步诊断？

1﹒脑炎所致的精神障碍；

2﹒分裂情感性精神病；

3﹒心境障碍；

4﹒癔症性精神病；

5﹒分裂样精神病；

6﹒周期性精神病；

7﹒精神分裂症；

8﹒急性创伤后应激障碍。

提示：临床上该患者初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。

提问3：躁狂发作的患者可以选用哪些治疗？

1﹒氟哌啶醇；

2﹒噻萘普汀；

3﹒碳酸锂；

4﹒利培酮；

5﹒氯丙嗪；

6﹒电休克（在排除禁忌证后）；

7﹒丙戊酸镁；

8﹒安非他酮；

9﹒氟伏沙明。

提示：临床上该患者初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。

提问4：碳酸锂对躁狂发作治疗的机制有哪些？

1﹒改变细胞的通透性，减低神经细胞的兴奋性；

2﹒抑制性激素的分泌；

3﹒增加钠排泄，使体内钠呈负平衡；

4﹒使大脑中的色氨酸增加，强化5‐H T功能作用；

5﹒减少神经细胞突触前和突触后DA的传导；

6﹒使儿茶酚胺回收增强，更新加快，减少中枢肾上腺素含量；

7﹒使环磷酸腺苷（c‐A MP）的合成减少。

提示：临床上该患者初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。

提问5：碳酸锂对心境障碍的治疗过程中常使用措施哪些是正确的？

1﹒氟哌啶醇与碳酸锂的合并使用，对躁狂发作的控制既快又安全；

2﹒使用碳酸锂治疗要个体化，要注意定期对血锂进行检测；

3﹒在无条件进行血锂检测时，应用缓给药方法较妥，且最高剂量不宜超过3周；

4﹒妊娠期禁用；

5﹒哺乳期可以使用；

6﹒门诊患者使用应该将药物的副作用、中毒症状表现预先告知患者及家属；

7﹒急性期治疗最佳推荐血锂浓度为1.0～1.2mmol／L；

8﹒急性期治疗最佳推荐血锂浓度为1.0～1.4mmol／L；

9﹒维持期治疗最佳推荐血锂浓度为0.4～1.0mmol／L。

提示：临床上该患者初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。

提问6：碳酸锂治疗及中毒的早期副反应有哪些？

1﹒胃肠不适；

2﹒稀便；

3﹒呆滞；

4﹒恶心；

5﹒胃痛；

6﹒手粗颤；

7﹒口渴；

8﹒多尿。

提示：临床上该患者初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。

提问7：碳酸锂治疗副反应及早期轻度中毒的表现该做什么处理？

1﹒立即停药；

2﹒注意观察病情变化；

3﹒改换其他药物；

4﹒对症处理；

5﹒加用拮抗剂；

6﹒一般不需处理。

提示：临床上该患者初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。使用碳酸锂2.0／d等治疗，突然表现恶心、呕吐，双手粗大震颤，继之发热39.5℃，共济运动失调，肌肉张力增高，意识障碍，时有抽搐等。急查血锂剂量为2.2mmol／L。

提问8：根据患者以上表现，在临床你应该考虑出现了哪种并发症？

1﹒小脑病变；

2﹒锂中毒—轻度；

3﹒锂中毒—中重度；

4﹒锂中毒—重度；

5﹒恶性高热；

6﹒恶性综合征。

提示：该患者使用碳酸锂2.0／日治疗，恶心、呕吐，双手粗大震颤，发热39.5℃，共济失调，意识障碍，时有抽搐。查血锂剂量为2.2mmol／L。临床上诊断为“锂中毒—中重度”。

提问9：根据患者以上表现，在临床你应该进行哪些处理？

1﹒生理盐水1000～2000 ml静脉点滴；

2﹒立即停止使用碳酸锂；

3﹒甘露醇等强制性利尿；

4﹒5%碳酸氢钠250 ml静脉点滴；

5﹒使用呋塞米（速尿）20 mg肌肉注射；

6﹒使用抗生素预防感染；

7﹒必要时可以使用激素；

8﹒如果血锂进一步升高在2.0～4.0mmol／L以上，病情严重者可考虑进行“人工肾透析”。

提示：该患者停止使用碳酸锂后经过积极抢救，锂中毒症状消失，仍然话多、说大话，有时易激惹，管闲事等。

提问10：考虑更换什么药物为好？

1﹒氟哌啶醇；

2﹒泰尔登；

3﹒氯丙嗪；

4﹒舒比利；

5﹒三氟拉嗪；

6﹒酰胺咪嗪；

7﹒五氟利多。

【诊疗及解题思路】

病情回顾：胡某，男性，38岁，干部，已婚。平素内向，做事稳重得体，与同事、领导相处关系好。20天前与领导吵架后急起话多、兴奋，晚上睡眠时间很少，半个月前，彻夜不眠，向中央纪委写信说单位领导有重大经济问题，所以领导故意排挤他，诉自己现在已经失去了自由，家里已经有人安装了监视器，诉有人要害他，恐惧害怕，父母认为他有精神病，要求去就诊，他认为父母是受了他人的逼迫，不得已而为之。入院后体格检查未见明显异常。精神检查：主动与医生交谈，检查合作，说单位领导有重大经济问题等，坚信家里已经有人监视，诉有人要害他，否认自己写信的事，认为自己未来的能干大事，情感高涨，言语多，兴奋，并且说“三十八，人要发”，今日住院“儿子以后也会一辈子顺利”，行为冲动，做事不顾后果，有时不服从管理，无自知力。根据患者的病史表现、现场体检与精神检查，患者有以下特点：①体检未见明显异常，为精神疾病的范围可能性较大；②急性起病，起病年龄相对较晚；③入院后主动与医生交谈，检查基本合作，说明患者的精神症状是在意识状态清晰时发生的，在思维的内容方面有夸大、被害妄想的表现，在思维的速度方面有思维速度的加快，有思维奔逸、言语增多，时有音联、意联，如自己的年龄为38岁，就讲“三十八，人要发”，今2月16日住院就联想“儿子以后也会一辈子顺利”；④情感高涨，言语增多，兴奋，心境愉快；⑤行为冲动，做事不顾后果，意志增强，无自知力。综上所述，未印证有言语性幻听、象征性思维及被控制感等表现。因此，该患者目前存在有（提问1的有效答案）夸大妄想、被害妄想、情感高涨、思维奔逸、音联、意联、意志活动增强等精神症状。

紧接着提问的思路分析，根据患者精神症状的特点，患者意识清晰，病程共20多天，开始表现为情感症状，一周后病情加重。入院后体检未见明显的躯体异常，这基本上可以排除了各种器质性精神障碍。现在患者的精神症状大致可以分为两类：一类为夸大妄想、被害妄想等精神病性症状；另一类为情感高涨、思维奔逸、音联、意联、意志活动增强等情感性精神症状。现在要考虑患者的诊断范围，现针对该患者的临床特点以及提供的答案鉴别诊断如下：分裂样精神障碍，患者仅仅存在夸大妄想、被害妄想等精神病性症状，虽然无自知力，但思维内容相对比较接近现实，无明显的思维连贯性等精神分裂症的特征性症状。分裂情感性障碍，须同时符合精神分裂症与心境障碍（躁狂或抑郁发作）的诊断标准。癔症性精神病，女性多见，病前多有癔症人格的基础，虽然也可以出现短暂的幻觉妄想等精神病性症状，精神症状多与精神刺激有一定关系，但是一般无持久明显的情感症状（情感障碍的“三高”或“三低”）。周期性精神病多反复发作，每次症状基本雷同，每次发作一般不超过两周。分裂型障碍为《精神与行为障碍》（ICD‐10）分类中的一个概念：本症临床表现有类似于精神分裂症的古怪行为、异常思维和情感障碍等，但在疾病的任何时期均无明显和典型的精神分裂症性表现，无占优势的和典型的情感障碍，多为慢性病程，病情波动，偶尔可发展为精神分裂症。无明显的起病时间，其特点多类似于人格障碍。本症在精神分裂症的亲属中更为多见，有学者认为它是精神分裂症遗传“谱”的一部分。急性创伤后应激障碍起病前多有异乎寻常的精神创伤，所发生的精神症状多与精神刺激密切相关等。以上所列诊断均与本病例特点不相符。所以以上诊断基本均可以排除。该患者目前比较符合“心境障碍——躁狂发作”的诊断，其诊断要点为以情感症状（情感高涨、思维奔逸、音联、意联、意志活动增强）为主要表现，已经持续时间三周，情感症状严重时伴有精神病性症状（夸大妄想、被害妄想），持续时间较短（为两周），也就是说精神病性症状没有占据主要临床地位。因此，目前该患者初步诊断考虑（提问2的有效答案）为心境障碍（有精神病性症状的躁狂症）。

该患者目前诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。临床表现为：①有情感高涨、思维奔逸、音联、意联、意志活动增强；②伴有精神病性症状（夸大妄想、被害妄想）；③行为冲动，做事不顾后果，不服从管理，无自知力。碳酸锂、丙戊酸镁均为情感稳定剂，作为基础用药，选择使用无可非议。氟哌啶醇、氯丙嗪、利培酮为抗精神病药物，适用于精神运动性兴奋、幻觉妄想等，故该病例目前也可以选择使用。电休克治疗的适应证也包括冲动伤人、兴奋、躁动等，为尽快控制症状，对于该患者在排除禁忌证后也是可以选择使用的。噻萘普汀、安非他酮、氟伏沙明等均为抗抑郁剂，所以在目前不宜选择应用。但是，碳酸锂合并氟哌啶醇、电休克治疗时也宜谨慎，因有研究认为有可能引起记忆减退等神经系统的副作用。因此，该患者目前可以选择使用的治疗方法（提问3的有效答案）包括有氟哌啶醇、碳酸锂、利培酮、氯丙嗪、电休克（在排除禁忌证后）、丙戊酸镁等。

关于碳酸锂治疗躁狂发作的机制目前仍尚未完全清楚，它的作用机制可能与下列因素有关：①锂经过离子通道进入细胞内，置换细胞内的钠离子，引起神经细胞的兴奋性降低；②有研究认为躁狂抑郁患者有电解质的改变，患者体内可交换的钠和余钠是增多的，使用锂盐治疗后可以使患者尿中钠、钾排出增多，血清钠水平下降；③锂可以影响5‐H T的摄取、合成、代谢和释放。使用锂盐治疗可以增加突触体和脑组织对色氨酸摄取和（或）含量，因而对5‐HT功能有明显的加强作用；④有研究认为锂可以减轻抑郁症患者口服苯丙胺的欣快和运动增多，这提示锂的抗躁狂机制可能与减少突触前和突触后DA的传导有关；⑤锂可以减慢神经细胞对儿茶酚胺的回收，从而发挥临床作用；⑥锂可以影响许多酶系统的活性，动物实验提示锂对环‐磷酸腺苷有抑制作用。因此，碳酸锂对躁狂发作治疗的机制（提问4的有效答案）包括：①改变细胞的通透性，减低神经细胞的兴奋性；②增加钠排泄，使体内钠呈负平衡；③使大脑中的色氨酸增加，强化5‐HT功能作用；④减少神经细胞突触前和突触后DA的传导；⑤使环磷酸腺苷（c‐A MP）的合成减少。

使用碳酸锂对躁狂发作治疗过程中应该注意的事项包括：①使用前应该进行详细的体格检查，进行肝、肾功能、电解质、心电图、脑电图和血尿常规等的检查，以掌握患者的躯体状况；②使用碳酸锂治疗要个体化，要根据患者的年龄、体重、病情以及副作用等进行调整，要注意定期对血锂浓度进行检测；③临床上以缓给药方法较妥，且最高剂量不宜超过3周；④治疗前，应该将药物的副作用、中毒症状表现预先告知患者及家属，以便及时发现，及时处理；⑤在临床上联合用药时，碳酸锂与氟哌啶醇一般不宜联合使用，因有研究报道两者联合使用可以引起震颤、发热、肝功能异常等不良反应等；⑥妊娠期使用碳酸锂有导致婴儿畸形的报道，哺乳期使用碳酸锂有引起婴儿中毒的风险，因此哺乳期也不宜使用碳酸锂；⑦急性期治疗碳酸锂最佳推荐门诊患者剂量为750～1500 mg／d，住院患者1250～200 mg／d；最佳推荐血锂剂量为0.8～1.0mmol／L。维持期治疗最佳推荐碳酸锂剂量为500～1000 mg／d，维持期治疗最佳推荐血锂浓度为0.4～0.8mmol／L。因此，碳酸锂对心境障碍的治疗过程中常常使用措施（提问5的有效答案）包括：①使用碳酸锂治疗要个体化，要注意定期对血锂进行检测；②在无条件进行血锂检测时，应用缓给药方法较妥，且最高剂量不宜超过3周；③门诊患者使用应该将药物的副作用、中毒症状表现预先告知患者及家属；④妊娠期禁用。

碳酸锂治疗副反应及锂中毒早期的表现有：早期最常见的不良反应为胃肠道症状，表现为口干、烦渴、厌食、恶心、腹泻、上腹痛、呕吐等，神经系统可以出现轻度的双手静止性细震颤，对血液系统还可引起粒细胞增加等。因此，碳酸锂治疗副反应及中毒早期的表现有（提问6有效答案）包括有胃肠不适、稀便、恶心、胃痛、口渴、多尿等。

在临床上对于碳酸锂治疗及中毒的早期轻度副反应的处理原则是：①注意观察病情变化；②一般不需要特殊处理；③必要时对症治疗；④个别患者可以减少用药或调整服药方法（饭后、分量多次给药）等。因此，提问7有效答案包括有：①一般不需处理；②密切注意观察病情变化；③必要时对症治疗；④（个别）减药。

该患者入院后体检未见明显异常，初步诊断为“心境障碍——有精神病性症状的躁狂症”。目前使用碳酸锂2.0／日治疗，突然表现恶心、呕吐，双手粗大震颤，继之发热39.5℃，共济运动失调，肌肉张力增高，意识障碍，时有抽搐等。急查血锂剂量为2.2mmol／L。虽然该患者有发热39.5℃，肌肉张力增高，共济运动失调，意识障碍等恶性综合征的表现，但是恶性综合征一般没有血锂增高等表现，这基本上排除了小脑病变和恶性综合征（临床表现和诊断等见其他有关章节）。恶性高热系一类因骨骼肌过度新陈代谢而致的高热状态，与恶性综合征可以鉴别的是两者促发因素不同，它常由吸入卤化麻醉药或琥珀酰胆碱促发，也可以存在阳性的家族史等。锂中毒在临床表现上没有严格的界限，轻度至中度锂中毒（血锂水平1.4～2.0mmol／L），临床表现为有胃肠道症状，如口干、烦渴、恶心、腹痛、腹泻、呕吐等，神经系统可表现为头晕、口齿不清、肌肉无力、共济运动失调、兴奋不安或嗜睡等。中度至重度锂中毒（血锂水平2.0～2.5mmol／L），临床表现为有不同程度的胃肠道症状，如严重持续的恶心呕吐；神经系统有视力模糊、肌肉痉挛、腱反射亢进等，也可以发生谵妄、木僵、昏迷等；脑电图检查多有明显的异常改变等；在循环系统常常发生有心律失常、血压下降等。重度锂中毒（血锂水平＞2.5mmol／L），临床表现为在中重度锂中毒的基础上发生全身肌肉痉挛、抽搐，心、肾等器官功能衰竭，少尿无尿，脑水肿、谵妄、昏迷甚至死亡。所以目前该患者比较符合锂中毒—中重度的临床特点。因此，根据患者以上表现，在临床应该考虑出现的并发症（提问8有效答案）为“锂中毒—中重度”。

临床上诊断为“锂中毒—中重度”，关于锂中毒目前尚无特殊的解毒剂，处理方法：①一旦确诊应该立即停止使用；②用各种方法清除体内过多的锂，如洗胃、大量输液；③促进锂排泄：第一增加肾小球滤过率，如可以使用甘露醇（或氨茶碱）可增加肾小球滤过率，促进锂排泄；第二是减少肾小管对锂的重吸收，可以使用生理盐水或碳酸氢钠通过增加肾脏近曲小管的钠与锂竞争性再吸收，促进锂排泄。但是一般不宜使用呋塞米等（速尿）利尿剂，因为呋塞米等利尿剂，在利尿的同时可能生高血锂水平。第三是“透析”，因为锂离子为结构简单又无代谢产物，易穿透半透膜而弥散，因此对于重症患者可考虑进行“人工肾透析”，透析后血锂可以迅速下降，锂从组织中在分布至血液，故血锂可反跳上升，必要时可以反复透析；④密切观察血锂浓度变化，可4～6小时重复测定血锂浓度一次，使血锂保持在1.0mmol／L以下；⑤对症处理与支持治疗，如使用抗生素治疗或预防感染、降温、止痉等。因此该患者在临床上可以采取的措施（提问9有效答案）包括：①立即停止使用碳酸锂；②0.9%生理盐水1000～2000 ml静脉点滴；③甘露醇等强制性利尿；④5%碳酸氢钠250 ml静脉点滴；⑤使用抗生素预防感染；⑥如果血锂进一步升高在2.0～4.0mmol／L以上，病情严重者可考虑进行“人工肾透析”。

该患者停止使用碳酸锂后经过积极抢救，锂中毒症状消失，仍然话多、说大话，有时易激惹，管闲事等。仍然表现为“躁狂状态”，对于不宜使用碳酸锂治疗的患者，酰胺咪嗪（卡马西平）是锂盐治疗和预防躁狂的补充。氟哌啶醇、泰尔登、氯丙嗪、舒比利、三氟拉嗪、五氟利多均为典型的抗精神病药物，不属于情感稳定剂的范围，它们主要用于精神分裂症的治疗。而其中氟哌啶醇、氯丙嗪虽然在临床上常常合并用于急性躁狂严重兴奋、激惹的治疗，有利于症状的快速控制，但是该患者是在一种情感稳定剂（碳酸锂）不能耐受的情况下更换药物。所以该患者目前（提问10有效答案）更换酰胺咪嗪为宜。

来源：《精神疾病案例诊疗思路》
作者：杨世昌 王国强
参编：张亚林 冯砚国 张迎黎 杜爱玲 曹磊明
页码：287-294
出版：人民卫生出版社