1　病例简介

患者男，74岁。因头晕、视物不清1日于2009年5月28日入院。患者于入院前一天在行走中突然感到头晕、视物不清，无头痛、恶心、呕吐及其他不适，次日到当地医院就诊，检查发现左眼视野中心暗点，颅脑MRI：双侧大脑后动脉和大脑中动脉供血区散在新鲜梗死灶，初步诊断为左视网膜中央动脉闭塞和急性脑梗死，逐转入我院，进一步治疗。

图1.12-1　磁共振DWI：双侧大脑后动脉（长箭头）及左侧大脑中动脉供血区域（细箭头）的多发新鲜梗死灶，多处皮层、皮层下梗死灶（短箭头）

既往史：既往有高血压病史，平日血压和治疗情况不详。7年前行直肠癌手术。不吸烟，每日饮酒2两。

入院查体：血压156/88mmHg，双侧血压无差异，心肺检查无异常。腹部可见术后改变及人工肛门。神经系统检查：神志清楚，轻度构音障碍，视力正常，左眼右上方视野缺损，其他颅神经检查未见异常。右上、下肢肌力5－，双侧共济运动及感觉系统无异常，病理征（－）。

辅助检查：常规化验、血液生化及凝血系统、肿瘤标志物未见异常，口服葡萄糖耐量试验：空腹5.4mmol/L，餐后1小时10.1mmol/L，餐后2小时9.9mmol/L，糖化血红蛋白5.1%。胸部X线检查：心脏轻度扩大、双肺未见明显异常。心电图检查及心电监测未发现异常。

MRI弥散加权成像（DWI）（发病后1日）：双侧大脑后动脉及左侧大脑中动脉供血区域的多发新鲜梗死灶，多处为皮层梗死灶（图1.12-1），MRI液体衰减反转恢复像（FLAIR）：见脑桥及前后分水岭区陈旧小的梗死病灶。MRA：右侧大脑中动脉M1段远端可疑狭窄，右侧大脑后动脉P1段远端未显影，右侧椎动脉显影不良（图1.12-2）。

图1.12-2　磁共振血管成像（MRA）A.右侧大脑中动脉M1段远端可疑狭窄（纵向箭头），右侧椎动脉显影不良（横箭头）；B.右侧大脑后动脉P1段远端未显影（箭头）

经颅多普勒彩超：可见双颞窗透声不良，基底动脉血流方向正常，左侧椎动脉流速增快。颈动脉超声：右侧颈内动脉和左侧颈动脉分叉处斑块，无溃疡性改变，右侧无明显狭窄，左侧狭窄率57%。

经食道超声（transesophageal echocardiography，TEE）检查（2009年5月29日）：未见心内血栓及Moya征、静脉注射激活的生理盐水并做Valsalva负荷动作时右向左分流（+）；升主动脉和主动脉弓见复杂斑块，斑块最大厚度10.3mm，可见溃疡，降主动脉见到活动性斑块，随心脏搏动而运动（图1.12-3）。

图1.12-3　TEE检查A.主动脉弓见复杂斑块，最大厚度10.3mm（粗箭头），可见溃疡（细箭头）；B1～B4.活动性斑块（箭头）随主动脉内的血流在一个心动周期内的运动幅度和活动轨迹下肢静脉超声：无静脉扩张及下肢深静脉血栓形成。"

诊断：①多发性脑梗死（病因分型：动脉粥样硬化性，责任动脉为主动脉弓复杂斑块；发病机制：动脉到动脉栓塞）；②左侧视网膜中央动脉闭塞；③左侧颈内动脉狭窄；④高血压Ⅲ级（极高危组）；⑤糖耐量受损。

住院后给予微量泵持续静脉输入普通肝素720U/h治疗3日，TEE检查确定栓塞来源后予口服阿司匹林和他汀类药物作为二级预防。经治疗患者肌力恢复正常，至出院时仅遗留视野缺损，出院给予阿司匹林100mg/d、氟伐他汀20mg/d、坎地沙坦酯8mg/d和氨氯地平5mg/d继续治疗，并转回所居住社区医院随诊。

2　讨论
主动脉粥样硬化斑块是卒中的栓子来源之一，斑块厚度≥4mm、溃疡性斑块或活动性斑块统称为复杂斑块（complex plaques，CA），已有的研究证实近端主动脉的复杂斑块是引起卒中的高危因素［1-5］。本研究报告的老年男性患者，在活动中急性起病，有神经功能缺损的症状和体征。影像学检查见颅内前、后循环多发的新鲜梗死灶，伴多处皮层梗死灶，符合脑栓塞的影像学特点。这种在时间上几乎同时发生的、累及前后循环的多发性脑梗死可见下述情况：①心源性脑栓塞：心内血栓脱落后会随机进入双侧前循环及后循环；②来源于主动脉弓的动脉到动脉栓塞，其病灶的分布与心源性脑梗死相似；③凝血功能异常，如免疫系统疾病及恶性肿瘤等所致的易栓症、高凝状态可以导致多发病灶。除上述原因外，颅内外脑供血动脉的多发狭窄也可以导致多处梗死，但往往发生在不同的时间，多支动脉的易损斑块同时破裂导致同一时间多处栓塞的可能性很小，而一支动脉的易损斑块破裂所致前后循环同时发生栓塞的可能性是存在的，例如胚胎型大脑后动脉是由同侧颈内动脉供血，颈动脉易损斑块的破裂可以导致同一时间发生的同侧前循环和后循环的栓塞。

本例患者存在的危险因素有：高龄、高血压，既往有直肠癌史，因此上述提及的病因以及与癌症有关的高凝状态都需要检查以排除或确认相关的危险因素。血液的各项化验排除了血液系统、炎症、癌症等原因。心电图检查和监测未发现心房颤动或阵发性心房颤动，初步排除心房颤动的栓子来源。颅外动脉超声检查，双侧颈动脉有粥样硬化性斑块，左侧导致球部狭窄，但狭窄率＜70%，没有溃疡性改变，从MRA看到患者的血管影像不是胚胎型大脑后动脉，因此用该病变也不能解释前后循环同时发生的栓塞。同样，MRA所见右侧大脑中动脉的可疑狭窄也不能解释多发的病变。右侧大脑后动脉P1段远端未显影，相应供血区域颞叶下面和枕叶内侧面大片和多发的新鲜梗死灶是栓子堵塞了大脑后动脉的结果。右侧椎动脉显影不良，但没有节段性狭窄改变，考虑是常见的椎动脉发育不良、左侧优势供血。上述分析基本排除由颅、颈动脉狭窄引起的脑栓塞，需要进一步向接近心脏的部位寻找原因，因此选择TEE检查以确定或排除心房颤动后还有没有其他心脏病变以及是否有主动脉弓病变来源的栓子。

TEE检查没有发现心内血栓和Moya征（类似烟雾状的、容易形成心内血栓的血流情况），检查发现患者有卵圆孔未闭所致的少量右向左分流，如果患者同时存在静脉系统的血栓，有可能通过这种反常的分流引起多部位栓塞。除此之外，发现患者有严重的主动脉弓的粥样硬化性复杂斑块，斑块的最大厚度为10.3mm、伴有溃疡，在降主动脉见到活动性斑块。活动性斑块是重叠在斑块表面的血栓成分［6-8］，其形成很可能类似急性冠脉综合征斑块破裂后血栓形成的过程，斑块破裂后启动凝血过程，表面形成新鲜血栓，有些血栓已经脱落，尚未脱落的部分还未机化，是新鲜、柔软的，会随着血流的运动而活动。有活动性斑块的患者栓塞事件的发生率明显高于无活动性斑块者［7］。主动脉的活动性斑块表明可能是短时间内刚发生了斑块破裂的事件，成为栓子来源，随着主动脉血流的涡漩和反流，血栓碎片脱落随机进入弓上各支脑供血动脉导致多灶性脑梗死，活动性斑块是多血管区域多发梗死的原因之一［9］。

TEE检查的结果支持患者本次卒中的原因是由于主动脉弓复杂斑块导致的动脉到动脉栓塞［10］。但患者同时存在卵圆孔未闭，与本次卒中是否有关?文献报道卵圆孔未闭见于大约25%的成人，与卒中的关系至今仍存争议［11］，当同时合并有右房压力升高和静脉系统血栓或房间隔动脉瘤的情况下，有引起栓塞的可能［12］。该患者超声检查下肢深静脉未发现血栓，也没有导致右房压力升高的疾病，因此基本排除卵圆孔未闭引起反常栓塞。

从本例患者的病因诊断过程看，对于经过常规检查仍不能明确卒中原因的患者，尤其是老年、有动脉粥样硬化危险因素者需要作进一步检查，明确是否与主动脉弓粥样硬化斑块有关，临床研究已显示活动性主动脉弓附近的斑块与多发性脑梗死相关［6］。TEE不仅在心脏的检查方面有特殊的优势，还可以清楚显示主动脉的斑块，测量斑块厚度，观察斑块表面有无溃疡。而活动性斑块只有通过TEE这种实时超声的方法才可能发现，其他检查尚不能替代。由于心源性栓塞的二级预防首选口服抗凝药物而动脉源性栓塞则选择抗血小板和他汀类药物治疗，明确病因可以使卒中的预防有的放矢。

专家点评　高山
作者为本书送来了一个非常好的病例!

对照一下中国缺血性卒中亚型（China ischemic stroke subtype，CISS）诊断主动脉弓粥样硬化性脑梗死的标准：①急性多发梗死病灶，特别是累及双侧前循环和（或）前后循环同时受累——这条完全符合；②没有与之相对应的颅内或颅外大动脉粥样硬化性病变（易损斑块或狭窄≥50%）的证据——这条完全符合；③没有心源性卒中潜在病因的证据——这条也完全符合［患者虽有卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO），但不伴有原位血栓，在脑梗死前也不伴有肺栓塞或深静脉血栓形成，因此，虽有PFO，不认为有心源性卒中的潜在病因证据］；④没有可以引起急性多发梗死灶的其他病因如血管炎、凝血异常以及肿瘤性栓塞的证据——这条是否完全符合呢?患者有直肠癌病史，血液化验正常。但如果这个患者主动脉弓没有发现可解释病灶的复杂斑块，或不能做主动脉弓斑块检查，我们会怎样考虑患者的病因呢?⑤存在潜在病因的主动脉弓动脉粥样硬化证据［经高分辨磁共振/磁共振血管造影和（或）经食道超声证实的主动脉弓斑块≥4mm和（或）表面有血栓］——这条完全符合!

参考文献
1．Di Tullio MR，Russo C，Jin Z，et al．Aortic Arch Plaques and Risk of Recurrent Stroke and Death for the Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Stroke Study Investigators［J］．Circulation，2009，119：2376-2382．

2．Montgomery DH，Ververis JJ，McGorisk G，et al．Natural history of severe atheromatous disease of the thoracic aorta：a transesophageal echocardiographic study［J］．J Am Coll Cardiol，1996，27：95-101．

3．Toyoda K，Yasaka M，Nagata S，et al．Aortogenic embolic stroke：a transesophageal echocardiographic approach［J］．Stroke，1992，23：1056-1061．

4．Hiratzka LF，Bakris GL，Beckman JA，et al．2010．ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/ SVM guidelines for the diagnosis and management of patients with thoracic aoratic disease：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Asssociation Task Force on Practice Guidelines，American Association for Thoracic Surgery，American College of Radiology，American Stroke Association，Society　ofCardiovascular　Anesthesiologists，Society　for　Cardiovascular　Angiography　and Interventions，Society of Inter ventional Radiology，Society of Thoracic Surgeons，and Society for Vascular Medicine［J］．Circulation，2010，121：e266-e369．

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10．Kronzon I，Tunick PA．Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke［J］．Circulation，2006，114：63-75．

11．Pompilio F，Silvia F，Piergiuseppe P，et al．Low cerebrovascular event rate in subjects with patent foramen ovale and different clinical presentations．Results from a prospective non randomized study on a population including patients with and without patent foramen ovale closure［J］．Int J Cardiol，2010，10：1026-1031．

12．Caplan R．Caplan’s stroke：a clinical approach［M］．4th Edition．Philadelphia：Saunders，2009，316-350．

来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：50-55
出版：人民卫生出版社