1 病例简介

患者女，66岁，以“进行性四肢麻木、无力5日”于2010年7月11日收住入院。入院前5日无明显诱因于安静休息时突然出现四肢远端麻木，呈针刺样，伴有四肢无力，手指活动不灵活，但双上肢尚平举过肩，可站立，搀扶下可行走。无大小便潴留、意识障碍、四肢酸痛等症状，无视物旋转、视物模糊；未行特殊诊治，症状呈进行性加重。

渐出现行走、持物不能，2日后四肢完全不能活动，并伴有吞咽困难，可进食流质，伴饮水呛咳、声音嘶哑、沉、头晕，直立时明显，无视物旋转、呕吐等症状。门诊查颅脑计算机断层扫描（2010年7月11日）未见明显异常，拟“吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barre syndrome，GBS）可能”收住我科。

既往史：高血压、糖尿病病史10年，期间不规则用药治疗，血压波动于140/90mmHg左右，偶测餐后2小时血糖波动于9mmol/L左右。否认吸烟、饮酒史，否认有高脂血症病史。病前1周有“上呼吸道感染”病史。

入院查体：体温36.8℃，左侧上肢血压146/69mmHg，右侧上肢血压154/72mmHg。双肺呼吸音粗，双下肺可闻细湿性啰音，心界向左下扩大，心率84次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，桡动脉粥样硬化，呈条索状，左右脉搏对称84次/分，无脉搏短绌，周围血管未闻及杂音。神经系统检查：神志清楚，构音障碍，对答切题，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双眼球活动正常，双眼球向左侧注视时可见水平眼震，双侧鼻唇沟对称，伸舌不能，双侧咽反射减退，颈软，左上肢肌力0级，左下肢肌力0级，右上肢肌力0级，右下肢肌力0级，双侧指鼻试验、跟膝胫试验检查不能配合，四肢肌张力减低，四肢位置觉、振动觉减退，浅感觉检查正常，四肢腱反射消失，双侧病理征未引出。

实验室检查：凝血四项、肝功能、血同型半胱氨酸、心肌酶、肾功能、电解质正常。血低密度脂蛋白为4.03mmol/L。于2010年7月13日即病程第7天行脑脊液检查，脑脊液外观无色透明，压力11mmHg，常规检查示细胞数2×106/L，蛋白定量0.39g/L，葡萄糖4.3mmol/L，氯化物119mmol/L。脑脊液免疫球蛋白示免疫球蛋白IgG稍偏高，为55.5mg/L（正常参考值0～34mg/L），IgA稍偏高，为7.49mg/L（正常参考值0～5mg/L），IgM正常。

2010年7月11日急查肌电图示所检四肢近端波幅明显降低（传导阻滞），F波潜伏期延长，出现率偶下降，H反射缺如，肌电图结果提示神经根的脱髓鞘和轴突变性。

影像学检查：2010年7月16日行颅脑磁共振成像（MRI）示双侧延髓内侧急性梗死（图1.11-1）；头颈三维对比增强磁共振血管成像（three dimensional contrast enhanced magnetic resonance angiography，3DCE-MRA）示右侧椎动脉细小、远端发育欠佳，右侧椎动脉信号不均匀，左侧椎动脉管腔信号均匀（图1.11-2）。

图1.11-1　颅脑MRI（2010年7月16日）
A.T2加权像（T2WI）示双侧延髓前内侧长T2信号影，病灶呈“心形”（箭头）； B.DWI示双侧延髓前内侧高信号影，病灶呈“心形”（箭头）

图1.11-2　头颈3DCE-MRA（2010年7月16日）A.右侧椎动脉先天发育欠佳、细小、硬化颅内段近闭塞（箭头）；B.左侧椎动脉管腔信号均匀，未见明显狭窄（箭头）

2010年7月15日行心脏彩色超声检查未见附壁血栓（图1.11-3）。

图1.11-3　心脏彩色超声（2010年7月15日）四腔心切面图像：左心房、右心房未见附壁血栓信号

诊断：双侧延髓内侧梗死（medialmedullaryinfarction，MMI）。

病因分型：大动脉粥样硬化，责任病变血管右侧椎动脉。

发病机制：载体动脉粥样硬化斑块形成堵塞穿支口。

治疗过程：因患者表现为四肢弛缓性瘫痪，主观重于客观的感觉异常，肌电图提示神经根的脱髓鞘和轴突变性，入院后误诊为GBS。治疗上给予丙种球蛋白20g/d及对症处理3日后，症状无好转。于病程第10天查体发现左侧Babinski征阳性，查颅脑MRI示双侧MMI，并开始按脑梗死治疗，给予阿司匹林0.1g，每天一次，阿托伐他汀钙20mg，每晚一次，以及改善循环、营养神经等药物治疗5日后患者症状无明显改善，家属因经济原因要求自动出院。出院时改良的Ranking量表（modified Ranking Scale，mRS）评分5分。

出院后继续服用阿司匹林0.1g，每天一次，阿托伐他汀钙20mg，每晚一次，及口服适当神经营养药，3个月后随诊mRS评分4分，患者言语清晰，吞咽好，四肢肌力恢复至3级。

2　讨论
本病例特点发病前有感冒病史，起病呈亚急性，疾病早期表现为四肢弛缓性瘫痪，主观重于客观的感觉异常，肌电图提示神经根的脱髓鞘和轴突变性，故被误诊为GBS。但随着疾病的发展，四肢弛缓性瘫痪转换成上运动神经元瘫痪，及时行MRI示双侧延髓旁正中侧急性梗死，才确诊为双侧MMI。

MMI是指因椎动脉或脊前动脉及其分支闭塞引起的延髓内侧部梗死的缺血性脑血管病［1］，由Spiller于1908年首次报道，国外有报道MMI占延髓梗死病例的25%，占整个椎-基底动脉系统梗死1%以下［2］，而双侧MMI更为罕见，由Davison［3］在1937年首次报告1例尸体解剖确诊的双侧MMI。MMI表现为病灶对侧偏瘫、偏身深感觉障碍及病灶同侧舌瘫等［4］，Ma等［5］对文献报道的34例双侧MMI的临床表现进行总结，四肢瘫痪占70.6%，舌肌瘫痪占44.6%，痛触温觉受损占58.8%，位置觉及振动觉受损占35.3%，眼肌麻痹占14.7%，眼球震颤占23.5%，构音障碍占41.2%，吞咽困难占17.6%，呼吸障碍占29.4%。本患者临床表现与文献报道相符合，表现为四肢瘫痪、深感觉受损、眼球震颤、舌肌瘫痪、构音障碍。在MMI中由凝视诱发出的水平眼震也是较常见的临床症状。Katoh等［6］认为眼球水平凝视麻痹的主要原因是病灶累及了脑桥内侧纵束、脑桥旁正中网状结构，但也有文献报道出现了眼球垂直凝视麻痹，关于这些症状的机制仍是不明的。此患者出现了水平眼震，而未出现水平凝视麻痹，我们推测可能是由于脑桥旁正中网状结构受损所致。

MMI病因与大多缺血性脑血管病一致：如动脉粥样硬化、心脏病、血液成分改变、动脉夹层、血管炎、脑膜瘤压迫等，其他少见病因如纤维软骨栓子导致栓塞［7］。MMI主要病因是动脉粥样硬化，如椎动脉或椎-基底动脉交接处的严重狭窄或堵塞［8-10］。Kameda等［1］分析了214例MMI和延髓外侧梗死的患者，认为年龄和糖尿病是MMI的两个独立危险因素，同时认为椎动脉解剖的异常是MMI一个重要的原因。他们观察到大于21%的MMI患者存在着椎动脉解剖的异常，他们推测患者在血管解剖异常的基础上，形成动脉粥样硬化，二者共同作用促进了MMI的发生。Kim等［8］对86例延髓梗死患者进行分析，他们发现其中12例是双侧MMI，与单侧MMI相比，双侧MMI的病因均是大动脉粥样硬化引起的穿支闭塞，没有1例是小血管病变，他们推测双侧MMI的发病机制可能是一侧椎-基底动脉交接处血栓形成往对侧发展或是供应延髓内侧的小血管变异，即一侧椎动脉供应双侧内侧延髓。同时Krishnan等［11］也认为此处的血管易发生变异，双侧延髓内侧区可由一侧椎动脉发出供应。本患者有高血压、高龄、糖尿病等动脉粥样硬化基础，MRA示右侧椎动脉细小、远端发育欠佳，提示右侧椎动脉发育不全，同时右侧椎动脉信号不均匀，提示动脉粥样硬化，右侧椎动脉与基底动脉交接处未见血栓信号影，左侧椎动脉管腔信号均匀；因此影像学提示左侧椎动脉无动脉粥样硬化表现，而右侧椎动脉先天发育欠佳、细小，且有动脉粥样硬化，颅内段近闭塞，结合既往文献我们考虑此患者的双侧延髓内侧均由右侧椎动脉的穿支供应。同时患者在年龄、高血压及糖尿病的影响下，造成了动脉粥样硬化导致供应延髓内侧的分支闭塞，从而发生了双侧MMI。此患者起病并未在数小时达高峰，我们推测可能在疾病早期右侧椎动脉粥样硬化并未完全堵塞分支口，存在低灌注，随着疾病的发展，斑块完全堵塞分支口，从而造成双侧MMI，症状达高峰。

文献报道，MMI病变部位与预后密切相关，如MMI位于延髓下2/3，则呼吸肌瘫痪和病情恶化的发生率很高［12］。梗死位于延髓上1/3的则预后较良好，原因考虑与呼吸中枢位于延髓下2/3有关。本患者没有早期出现呼吸衰竭，预后较良好，考虑与病变部位位于延髓上1/3有关。

颅脑MRI问世之前，文献报道的13例双侧MMI均由尸体解剖确诊，随着影像学的发展，由颅脑MRI确诊了32例双侧MMI。这说明颅脑MRI对延髓梗死确诊具有重大意义。本例患者的梗死灶在颅脑MRI表现T2加权像（T2WI）、弥散成像（DWI）示双侧延髓呈高信号，形状呈现具有特征性的“心形”，这与Tokuoka等［13］报告一致，他们认为双侧MMI如果累及前内侧部、前外侧部，则颅脑MRI上病灶可呈“心形”。

Ma等［5］总结了双侧MMI易误诊为GBS有以下几个原因：①GBS的发病率明显高于双侧延髓内侧梗死；②GBS表现为进行性对称性四肢弛缓性瘫痪；③GBS经常引起延髓麻痹及呼吸肌无力；④GBS在发病第一周脑脊液蛋白细胞不一定分离；⑤延髓梗死急性期行普通颅脑MRI平扫可能是正常。但双侧MMI与GBS也有重要的鉴别点：如双侧MMI的患者有血管硬化危险因素，而GBS主要有病毒感染或免疫异常史，双侧MMI的发病速度较快，通常是几个小时达高峰，而GBS相对较慢，通常是数天。GBS较常累及双侧面神经，而双侧MMI一般不累及。因此对于有动脉粥样硬化危险因素的四肢瘫痪患者，临床医生应注意观察病情演变，需多开拓临床思路，及早行颅脑磁共振检查，尤其是弥散成像系列。

专家点评　蔡若蔚
脑梗死与吉兰-巴雷综合征（GBS）似乎风马牛不相及，但在某种特殊情况下两者需要鉴别诊断，如双侧脑桥基底部及双侧延髓内侧梗死。另外Miller Fisher综合征有时也可能与脑干、小脑梗死相混淆。细致的神经系统体格检查是获得准确体征的前提，体征的组合即定位诊断；病史，特别是起病形式与病情的演变过程提供了定性诊断的信息；在此基础上选择辅助检查，如影像学检查能进一步明确诊断。这就是神经科的思维模式。本病例的诊断体现了这个过程的重要性。

参考文献

1．Kameda W，Kawanami T，Kurita K，et al．Lateral and medial medullary infarction A comparative analysis of 214 patients［J］．Stroke，2004，35：694-699．

2．Maeshima S，Ueno M，Boh-Oka S，et al．Medial medullary infarction：a role of diffusion-weighted magnetic resonance imaging for stroke rehabilitation［J］．AmJ Phys Med Rehabil，2002，81：626-628．

3．Davison C．Syndrome of the anterior spinal artery of the medulla oblongata［J］．Arch Neurol Psychiatry，1937，37：91-107．

4．Meyer JS，Herndon RM．Bilateral infarction of the pyramidal tracts in man［J］．Neurology，1962，12： 637-642．

5．Ma L，Deng Y，Wang J，et al．Bilateral medial medullary infarction presenting as Guillain-Barr-like syndrome［J］．Clinical Neurology and Neurosurgery，2011，113：589-591．

6．Katoh M，Kawamoto T．Bilateral medial medullary infarction［J］．J Clin Neurosci，2000，7：542-545．

7．Kase CS，Varakis JN，Stafford JR，et al．Medullary infarction from fibrocartilaginous embolism to the anterior spinal artery［J］．Stroke，1983，14：413-418．

8．Kim JS，Han YS．Medial medullary infarction：clinical，imaging，and outcome study in 86 consecutive patients［J］．Stroke，2009，40：3221-3225．

9．Fukuoka T，Takeda H，Dembo T，et al．Clinical Review of 37 Patients with Medullary Infarction［J］．J Stroke Cerebrovasc Dis，2012，21（7）：594-599．

10．Shono Y，Koga M，Toyoda K，et al．Medial medullary infarction identified by diffusion-weighted magnetic resonance imaging［J］．Cerebrovasc Dis，2010，30：519-524．

11．Krishnan M，Rajan P，Kesavadas C，et al．The‘heart appearance’sign in MRI in bilateral medial medullary infarction［J］．Postgrad Med J，2011，87：156-157．

12．Sawada H，Seriu N，Udaka F，et al．Magnetic resonance imaging of medial medullary infarction［J］．Stroke，1990，21：963-966．

13．Tokuoka K，Yuasa N，Ishikawa T，et al．A case of bilateral medial medullary infarction presenting with “heart appearance”sign［J］．Tokai J Exp Clin Med，2007，32：99-102．

来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：45-50
出版：人民卫生出版社