男性患者，66岁。

主诉：查体发现左肺下叶占位半月。

现病史：患者于半月前入当地医院例行查体，行胸部X 片检查时发现膈上部位，肋膈窦内可见一肿块阴影。患者平素无发热、盗汗，无活动后胸闷、气喘，无刺激性咳嗽，无咳痰及痰中带血，无胸背疼痛，无声嘶、呛咳；无腹痛、腹胀及大便带血。当地医院考虑为肺部实性占位，性质待查。患者为明确诊断，进一步治疗，遂来我院就诊，行胸部CT 显示：左肺下叶实性占位，约4c m×3c m，有分叶，边缘尚清晰。门诊以“1、左肺下叶占位：肺转移癌？肺癌？；2、直肠癌术后”收住我院胸外科。患者自发病来，精神睡眠可，饮食可，肛门改道，小便正常，体重无明显减轻。

既往史：患者于2005年诊断为直肠癌，在我院胃肠外科行经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles 手术）治疗，术后病理为：中分化腺癌，侵及浆膜下层，无区域淋巴结转移；分期为：T3N0M0。术后应用FOLFOX 方案辅助化疗两周期后因副作用大而停止，以后每半年至一年左右查体一次，随访多年无复发及转移表现。

个人史：无特殊。

家族史：否认家族性遗传病史。

体格检查：T36.5℃，P90次／分，R20次／分，BP130／95mmHg，颈部、锁骨上未触及肿大淋巴结，心肺未见异常，腹平软，肛门改道可见，其他无特殊发现。

辅助检查：2009‐10‐21 胸部CT 示：左肺下叶实性占位，约4c m×3cm，有分叶，边缘尚清晰。

初步分析：患者老年男性，因“查体发现左肺下叶占位半月”入院。患者查体时发现左肺下叶占位，无发热、咳嗽、痰中带血等呼吸道症状；既往有直肠癌病史；体格检查无明显阳性体征；辅助检查：胸部正位片示肺野较为清晰，侧位胸片显示肋膈窦内可见肿块阴影；胸部CT 示左肺下叶近肋膈角处可见实性肿块，约4c m×3c m，有分叶，密度较均匀，边缘较清晰，肺门及纵隔淋巴结无明显增大。患者为左肺下叶单发肿块占位，CT 表现较符合周围型肺癌的特征，单纯根据CT 表现来看，原发性周围型肺癌可能性较大，然而根据患者原发直肠癌病史已5年，术后分期为T3N0M0，则直肠癌转移的可能性很大。故初步诊断为：①左肺下叶占位，肺转移癌？肺癌？；②直肠癌术后。但由于肿块边缘较为清晰，肺部良性肿瘤的可能亦不能完全排除。患者入院后应完善辅助检查，以评价患者的一般状况，排除存在于肝、肺之外的其他转移灶。若除肺部结节外无其他转移灶，患者的一般状况尚可，肺部病灶可切除的话，无论是原发性肺癌还是肺转移癌，均应首选手术治疗，手术方式可根据术中情况而定，可考虑先局部切除送冰冻病理以决定手术切除范围，术后可根据病理情况再行放化疗。

诊疗经过：患者入院后完善辅助检查，血、尿、便常规正常；肝肾功能、血生化正常；心电图、肺功能正常；肝、胆、胰、脾、肾及肾上腺等腹部脏器超声未见明显异常；颅脑CT、全身骨扫描无转移表现；胸部正位片示肺野内较为清晰，左右无明显肿块阴影，侧位胸片显示膈上部位，肋膈窦内可见肿块阴影（图10‐1）；胸部CT 示双肺上野清晰，右肺下叶有条索状斑片影，左肺下叶近肋膈角处可见实性肿块，约4c m×3c m，密度较均匀，有分叶，但边缘较为整齐、清晰，各支气管较为通畅，肺门及纵隔淋巴结无明显增大（图10‐2）。患者66岁，体质尚好，心肺功能可耐受手术，如果病变为周围型肺癌，则有手术指征，无手术禁忌；而如果是直肠癌肺部转移灶，因原发灶已切除得到控制，其他未见转移迹象，单纯肺部转移灶亦可考虑手术切除；此外，即使是肺部良性肿瘤，也有手术指征，故该患者应首选手术治疗。患者经充分术前准备，在全麻下行手术治疗，术中发现肿瘤位于左肺下叶周边，约5c m×4c m×4cm大小，实性占位，单纯局部切除有困难，而且考虑恶性肿瘤可能性大，直接行左肺下叶切除，术中冰冻病理证实为腺癌，清扫肺门及纵隔淋巴结。术后病理示：中‐低分化腺癌，最大截面5c m×4c m，累及脏层胸膜，支气管切线未见癌，第九组淋巴结（1／6）查见转移，其他肺门淋巴结9枚，第5 组4枚，第6 组2枚，第7 组4枚均未发现转移。因普通染色不能明确其为肺部原发病灶还是转移病灶，进一步行免疫组化检查，显示：CK7（‐），CK20（＋），TTF‐1（‐），结合患者病史及免疫组化结果，确诊肺部病灶为直肠癌转移。

最后诊断：直肠癌术后肺转移。

图10‐1 胸部正位片示肺野内较清晰，左右无明显肿块影；侧位片示膈上部位，肋膈窦内肿块阴影

图10‐2 CT示左肺下叶近肋膈角处可见实性肿块，约4cm×3cm，有分叶，密度较均匀，边缘较清晰；各支气管较为通畅，肺门及纵隔淋巴结无明显增大

转归：痊愈出院，嘱患者每2个月复查1次CEA 水平，每3～6个月复查胸部正侧位片或胸部CT，目前患者情况良好。

讨论：肺脏有体循环和肺循环双重血运，形成复杂的血管网状结构，全身各脏器的恶性肿瘤，特别是发展到晚期，癌细胞均可通过血行扩散转移至肺部继续生长。结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，在我国恶性肿瘤发病率和死亡率中，结直肠癌均为第5位，其中女性为第6位，发病率和死亡率均呈上升趋势。肺和肝是结直肠癌转移好发部位，据文献统计约20%的结直肠癌患者在初次就诊时即已经出现以肺、肝为代表的远处转移灶，有10%左右的结直肠癌手术切除患者会发生肺部转移。通常肺转移癌为多发性病灶，但也有单个孤立结节的病例。在病变早期一般无症状，只有随诊或查体时发现。当肺广泛转移时，患者可出现胸闷、咳嗽及痰中带血，如有胸膜转移、上腔静脉梗阻、癌性淋巴管炎，可出现相应的症状及明显的呼吸困难。大部分肺转移癌患者有肺外肿瘤病史，但少数病例的肺部转移灶先于原发肿瘤被发现。针对肺部转移灶的治疗已经成为结直肠癌综合治疗中不可忽视的一部分。在发现原发结直肠癌同时发现的肺转移瘤称为“同时肺转移瘤”，在原发结直肠癌治疗完成后发现的肺转移瘤称为“异时肺转移瘤”。结直肠癌肺转移可以是单发，也可以是多发，可以是单侧肺，也可以是双侧肺。肺转移瘤的切除方式根据具体情况可以采取肺楔形切除、肺段切除、肺叶切除、复合肺叶切除乃至全肺切除。对双侧肺均有转移的患者可以行同期双侧开胸或分期开胸手术。对于肺转移瘤术后又出现的肺转移瘤，若情况允许可以再次甚至多次手术。

回顾本病例，患者因查体时发现左肺下叶占位，无发热、咳嗽、痰中带血等呼吸道症状，CT 显示为单发肺部肿块，其他肺野清晰，无结节表现，肺门及纵隔无淋巴结肿大。一般而言，转移性结节多发常见，亦可以单发，多位于肺周边，小的圆形结节灶，密度较均匀，边缘清晰。而大个结节或转移性肿块单发少见，常伴有小的结节灶。因此，单纯根据CT 表现来看，原发性周围型肺癌可能性较大。然而根据患者原发直肠癌病史已5年，则直肠癌转移的可能性很大。

本例患者66岁，体质尚好，肺部肿块为单发，纵隔淋巴结未见明显肿大，肝、胆、胰、肾、肾上腺腹部超声未见异常，颅脑CT、全身骨扫描无转移表现，心肺功能可耐受手术。综合以上情况，如果是周边型肺癌，则有手术指征，无手术禁忌；如果是直肠癌肺转移，据文献报道，结直肠癌肺转移患者肺切除术后5年生存率在29%～67 .8%，明显高于未接受手术患者的0～5%，说明结直肠癌肺转移肺切除患者的预后较好，外科手术应积极。因此，该患者就当前资料信息，手术是较为合适的选择。

来源：《内科疑难病例.肿瘤分册》
作者：陈 东 卢震海
参编：周韶璋 王俊 王俊 卢震海 张红雨
页码：54-59
出版：人民卫生出版社