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气管肿瘤术中肿瘤脱落致病人死亡2例

来源:    时间:2017年03月07日    点击数:    5星

气管内肿瘤病人因下呼吸道狭窄而存在不同程度的呼吸困难症状,其手术往往需行气管重建,该类病人的麻醉风险较大,并取决于肿瘤的性质、阻塞的部位与气管狭窄的程度,以及麻醉方法的选择。

【案例回顾】

例1:女性,34岁,55kg。因严重呼吸困难入院,经纤维支气管镜检查提示:在气管右侧壁,距声门3.5cm处有一0.6cm×0.7cm带蒂肿物,随呼吸动作而移动。术前诊断:气管肿物。拟在全麻气管内插管下行开胸气管肿物切除术。术前药为东莨菪碱0.3mg 肌内注射,入手术室后全麻采用2.5%硫喷妥钠12ml,芬太尼0.2mg,琥珀胆碱100mg 静脉快速诱导,选择7.0ID(内径7mm)气管导管插管,使导管通过声门3cm时固定,听诊双肺呼吸音清,但气道压偏高(27cmH 2 O),实施静‐吸复合麻醉维持。手术开始切皮时,病人突然出现剧烈呛咳,气道压骤然升高,即刻听诊双肺无呼吸音,同时病人面部严重发绀,继之心搏骤停。紧急心肺复苏与开胸探查同步进行,发现气管肿物脱落,并阻塞下端气管,导致心肺复苏失败。

例2:男性,67岁,73kg。因长期咳嗽入院诊断左侧支气管肿瘤(纤维支气管镜检查显示:左支气管开口处有0.5cm×0.7cm肿物)。病人查体:全身情况一般,除频繁咳嗽外,无呼吸困难,实验室检查与心电图无异常表现。入手术室后选择静脉全麻快速诱导,插入单腔气管导管,以静‐吸复合麻醉维持下开胸行左支气管肿瘤切除术。开胸探查左肺时气道阻力突然增大,调整气管内插管位置和反复气管内吸血、吸痰后仍无改善,此时病人血压骤降,心率明显增快,而且面色发绀,估计肿瘤脱落。即刻将右支气管切开以便置管,但在置管过程中病人心搏骤停。右支气管置管后并行右肺通气,同步心脏复苏。探查左肺支气管时发现肿瘤脱落,并有大量出血。该病人虽复苏成功,但术后病人昏迷、抽搐,最终死于多器官功能衰竭。

【讨论与分析】

上述两例病人皆为气管内肿瘤脱落引起机体急性缺氧而心搏骤停,讨论分析如下。

1﹒例1 病人基本病情:①由于术前严重呼吸困难,说明气管肿物较大,阻塞下呼吸道严重;②纤维支气管镜检查显示肿瘤距声门3.5cm,提示气管内插管安置非常困难。由于对术前病情估计不足,而麻醉选择又存在欠妥,导致病人气管肿瘤脱落窒息死亡。

2﹒例1 病人由于气管肿瘤过大,气管内插管不可能越过肿瘤位置,其管尖部分只能在声门下,并且已接近肿瘤,而气管导管气囊又处于声门之间,加之插管后未能及时加深麻醉,致使在手术切皮时因麻醉过浅,引起病人剧烈呛咳,致使气管导管尖端反复碰撞肿瘤而使其脱落。由于刺激性呛咳导致气管收缩,因肿瘤较大,脱落后又嵌顿在气管下端,从而造成下呼吸道急性、完全性严重梗阻,双肺无法通气而心搏骤停。

3﹒例2 病人若单纯肿瘤脱落不至于窒息而心搏骤停,因肿瘤脱落后只能阻塞左肺。而引起病人窒息、心搏骤停原因则是因为左支气管出血过多,未能及时清理,并流至右支气管内,同时造成右肺各细支气管阻塞,从而双肺中断气体来源,最终心肌严重缺氧而心搏骤停,尽管后期迅速建立右侧支气管置管,并行右肺通气,但失去最佳抢救时机。

4﹒例2 主要失误在于错误的选择普通气管导管(单腔导管)插管。若采用右侧双腔导管实施肺隔离技术,术中可有效控制呼吸道,即使左侧支气管肿瘤脱落或出血严重,只能使左肺完全阻塞,而隔离后的右肺则能保障机体正常的氧合需要,而不致造成“血淹”的后果。

【防范与处理】

1﹒气管肿瘤手术的麻醉必须了解病情,首先明确肿瘤的大小、位置、阻塞程度、肿瘤根部粗细等,为麻醉诱导方式的采用、气管导管的选择、麻醉维持药的应用,以及相关措施的准备等提供依据。

2﹒例1 病人纤维支气管镜检查提示声门下3.5cm 处有一气管肿瘤,该肿瘤位置靠近声门,麻醉前可考虑先行低位气管切开,经气管切开造口插入适宜气管导管,然后麻醉诱导并加深麻醉,可完全避免肿瘤的脱落所造成的危害。

3﹒对于例2支气管肿瘤患者,应该行双腔支气管插管,若选择单腔气管插管,开胸后应先在探查前行健肺支气管插管通气,双肺隔离后再实施左侧支气管肿瘤切除术,以保障病人安全。

4﹒气管肿瘤患者术前均存在不同程度的呼吸困难和咳嗽,故麻醉诱导与麻醉深度以及对下呼吸道控制是重中之重:

(1)麻醉前应仔细了解病情,制定详细的麻醉计划。

(2)纤维支气管镜和影像学(如CT、MRI)检查,可确定肿瘤的部位、大小、活动度及气管阻塞的程度,以利于选择呼吸道建立的方法。

(3)麻醉诱导应平稳,力求一定的麻醉深度,选择合适的气管导管插管。

(4)如肿瘤位置处在声门下,若气管导管插入后容易将肿瘤碰脱落,应首先行气管切开造口插管。如肿瘤位置既不适合气管切开插管,也不能行口腔气管插管,可暂时考虑安置喉罩通气,开胸后再行肿瘤以下气管段插管通气。

(5)病人气管中段肿瘤者,应行单腔气管导管插管通气,开胸后再将气管导管插入下端气管内通气。

(6)气管下段或气管隆突肿瘤病人,可应用单腔气管导管插管通气,但应防止导管插入过深,并应准备两台麻醉机,一旦开胸后可左右双肺支气管分别同时通气。

(7)支气管肿瘤病人应选择双腔导管通气。

来源:《麻醉意外》
作者:王世泉 王明山
页码:194-195
出版:人民卫生出版社
 

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