气管内肿瘤病人因下呼吸道狭窄而存在不同程度的呼吸困难症状，其手术往往需行气管重建，该类病人的麻醉风险较大，并取决于肿瘤的性质、阻塞的部位与气管狭窄的程度，以及麻醉方法的选择。

【案例回顾】

例1：女性，34岁，55kg。因严重呼吸困难入院，经纤维支气管镜检查提示：在气管右侧壁，距声门3.5cm处有一0.6cm×0.7cm带蒂肿物，随呼吸动作而移动。术前诊断：气管肿物。拟在全麻气管内插管下行开胸气管肿物切除术。术前药为东莨菪碱0.3mg 肌内注射，入手术室后全麻采用2.5%硫喷妥钠12ml，芬太尼0.2mg，琥珀胆碱100mg 静脉快速诱导，选择7.0ID（内径7mm）气管导管插管，使导管通过声门3cm时固定，听诊双肺呼吸音清，但气道压偏高（27cmH 2 O），实施静‐吸复合麻醉维持。手术开始切皮时，病人突然出现剧烈呛咳，气道压骤然升高，即刻听诊双肺无呼吸音，同时病人面部严重发绀，继之心搏骤停。紧急心肺复苏与开胸探查同步进行，发现气管肿物脱落，并阻塞下端气管，导致心肺复苏失败。

例2：男性，67岁，73kg。因长期咳嗽入院诊断左侧支气管肿瘤（纤维支气管镜检查显示：左支气管开口处有0.5cm×0.7cm肿物）。病人查体：全身情况一般，除频繁咳嗽外，无呼吸困难，实验室检查与心电图无异常表现。入手术室后选择静脉全麻快速诱导，插入单腔气管导管，以静‐吸复合麻醉维持下开胸行左支气管肿瘤切除术。开胸探查左肺时气道阻力突然增大，调整气管内插管位置和反复气管内吸血、吸痰后仍无改善，此时病人血压骤降，心率明显增快，而且面色发绀，估计肿瘤脱落。即刻将右支气管切开以便置管，但在置管过程中病人心搏骤停。右支气管置管后并行右肺通气，同步心脏复苏。探查左肺支气管时发现肿瘤脱落，并有大量出血。该病人虽复苏成功，但术后病人昏迷、抽搐，最终死于多器官功能衰竭。

【讨论与分析】

上述两例病人皆为气管内肿瘤脱落引起机体急性缺氧而心搏骤停，讨论分析如下。

1﹒例1 病人基本病情：①由于术前严重呼吸困难，说明气管肿物较大，阻塞下呼吸道严重；②纤维支气管镜检查显示肿瘤距声门3.5cm，提示气管内插管安置非常困难。由于对术前病情估计不足，而麻醉选择又存在欠妥，导致病人气管肿瘤脱落窒息死亡。

2﹒例1 病人由于气管肿瘤过大，气管内插管不可能越过肿瘤位置，其管尖部分只能在声门下，并且已接近肿瘤，而气管导管气囊又处于声门之间，加之插管后未能及时加深麻醉，致使在手术切皮时因麻醉过浅，引起病人剧烈呛咳，致使气管导管尖端反复碰撞肿瘤而使其脱落。由于刺激性呛咳导致气管收缩，因肿瘤较大，脱落后又嵌顿在气管下端，从而造成下呼吸道急性、完全性严重梗阻，双肺无法通气而心搏骤停。

3﹒例2 病人若单纯肿瘤脱落不至于窒息而心搏骤停，因肿瘤脱落后只能阻塞左肺。而引起病人窒息、心搏骤停原因则是因为左支气管出血过多，未能及时清理，并流至右支气管内，同时造成右肺各细支气管阻塞，从而双肺中断气体来源，最终心肌严重缺氧而心搏骤停，尽管后期迅速建立右侧支气管置管，并行右肺通气，但失去最佳抢救时机。

4﹒例2 主要失误在于错误的选择普通气管导管（单腔导管）插管。若采用右侧双腔导管实施肺隔离技术，术中可有效控制呼吸道，即使左侧支气管肿瘤脱落或出血严重，只能使左肺完全阻塞，而隔离后的右肺则能保障机体正常的氧合需要，而不致造成“血淹”的后果。

【防范与处理】

1﹒气管肿瘤手术的麻醉必须了解病情，首先明确肿瘤的大小、位置、阻塞程度、肿瘤根部粗细等，为麻醉诱导方式的采用、气管导管的选择、麻醉维持药的应用，以及相关措施的准备等提供依据。

2﹒例1 病人纤维支气管镜检查提示声门下3.5cm 处有一气管肿瘤，该肿瘤位置靠近声门，麻醉前可考虑先行低位气管切开，经气管切开造口插入适宜气管导管，然后麻醉诱导并加深麻醉，可完全避免肿瘤的脱落所造成的危害。

3﹒对于例2支气管肿瘤患者，应该行双腔支气管插管，若选择单腔气管插管，开胸后应先在探查前行健肺支气管插管通气，双肺隔离后再实施左侧支气管肿瘤切除术，以保障病人安全。

4﹒气管肿瘤患者术前均存在不同程度的呼吸困难和咳嗽，故麻醉诱导与麻醉深度以及对下呼吸道控制是重中之重：

（1）麻醉前应仔细了解病情，制定详细的麻醉计划。

（2）纤维支气管镜和影像学（如CT、MRI）检查，可确定肿瘤的部位、大小、活动度及气管阻塞的程度，以利于选择呼吸道建立的方法。

（3）麻醉诱导应平稳，力求一定的麻醉深度，选择合适的气管导管插管。

（4）如肿瘤位置处在声门下，若气管导管插入后容易将肿瘤碰脱落，应首先行气管切开造口插管。如肿瘤位置既不适合气管切开插管，也不能行口腔气管插管，可暂时考虑安置喉罩通气，开胸后再行肿瘤以下气管段插管通气。

（5）病人气管中段肿瘤者，应行单腔气管导管插管通气，开胸后再将气管导管插入下端气管内通气。

（6）气管下段或气管隆突肿瘤病人，可应用单腔气管导管插管通气，但应防止导管插入过深，并应准备两台麻醉机，一旦开胸后可左右双肺支气管分别同时通气。

（7）支气管肿瘤病人应选择双腔导管通气。

来源：《麻醉意外》
作者：王世泉 王明山
页码：194-195
出版：人民卫生出版社