1　病例介绍

患者女，43岁，主因“左足无力16天，右手麻木无力13天，右下肢近端麻木疼痛3天”于2011年3月28日入院。患者于16天前静脉滴注“阿奇霉素、氨溴索”治疗“支气管哮喘”过程中逐渐出现左足力弱，伴踝部麻刺样疼痛、尚可耐受，伴左膝以下麻木，可自行站立、行走，无视物模糊、言语不清、大小便障碍，就诊于当地县医院，行颅脑CT检查未见异常，考虑诊断“周围神经病变”，给予维生素B12营养神经治疗，症状无好转，13天前出现右手麻木无力、握拳不牢，伴胀痛，可耐受。

3天前出现自右腹股沟至膝关节麻木、刺痛，远端踝部出现红色皮疹，我院急诊查血常规示白细胞计数20.66×109/L，嗜酸性粒细胞计数8.92×109/L，嗜酸性粒细胞百分比43.2%。体温37.3℃，诊断为“周围神经病变”，给予维生素B1、B12营养神经及对症治疗。2天前出现右上肢自肩部至手疼痛，呈间断性、麻刺感，尚可忍受，1天前出现左足水肿、红色皮疹，无胸闷、喘憋、头晕、恶心、呕吐、肢体抽搐、肉跳、尿便失禁等症状，为进一步治疗，收住我院。

既往史：支气管哮喘病史8年，发病前4天支气管哮喘发作伴肺炎，接受“阿奇霉素”抗感染及化痰治疗。胆囊炎、脂肪肝病史2年。有青霉素、氨茶碱过敏史。

个人史及家族史：否认口服避孕药物，否认家族遗传病史。

入院查体：BP 120/80mmHg，心率87次/分，呼吸16次/分，心律齐，心音有力，各心脏瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。全身未触及肿大淋巴结，左足水肿。双下肢踝以下足背处可见散在紫癜样皮疹。神经系统查体：神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，余颅神经查体未见异常。四肢肌肉容积及肌张力正常。左上肢肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力4级，握力差，左下肢近端肌力5级，足背屈肌力0级，跖屈3级，右下肢肌力5级。双上肢肱二头肌腱反射（++），桡骨膜反射（+），肱三头肌腱反射（+），双下肢腱反射未引出。双侧Babinski征阴性。右上肢远端尺神经分布区针刺痛觉减退，尺侧音叉振动觉减退，左下肢腓浅神经分布区皮肤针刺痛觉减退，右下肢股神经分布区皮肤针刺痛觉减退。左足位置觉减退，余大致正常。右侧指鼻试验欠稳准，左侧指鼻试验稳准，双侧跟膝胫试验稳准。颈软，无抵抗，Kernig征阴性。

图2.3-1　颅脑MRI（2011年4月11 日）：T2液体衰减反转恢复序列（FLAIR）像提示右侧额叶皮层下白质点状脱髓鞘改变（箭头）

实验室检查：外周血常规（2011年3月28日）白细胞计数25.30×109/L，嗜酸性粒细胞百分比33.0%，血小板计数378×109/L；血分片（2011年3月29日）示血嗜酸性粒细胞百分比78%；骨髓细胞学检查（2011年4月1日）：嗜酸性粒细胞增多；生化全套（2011年3月28 日）示白蛋白28.5g/L，超敏C-反应蛋白14.37mg/L；凝血全套（2011年3月29日）：国际标准化比值（INR）1.21，抗凝血酶原Ⅲ（antiprothrombin-Ⅲ）62.7%，纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）6.10μg/ml，D-二聚体（D-dimer）5.9mg/L；免疫系列：C-反应蛋白（2012年3月29日）71.2mg/L；ESR（2011年4月1日）：66mm/h，类风湿因子、抗中性粒细胞胞质抗体、淋巴细胞亚群、血免疫球蛋白及补体未见异常；生化全套（2011年4月26日）：白蛋白33.6g/L。

腰穿检查（2011年3月31日）：腰穿压力280mmH2O；脑脊液常规：无色，清澈透明，潘氏试验阴性，白细胞20×106/L，单个核细胞60%，多核细胞40%；脑脊液生化：蛋白及糖正常，氯化物117mmol/L。

辅助检查：脑电图（2011年3月29日）未见异常。肌电图（2011年4月2日）：右侧正中神经、右侧尺神经、左侧腓神经、右侧腓神经、双侧胫后神经传导速度及波幅下降。

双下肢静脉超声（2011年4月1日）：双下肢深静脉血流通畅。

胸部X线片（2011年4月1日）：右下肺少许炎症。

胸部CT增强（2011年4月1日）：左肺上叶局限性肺大疱。右肺下叶及左舌叶炎症。两侧肺门区及纵隔内多发小淋巴结。少量心包积液。

颅脑MRI（2011年4月11日）：右侧额叶皮层下脑白质点状脱髓鞘改变（图2.3-1）。颅脑MRV （2011年4月14日）：①双侧横窦血流信号变细减弱，血栓形成可能性大；②上矢状窦内信号不均，血栓形成不除外（图2.3-2）。

图2.3-2　颅脑MRV（2011年4月14日）A.双侧横窦血流信号变细减弱，血栓形成可能性大（箭头）；B.上矢状窦内信号不均，血栓形成不除外（箭头）

入院诊断：周围神经病、Churg-Strauss综合征、支气管哮喘。

诊疗经过：入院后（2011年4月3日）给予甲泼尼龙1000mg/d静脉滴注冲击治疗，分别于用药3天后及6天后减为500mg/d、250mg/d，9天后停止静脉滴注，以甲泼尼龙48mg/d口服维持2周治疗，同时给予营养神经、改善循环、补液支持、镇痛等治疗。激素治疗第6天（2011年4月8日）患者右上肢及双下肢疼痛有所好转，1周后再次逐渐加重，肢体无力无明显改善。给予环磷酰胺400mg/w静脉滴注共4次（分别于2011年4月15日、2011年4月22日、2011年4月28日、2011年5月5日）调节免疫治疗，静脉滴注环磷酰胺第2次后，患者肢体感觉恢复正常，疼痛基本消失，左上肢肌力5级，右上肢近端肌力5级，远端肌力4级，握力稍差，左下肢近端肌力5级，足背屈肌力1级，右下肢肌力5级，明显好转。复查血常规（2011年4月28日）白细胞计数10.20×109/L，嗜酸性粒细胞百分比5.6%，血小板计数421×109/L。复查凝血全套（2011年4月27日）FDP及D-二聚体均恢复正常。

患者入院后出现头痛、呕吐（2011年4月10日），查颅脑MRV（2011年4月14日）提示：双侧横窦、上矢状窦血栓形成可能性大（见图2.3-2）。考虑诊断颅内静脉窦血栓形成，给予低分子肝素皮下注射（0.3ml 12小时一次）抗凝1周后改为口服氯吡格雷75mg每日一次抗栓治疗（因考虑患者出院后缺乏监测凝血指标的条件故未使用华法林）、甘露醇脱水降颅压治疗（腰穿颅内压280mmH2O），经治疗患者头痛、呕吐完全缓解。复查腰椎穿刺（2011年4月22日），压力160mmH2O，脑脊液常规、生化均正常。

出院诊断：Churg-Strauss综合征、颅内静脉窦血栓形成、低白蛋白血症。

患者出院后继续口服糖皮质激素（初始为44mg/d，每2周减4mg/d，出院后口服甲泼尼龙共23周后停药）及氯吡格雷75mg每日一次，随访1年5个月，患者左下肢无力及右上肢无力继续有所好转：双上肢肌力5级，左下肢近端肌力5级，足背屈肌力4级，右下肢肌力5级。四肢针刺痛觉基本对称。哮喘无发作，肢体麻木及头痛、呕吐无发作。现已停用免疫治疗，持续口服氯吡格雷75mg每日一次。

2　讨论

Churg-Strauss综合征（Churg-Strauss syndrome，CSS），也称变应性肉芽肿性血管炎（allergic granulomatous angitis，ASA），以哮喘、坏死性肉芽肿样血管炎、血管外肉芽肿、外周血嗜酸性粒细胞增多和多器官组织嗜酸性粒细胞浸润为特征。CSS是一种变态反应性疾病，病因尚不明确，诊断主要依靠临床表现、外周血嗜酸性粒细胞增多和全身性血管炎的组织改变［1］。1990年美国风湿协会（American College of Rheumatology，ACR）制定了传统的CSS诊断标准：①哮喘；②不论白细胞总数多少，嗜酸性粒细胞＞10%或绝对值≥1.5×109/L；③单神经炎（包括多神经炎）或多发性神经炎；④鼻旁窦异常；⑤X线表现为非固定性肺部浸润；⑥活检提示血管外的嗜酸性粒细胞浸润。符合以上条件中的4项即可诊断［1］。

自1996年Ames PR等人［2］报道了3例CSS患者合并血管闭塞性疾病以来，CSS与高凝状态、血栓形成之间的关系引来越来越多的关注，相继报道了不少相关病例，血栓几乎可遍及全身各个血管的分布区域［3］。对于CSS如何引发血栓性疾病的问题，近年来的研究结果指出［4-8］，嗜酸性粒细胞增多症作为参与CSS病理生理过程的一个重要机制，会引起患者的高凝状态，可能与动静脉血栓事件风险性增高相关。2010年，Paul R等人［3］对CSS合并嗜酸性粒细胞增多症、高凝状态的临床病例及病理机制的研究进展进行了综述，综合近30年的病例报道指出CSS可合并各种血栓形成性疾病，其中包括急性心肌梗死、脑梗死、主动脉血栓形成、视网膜动脉血栓形成、深静脉血栓形成、肠系膜动静脉血栓形成以及颅内静脉窦血栓形成；CSS合并血栓性疾病的患者5年死亡率可达到32%。近年的基础研究发现［7，8］，CSS可能的病理生理机制为嗜酸性粒细胞增多症导致的内皮细胞损害、血小板的激活以及凝血途径的激活，从而引发高凝状态；因此，建议对于所有诊断CSS的患者都应该考虑其血栓形成的高风险性，并依据情况进行抗栓的一级或二级预防。值得一提的是，近30年来国内外仅对1例CSS合并颅内静脉窦血栓形成的病例进行了报道［9］，患者为46岁女性，主要表现为突发双眼失明，经颅脑影像学诊断“双侧枕叶脑梗死、颅内静脉窦血栓形成”，通过激素、环磷酰胺治疗后，症状得到了部分缓解，此病例虽以急性卒中起病，但诊治过程及转归与本例患者相似。

结合本例患者，中年女性，既往有支气管哮喘病史，本次亚急性起病，出现哮喘发作、多发性单神经病，外周血检查示嗜酸性粒细胞比例明显升高，结合胸部CT表现，符合诊断标准中的4项［1］，故临床诊断Churg-Strauss综合征。除此之外，患者还出现了头痛、呕吐、腰穿压力升高等颅高压表现，结合颅脑MRV检查诊断颅内静脉窦血栓形成。患者自发病时血常规检查即提示嗜酸性粒细胞升高，血FDP、D-二聚体水平亦升高，提示存在血栓形成的高危风险，经免疫调节、抗凝、抗血小板聚集等治疗后，嗜酸性粒细胞水平及FDP、D-二聚体水平均恢复正常，支持上述文献复习中指出的嗜酸性粒细胞升高与高凝状态可能存在一定相关性。对本例患者随访近1年半，目前的转归提示长期口服免疫调节剂及抗血小板药物对控制颅内静脉窦血栓形成的发展可能有效。

关于CSS的患者，除常规免疫治疗外，应对其凝血状态进行完整的评估及监测，根据患者的临床特征完善相应的血管检查，对于个别病例（如有颅高压征象）还需颅内静脉检查。若存在血栓性疾病，在积极治疗原发病基础上考虑给予抗凝和（或）抗血小板聚集治疗。结合本例患者的随访情况，对存在颅内静脉窦血栓的患者，坚持抗凝或抗血小板聚集治疗对于控制颅内静脉窦血栓的发展可能是有效的，但仍需进一步相关研究。

专家点评　李继梅

Churg-Strauss综合征以外周血、组织嗜酸性粒细胞增多为典型特征，是一种累及中小动脉、毛细血管及静脉的坏死性血管炎，临床上较少见。近来对Churg-Strauss综合征合并动脉栓塞性疾病报道越来越多，如冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺栓塞等，为内科医生对该病的全面管理提供了很好的指导。但是，Churg-Strauss综合征合并颅内静脉窦血栓的病例罕有报道，本病例临床资料较为详细，其中包括详尽的诊疗过程以及为时一年半的随访信息，作者针对其发病机制进行了一定的讨论，报道后有助于提高神经内科医生对本病的认识和管理，具有一定的参考价值。另外，也可能为本病发病机制的探索提供一些新的思路。

参考文献

1．Masi AT，Hunder GG，Lie JT，et al．The American College of R heumatology 1990 criteria for the classification of Churg-strauss syndrome（alleric gmnulomatous and angitis）［J］．Arthritis Rheum，1990，33： 1094-1000．

2．Ames PR，Froes L，Lupoli S，et al．Thrombosis in Churg-Strauss syndrome．Beyond vasculitis?［J］．Br J Rheumatology，1996，35：1181-1183．

3．Ames PR，Margaglione M，Mackie S．Eosinophilia and thrombophilia in churg strauss syndrome：a clinical and pathogenetic overview［J］．Clin Appl Thromb Hemost，2010，16：628-626．

4．Liao YH，Su YW，Tsay W，et al．Association of cutaneous necrotizing eosinophilic vasculitis and deep vein thrombosis in hypereosinophilic syndrome［J］．Arch Dermatol，2005，141：1051-1053．

5．Liapis H，Ho AK，Brown D，et al．Thrombotic microangiopathy associated with the hypereosinophilic syndrome［J］．Kidney Int，2005，67：1806-1811．

6．Ogbogu PU，Rosing DR，Horne MK 3rd．Cardiovascular manifestations of hypereosinophilic syndromes［J］．Immunol Allergy Clin North Am，2007，27：457-475．

7．Lippi G，Mont ag nana M，Salvag no GL，et al．Eosinophilia and first-line coagulation testing［J］．J Thromb Thrombolysis，2009，28：90-93．

8．Moosbauer C，Morgenstern E，Cuvelier SL，et al．Eosinophils are a major intravascular location for tissue factor storage and exposure［J］．Blood，2007，109：995-1002．

9．Dinc A，Soy M，Pay S，et al．A case of Churg-Strauss syndrome presenting with cortical blindness［J］．Clin Rheumatol，2000，19：318-320．

相关链接：

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