1　病例简介

患者男，61岁，山东人，因“左侧肢体无力20余天”于2008年4月24日由当地医院转入我院。

患者于入院前20日在接电话时突发头晕，伴有左侧肢体无力，无视物旋转及视物成双，无耳鸣，持续约20分钟后自行缓解。3日后，患者早晨起床后出现左侧肢体无力，但尚能行走及持物，约半小时后左侧肢体无力加重，不能行走，遂送往当地医院，诊断考虑为“脑梗死”，给予奥扎格雷钠、神经节苷酯、胞二磷胆碱等药物治疗及康复治疗，经治疗后患者症状稍有好转。入院前4日患者左侧肢体无力加重，并出现右侧上肢无力，说话语音低，语速慢，反应较迟钝，进食少，为进一步诊治遂来我院，门诊以“脑梗死”收入院。

患者自发病以来神志清楚，表情淡漠，饮食欠佳，睡眠良好，偶有小便失禁，大便正常，体重无明显变化。患者病前几日曾有左下肢水肿，发病当日有左下肢疼痛。

既往史：高血压史10余年，最高血压180/120mmHg，口服硝苯地平缓释片10mg/d，平时血压130/80mmHg；冠心病病史10余年，4年前行经皮冠状动脉支架置入术；2型糖尿病病史8年；长期吸烟史。

神经系统查体：血压：右上肢130/90mmHg，左上肢120/80mmHg；神志清楚，语音低沉，计算力差，反应迟钝。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射灵敏，眼球各方向运动充分，无眼震。双侧额纹对称、面纹对称，伸舌居中。双侧软腭对称，上抬有力，咽反射存在，双侧转颈、耸肩有力。左侧上肢肌力5级弱，左侧下肢肌力4级弱，右侧肢体肌力5级，左侧上肢肌张力高，左手呈强握状，四肢腱反射存在（左＞右），双侧掌颌反射阳性，左侧Babinski征阳性，右侧Babinski征可疑阳性。左侧面部针刺觉减退，左侧偏身针刺觉及音叉振动觉减退，共济运动检查不合作。颈软，布克征阴性。双侧颈动脉及锁骨下动脉听诊区可闻及3/6级收缩期吹风样血管杂音，向颅内传导。

颅脑CT（入院后第2天）：脑内多发梗死灶；右额点状高密度影（图3.7-1）；右侧颈内动脉C7段动脉壁钙化灶［外院颅脑CT结果（2008年4月20日）：右侧脑室前角旁低密度影，伴有出血］。

MRI（入院后第2天）：脑内多发异常信号影，缺血梗死灶，右额顶伴渗出可能性大；快速FLAIR：双侧小脑半球、双额顶枕、双侧室旁可见散在高信号影。DWI：双侧小脑半球、双侧额顶枕叶可见散在异常信号影（图3.7-2）。表面弥散系数（apparent diffusion coefficient，ADC）：左额顶、右额可见散在低信号影。梯度回波（gradient-recalled echo，GRE）：右额顶可见低信号影。磁共振血管造影（MRA）：左侧椎动脉显示不清，双侧胚胎型大脑后动脉，余各大血管走行、分布未见异常，血管粗细欠均匀。

超声心动图：左室舒张功能减退，主动脉瓣钙化。

颈部血管超声：双侧颈动脉硬化伴大量斑块形成；左侧锁骨下动脉盗血Ⅱ期，锁骨下动脉起始段狭窄；右侧锁骨下动脉起始处斑块形成；左侧椎动脉血流完全反向；右侧椎动脉血流阻力指数高。

图3.7-1颅脑CT见脑内多发梗死灶伴出血（箭头）

图3.7-2　颅脑MRI（DWI）显示双侧小脑半球、双侧额顶可见散在异常信号（箭头）

TCD结果：左侧锁骨下动脉狭窄合并盗血（Ⅱ期）；双侧颞窗信号欠佳，未探及双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉血流信号。建议：进一步检查，患者配合差，结果仅供临床参考。

双下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化伴多发斑点形成；双侧小腿肌间静脉血栓。

胸部CT平扫：气管内占位；双侧胸膜肥厚并左侧少量胸腔积液。

腹部CT平扫：脂肪肝；肝脏多发低密度占位，考虑为转移瘤；右肾囊肿（因患者嗜睡状，CT室医生未行增强扫描）（图3.7-3）。

实验室检查：

血常规：见表3.7-1。

图3.7-3　腹部CT平扫见肝脏多发低密度占位影（箭头）

表3.7-1　入院后血常规化验结果

入院后第 2天：总胆红素 24.6μmol/L，结合胆红素 8.4μmol/L，非结合胆红素16.2μmol/L，甘油三酯2.49mmol/L，总胆固醇4.62mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.03mmol/ L，低密度脂蛋白胆固醇2.93mmol/L，余正常。ESR15mm/60min。凝血象正常。前白蛋白89mg/L，超敏C反应蛋白13.3mg/L。

入院后第5天：谷丙转氨酶53IU/L，谷草转氨酶51IU/L，总蛋白79.2g/L，白蛋白40.9g/L，球蛋白38.3g/L，血糖12.78mmol/L，尿素氮5.7mmol/L，肌酐68μmol/L。抗心磷脂抗体阳性。

入院后第6天：弥漫性血管内凝血（DIC）全套结果：凝血酶原时间（prothrombin time，PT）14.5秒（正常值：10.0～13.0秒），国际标准化比值（INR）1.26（正常值：0.80～1.15），活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）30.6秒（正常值：23.0～35.0 秒），纤维蛋白原（fibrinogen，Fbg）2.0g/L（2.0～4.0g/L），凝血酶时间（thrombin time，TT）16.5 秒（正常值：12.0～19.0秒），纤维蛋白降解产物（fibrin degradation product，FDP）≥20μg/ml（正常值：0.0～5.0μg/ml），优球蛋白溶解试验（euglobulin lysis test，ELT）＞90分钟（正常值：＞90分钟），鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P）阳性。

患者入院后给予抗血小板、降脂、扩血管及抗炎等治疗，患者于入院后第5日病情加重，出现嗜睡，发热，体温最高39.0℃，双下肢皮肤发花。患者于入院第6日放弃进一步诊治，转回当地，复查腹部CT考虑原发性结肠癌可能大。

最后诊断：脑栓塞　心源性栓塞可能性大　非细菌性血栓性心内膜炎可能性大；结肠癌合并Trousseau综合征

2　讨论

本病例临床特点：①老年男性，急性起病，病前有短暂脑缺血发作（TIA）。②主要临床表现：头晕，左侧肢体无力，进行性加重，并出现右侧上肢无力，说话语音低，语速慢，反应较迟钝，进食少。③既往病史及辅助检查发现患者存在多种脑血管病危险因素，包括高血压、糖尿病、脂代谢紊乱、抗心磷脂抗体阳性、吸烟史等，颈动脉及锁骨下动脉听诊区可闻及血管杂音，结合患者外院颅脑CT提示右侧大脑前动脉供血区梗死伴出血，入院时曾考虑动脉粥样硬化，动脉-动脉栓塞可能。入院后行颅脑MRI检查发现患者双侧小脑半球、双额顶、双侧室旁多发梗死灶，病灶散在，大血管无狭窄，发病当天血压不低，更支持栓塞机制，但栓子到底来源于哪里?患者双侧大脑中动脉分布区可以看到新鲜栓塞病灶，由于双侧胚胎型大脑后动脉，所以双侧枕叶多发栓塞也可以用“双侧颈内动脉栓子”解释，同时超声提示“双侧颈内动脉多发斑块”；但是患者小脑多发栓塞如何解释?遵循一元论原则，我们考虑栓子来源于主动脉弓或者心脏的可能性较大，进行了超声心动图检查并未发现栓子。但患者入院后检查发现肝脏转移瘤，气管内占位，下肢静脉血栓，并进行性血小板下降，DIC全套结果中FDP明显增高，3P试验阳性，提示患者血液处于高凝状态，回当地医院后发现原发性结肠癌，因此，我们考虑患者存在Trousseau综合征可能。Trousseau综合征引起非细菌性血栓性心内膜炎，心脏栓子脱落引起反复脑栓塞，而这种非细菌性心内膜炎引起的小栓子一般超声心动图很难监测到；尽管患者存在多种动脉粥样硬化的危险因素，但是患者病灶非常分散，同时入院后发现肝脏多发转移瘤，最终我们认为患者多发脑梗死为心源性脑栓塞所致。

Trousseau综合征是1865年由Trousseau首先报告的，他发现胃癌患者易形成静脉血栓。现在，由于医疗水平的提高，癌症患者的生存期明显延长，因此，临床医师也越来越关注Trousseau综合征的发生。Trousseau综合征是副肿瘤综合征的一种表现，可见于胰腺癌、胃癌、肺癌、结肠癌、卵巢癌等。目前将癌症患者在其发病过程中因为凝血和纤溶机制异常而出现的所有血栓、栓塞、血管炎等表现统称为Trousseau综合征［1］。肿瘤细胞可以通过释放自身生成的促凝因子或刺激其他细胞（内皮细胞、单核-巨噬细胞、血小板等）的促凝活性、激活凝血和纤溶系统［2］。肿瘤细胞自身所分泌或表达的促凝物质中最重要的是组织因子（tissue factor，TF），TF作为外源性凝血途径的启动因子而参与凝血过程，而且，TF本身也可能是Trousseau综合征的诱因之一，在多种恶性肿瘤中参与高凝状态的形成，而且即使在原发肿瘤很小的情况下也可能诱发全身的血栓形成［4-6］。另外，肿瘤的缺氧环境、抗肿瘤药物治疗等也与其形成有关［7］。Trousseau综合征的主要临床表现除游走性静脉炎外，还包括脑血管意外、心肌梗死、四周动脉闭塞、静脉血栓栓塞、特发性深静脉血栓、肝静脉闭塞性疾病、栓塞性血小板减少性紫癜、多脏器功能不全综合征及DIC等［1］。其中，DIC发生率较高的实体瘤包括胰腺癌、前列腺癌和肺癌等，静脉血栓发生率较高的为血液系统肿瘤，其次为肺癌和胃肠道肿瘤［8］。Trousseau综合征的治疗主要是肝素抗凝治疗，其目的主要目的是预防致命性的肺血栓栓塞症、血栓栓塞性肺动脉高压等并发症的发生，同时减轻急性栓塞引起的临床症状如疼痛、呼吸困难等，另外，还发现，抗凝治疗（肝素）明显提高癌症患者的总生存期［9］。

本例患者最终发现为结肠癌肝脏转移，并发有脑栓塞、下肢静脉血栓、动脉粥样硬化斑块形成、DIC等，可临床考虑诊断为Trousseau综合征，该病例给我们的启示是对于任何一例脑梗死患者，不能只单纯局限于患者是否存在动脉粥样硬化危险因素的评价，还应对患者全身进行评价，寻找潜在的危险因素。

专家点评　杨中华
本例患者是因反复脑栓塞就诊于神经内科，患者存在多种脑血管病高危因素，所以引起脑栓塞的原因首先考虑为动脉粥样硬化，但回顾患者病程，患者病前有左下肢水肿，发病当日有左下肢疼痛，均提示左下肢静脉血栓形成可能，这也给临床医生提个醒，不能忽视患者发病前后的任何一个症状。Trousseau综合征目前在临床上很常见，但很少因脑栓塞首诊于神经内科，多是在治疗原发肿瘤或其并发症时发生脑栓塞，及时、有效的治疗可以延长患者生存期。因此，本文提醒大家对脑血管病患者应行全身系统评价，尽早发现潜在的危险因素。

参考文献
1．Varki A．Trousseau’s syndrome：multiple definitions and multiple mechanisms［J］．Blood，2007，110： 1723-1729．

2．Falanga A．Mechanisms of hypercoagulation in malignancy and during chemotherapy［J］．Haemostasis，1998，28（suppl 3）：50-60．

3．Zacharski LR，Schned AR，Sorenson GD．Occurrence of fibrin and tissue factor antigen in human small cell carcinoma of the lung［J］．Cancer Res，1983，43：3963-3968．

4．Zacharski LR，Schned AR，Sorenson GD．Occurrence of fibrin and tissue factor antigen in human small cell carcinoma of the lung［J］．Cancer Res，1983，43：3963-3968．

5．Rao LV．Tissue factor as a tumor procoagulant［J］．Cancer Metastasis Rev，1992，11：249-266．

6．Callander NS，Varki N，Rao LV．Immunohistochemical identification of tissue factor in solid tumors［J］．Cancer，1992，70：1194-1201．

7．Baronzio G，Freitas I，Kwaan HC．Tumor microenvironment and hemorheological abnormalities［J］．Semin Thromb Hemost，2003，29：489-498．

8．Blom JW，Doggen CJ，Osanto S，et al．Malignancies，prothrombotic mutations，and the risk of venous thrombosis［J］．JAMA，2005，293：715-722．

9．Meyer G，Marjanovic Z，Valcke J，et al．Comparison of low-molecular-weight heparin and warfarin for the secondary prevention of venous thromboembolism in patients with cancer：a randomized controlled study ［J］．Arch Intern Med，2002，162：1729-1735．

来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：111-115
出版：人民卫生出版社