基本情况

【病史摘要】

患者，女，52岁，身高158cm，体重65kg，体表面积1.63m2。2011年7月中旬无明显诱因感双侧胸部持续性隐痛，与体位无关，放射至背部，未予以治疗；10月12日PET‐CT示全身多发髂骨骨质破坏，代谢轻度增高；10月18日行骨穿示骨髓瘤细胞占64.5%，10月24日入院。

无特殊不良嗜好，既往无特殊病史、家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.3℃、脉搏57次／分、呼吸20次／分、血压125／87mmHg。入院时查血常规：白细胞计数6.7×109／L，红细胞计数3.46×1012／L，血红蛋白101g／L；血生化：尿酸456μmol／L；神志清楚，KPS评分为80分。

患者第3日行MP方案（美法仑6mg口服，每日2次＋醋酸泼尼松龙片100mg，每日1次）化疗，患者第7日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】

多发性骨髓瘤。

【药物治疗】

药学监护要点

1﹒化疗药物的器官毒性监护

密切观察美法仑可能发生的尿毒症表现及骨髓抑制作用。

2﹒伊班膦酸钠注射液药学监护

重点监护监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。

3﹒患者教育

告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者避免饮酒，避免服用阿司匹林或感冒药，避免到公共场所及预防感冒等。

总结分析

1﹒监护要点讨论

（1）化疗药物的器官毒性监护：①美法仑最常见的不良反应是骨髓抑制，可导致白细胞和血小板减少。其次为胃肠道反应，包括恶心和呕吐。该患者要求在家治疗，故在治疗期间内，必须频繁监测血象（血细胞计数）。不适随诊。②美法仑可引起血及尿尿酸增加及羟基吲哚乙酸增加，干扰诊断。该患者尿酸值偏高，临床应密切观察其可能发生的尿毒症表现。

（2）伊班膦酸钠注射液药学监护：使用伊班膦酸钠注射液期间：①由于肾钙的排泄减少，常伴有血清磷酸盐水平降低（通常不需治疗）。血清钙的水平可能会降至正常以下，应注意监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。②有时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，多数情况不需专门治疗。③个别病例还会出现胃肠道不适。

（3）患者教育：伊班膦酸钠注射液使用期间，应告知患者在应用前或期间禁止拔牙等治疗。使用伊班膦酸钠时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，多数情况不需专门治疗，个别病例还会出现胃肠道不适等情况，也需事先向患者交代。该患者要求在家中治疗，故应告知患者在服用美法仑期间：①避免饮酒，避免服用阿司匹林或感冒药，避免到公共场所及预防感冒等；②口腔清洁需彻底；③定期复查血象和自我监测，出现严重腹泻、皮肤潮红、荨麻疹、呼吸困难等应随诊。

2﹒方案总结

化疗方案评价：①MP方案（美法仑＋醋酸泼尼松龙片）治疗多发性骨髓瘤为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的多发性骨髓瘤治疗一线方案之一，且MP方案是美法仑方案中唯一可以口服的方案，其优点是便于在家治疗。②伊班膦酸钠注射液为双膦酸盐类骨吸收抑制剂，能抑制因破骨活性增加而导致的骨吸收，是治疗恶性肿瘤骨转移的主要药物。本例患者无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用MP方案化疗合理可行。

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
参编：刘东 方建国 张程亮 马丹 王大志
页码：196-198
出版：人民卫生出版社