1　病例简介

例1，患者男，60岁。主因“头晕不适伴左上肢无力1周”于2009年12月15日于本院神经内科就诊。患者于就诊前1周日常活动中出现头晕不适，无意中发现左上肢无力，休息数小时后头晕症状有所缓解，但仍感左上肢轻微无力。初次发作后未予重视，未立即到医院就诊，间隔2～3日后，无明确诱因再次出现头晕不适，持续不缓解1天余，遂来本院就诊。发病以来，不伴头痛及恶心、呕吐等不适，否认上肢活动后加重头晕发作。

既往史：高血压病史10年，平素服药不规律，血压控制在130～150/80～90mmHg水平；高血脂病史5年，未规律服药。否认糖尿病及心脏病，无饮酒吸烟史。

入院查体：体温正常，脉搏72次/分，左、右侧上肢血压分别为115/80mmHg及145/ 90mmHg，心肺功能正常。左侧锁骨上窝闻及收缩期Ⅲ级杂音，向左颈部传导。左桡动脉搏动减弱。神经系统查体：神清，语利，双侧瞳孔等大等圆，直径2.0mm，对光反应灵敏，无颈抵抗，颅神经检查阴性，双侧上、下肢肌力正常，双侧病理征阴性，无感觉及共济运动异常。

实验室检查：血糖6.5mmol/L，甘油三酯1.7mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇分别为5.4mmol/L，3.3mmol/L。

影像学检查：经颅多普勒超声（TCD）检查（2010年12月16日）：左侧锁骨下动脉重度狭窄或闭塞，左侧椎动脉流速低于正常；双侧大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉血流未见明显异常；基底动脉、右侧椎动脉、双侧颈动脉、右侧锁骨下动脉血流未见明显异常。

MRA检查（2009年12月18日）：提示颅脑结构及颅脑血管未见明显异常。

颈部动脉彩色多普勒超声检查（2009年12月20日）：左锁骨下动脉近心段低回声斑块致该段管腔重度狭窄，狭窄段峰值流速增快达400cm/s，左上肢动脉流速显著减低、频谱圆钝。左椎动脉椎间段血流方向、流速及频谱形态正常，进一步检查发现左椎动脉起自主动脉弓。超声提示：左侧锁骨下动脉粥样硬化致近心段重度狭窄；左侧椎动脉起源变异（发自主动脉弓）（图3.13-1）。

对比增强磁共振血管成像（contrast-enhanced magnetic resonance angiography，CEMRA）检查（2009年12月28日）：左侧锁骨下动脉起始处及远端多发局部不显影；左侧椎动脉起自主动脉弓（图3.13-1）。

诊断：短暂性脑缺血发作

病因分型：动脉粥样硬化，责任病变血管左侧锁骨下动脉

图3.13-1例1，患者男，60岁，锁骨下动脉近心段重度狭窄

A.颈部动脉彩色多普勒超声检查（2009年12月20日）：A1.左锁骨下动脉（left subclavian artery，LSA）近心段管腔内斑块致管腔狭窄，管腔内残余纤细血流（箭头）；A2.左椎动脉（left vertebral artery，LVA）（细箭头）与LSA（粗箭头）并行发自主动脉弓。B.对比增强磁共振血管成像（CEMRA）检查（2009年12月28日）：B1.LVA发自主动脉弓（黑箭头）；B2.LSA起始处及远端不显影（黑箭头）
发病机制：低灌注

治疗经过：诊断明确后转诊至本院神经介入科行锁骨下动脉狭窄段血管内支架植入治疗，术后患者自觉头晕及上肢无力现象明显好转。术后继续给予降压、降脂、抗血小板治疗，具体用药如下：氯沙坦50mg，每日一次；氨氯地平5mg，每日一次；阿托伐他汀20mg，每日一次；氯吡格雷75mg，每日一次。

例2，患者男，57岁。主因“间断头晕不适伴右上肢脉弱数月”于2010年11月3日于本院神经内科就诊。数月前，患者无明显诱因感觉头晕不适，无意发现右桡动脉脉弱，不伴头痛、恶心、呕吐、视物旋转等不适，否认上肢活动与头晕发作有关。曾于发病后1周在当地医院行CT检查，未发现明显异常，予以对症治疗，疗效不明显，遂转入我院，进一步治疗。

既往史：高血压病史8年，糖尿病、高血脂史3年，血压波动在110～140/70～90mmHg范围，未严格遵医嘱服药治疗，间断服降压及降血脂药物。血糖保持在正常或略高于正常水平，血糖主要依靠饮食控制，未服降糖药，否认吸烟饮酒史。

入院查体：体温正常，脉搏68次/分，左、右侧上肢血压分别为140/90mmHg及110/ 70mmHg，双侧颈部未闻及血管杂音，右侧桡动脉搏动较左侧减弱，心肺功能正常。神经系统检查：神清，语利，无颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径2.2mm，对光反应灵敏，颅神经检查阴性，双侧上、下肢肌力正常，双侧病理征阴性，无感觉及共济运动障碍。

图3.13-2例2，患者男，57岁，锁骨下动脉近心段闭塞，行颈部动脉彩色多普勒超声检查（2010年11月10日）

A.灰阶图像显示右椎动脉（right vertebral artery，RVA）（长箭头示右椎动脉开口）发自右颈总动脉（right common carotid artery，RCCA）近端（短箭头）；B.右侧锁骨下动脉（right subclavian artery，RSA）近心段闭塞：管腔内充填低回声血栓（箭头），血流信号缺失

实验室检查：空腹血糖7.5mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.4mmol/L，甘油三酯、总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇分别为1.8mmol/L、5.9mmol/L及3.68mmol/L。

影像学检查：

颈部动脉彩色多普勒超声检查（2010年11月10日）：右侧锁骨下动脉近心段管腔内低回声充填、血流信号充盈缺失，远段流速显著减低、频谱圆钝；右侧椎动脉发自右颈总动脉近端，血流方向、流速及频谱形态正常。超声提示：右侧锁骨下动脉粥样硬化致近心段闭塞；右侧椎动脉起源变异（发自右侧颈总动脉近端）（图3.13-2）。

CT及CTA检查（2010年11月4日）：颅脑结构及颅内血管未见明显异常。

诊断：短暂性脑缺血发作

病因分型：动脉粥样硬化

发病机制：低灌注

治疗经过：严密监测血压，避免血压过高或过低，为避免出现颅内低灌注，暂未给予降压药物，并嘱患者尽量避免剧烈活动右上肢，以减少经其他血管从颅内盗血，并嘱其多饮水以保证足够的血容量；继续予阿司匹林100mg每日一次、阿托伐他汀20mg每日一次及二甲双胍500mg每日三次餐前30分钟等治疗。并定期门诊复查随访观察。

2　讨论

动脉粥样硬化病变引起的颈部动脉阻塞以单支血管病变为主，锁骨下动脉近心段程度较重的狭窄多伴有不同程度盗血，因此，临床常根据椎动脉血流动力学表现推测锁骨下动脉近心段狭窄的有无和程度［1］。由于两侧椎动脉分别发自同侧锁骨下动脉并在颅底汇合呈基底动脉的特殊解剖结构，当锁骨下动脉在发出椎动脉之前的近心段发生狭窄或阻塞时，会引起椎动脉特殊血流动力学改变，通常情况下，当一侧锁骨下动脉近心段因各种原因有严重狭窄或闭塞时，患侧锁骨下动脉远端及患侧椎动脉内血流压力减低，健侧椎动脉血流则可经椎基底动脉汇合处、患侧椎动脉逆向向患侧锁骨下动脉远端供血，导致锁骨下动脉盗血，由此引起的上肢缺血及颅内供血不足的一系列症候群统称为锁骨下动脉盗血综合征［1］。

曾有研究发现，流经患侧椎动脉的反向血流程度通常与患侧锁骨下动脉近心段狭窄程度呈正相关，锁骨下动脉近心段重度狭窄或闭塞时，多伴有部分心动周期或全心动周期盗血［2，3］。锁骨下动脉近心段严重狭窄而无椎动脉盗血者，临床多见于椎动脉闭塞，而因椎动脉发育变异所致者少有文献报道［1］。本文1例锁骨下动脉近心段重度狭窄和1例锁骨下动脉近心段闭塞而未发生锁骨下动脉自椎动脉途径盗血，与患侧椎动脉起源变异有关，分别起自主动脉弓及右颈总动脉近端，均为少见的变异，后者尤为罕见［4-6］，导致椎动脉血流动力学未受锁骨下动脉狭窄或闭塞的影响，此时，锁骨下动脉远段可通过其他途径从颅内盗血，同样可导致患者出现颅内缺血症状，而椎动脉以外的途径往往不容易被超声等影像识别。对于存在锁骨下动脉近心段严重狭窄或闭塞的患者应尽早解除梗阻，以减少从颅内盗血，对于暂不能解除狭窄的患者应尽量避免剧烈活动患侧上肢，高血压患者血压此时避免使血压降得过低，以保证颅内灌注，并慎用降压药物，平时应避免腹泻、大汗等大量体液丢失等情况。

综上，不能因为椎动脉血流动力学正常而忽视对锁骨下动脉的检查，当锁骨下动脉近心段狭窄程度与患侧椎动脉血流动力学改变不符时，应排除存在椎动脉走行变异的可能，同时也应提醒医生，当进行颈部动脉超声检查时，应该全面而仔细的检查每一支血管的全程，特别是其起始段，可以避免漏诊误诊。

专家点评　张丹

正常情况下，椎动脉起源于同侧锁骨下动脉近心段，并在颅底合并为基底动脉，当一侧锁骨下动脉近心段狭窄时，常会发生经椎动脉自颅内“盗血”向锁骨下动脉远端供血，超声表现为椎动脉频谱收缩期或全心动周期反向血流，因此，对于锁骨下动脉近心段位置较深显示不清的患者，常可依据椎动脉特异性的频谱表现间接推断锁骨下动脉近心段存在狭窄病变。但是，当少数椎动脉起源变异时，单凭椎动脉频谱表现则会漏诊锁骨下动脉近心段狭窄。文献对该方面的病例报道较少，本文提供的两个锁骨下动脉近心段狭窄伴同侧椎动脉起源变异致椎动脉无反向血流特殊病例的超声诊断过程，有助于拓宽诊断思路，以减少漏诊、误诊。

参考文献

1．何文．颈动脉彩色多普勒超声与临床［M］．北京：科学技术文献出版社，2007：127-133．

2．高山，黄一宁，刘俊艳，等．锁骨下动脉盗血综合征的临床表现与盗血程度及类型的关系［J］．中华神经科杂志，2004，37：141-142．

3．康卫华，王萍，赵萍，等．经颅多普勒与彩色多普勒超声对锁骨下动脉盗血综合征的诊断价值［J］．中国中西医结合影像学杂志，2010，8：323．

4．邢锦，张红霞，何文，等．彩色多普勒超声在诊断先天性椎动脉变异中的应用［J］．中华医学超声杂志(电子版），2010，7：774．

5．Cloud GC，Markus HS．Diagnosis and management of vertebral artery stenosis［J］．QJM，2003，96：27-54．

6．Kubikowa E，Osvaldova M，Mizerakova P，et al．A variable origin of the vertebral artery［J］．Bratisl LekListy，2008，109：28-30．

作者：王春雪 张宁
参编：王拥军 李菁晶 丁成赟 于逢春 王立文
来源：《中国卒中杂志病例精选》
页码：141-145