1　病例简介

患者男，47岁，因“突发右侧肢体麻木无力14日”于2010年4月12日入我院。患者2010年3月29日吃午饭时突发右侧肢体麻木无力，根据患者及家属描述右侧肢体抬举无力，右侧肢体感觉麻木，左侧肢体无异常，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无昏厥、眩晕，无大小便失禁等症状，于当地医院行保守治疗9日，后病情好转，但具体治疗不详。

于当地医院治疗时行CT检查未见颅内明显异常，行CTA检查示“颅内前交通动脉动脉瘤，右侧大脑中动脉动脉瘤”。为进一步诊治入我院。患者入我院时无肢体麻木无力，无头晕头痛，无恶心、呕吐，无昏厥、眩晕，无大小便失禁。

既往史：患者13年前曾无明显诱因突然发作剧烈头痛，并恶心呕吐，同时伴意识不清，于当地医院就诊，行CT检查，诊断为“蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）”，保守治疗20余天后症状好转出院，半年后在我院行数字减影血管造影（DSA）检查未见异常。高血压病史10余年，血压最高测量值为170/110mmHg，自述服用硝苯地平缓释片等药物治疗，服药不规律。

个人史：生长智力发育正常，烟酒史25年，烟30支/日，啤酒10瓶/日或白酒200～250g/d。

婚育史：已婚，育有一子，体健。

家族史：否认家族类似疾病或其他遗传病史。

入院查体：血压147/95mmHg，心肺腹查体未见异常。神经系统查体：神志清楚，言语流利，发育正常，营养良好，查体合作，双瞳等大等圆，直径约2.5mm，双眼直接和间接对光反射灵敏，眼动良好，视力视野无明显异常，面纹对称，口角无偏斜，伸舌居中，四肢活动好，双侧肌力为5级，肌张力未及明显异常，双侧感觉未及明显异常，双侧Babinski征（－），Brudzinski征及Kernig征（－），颈软。

实验室检查：尿常规、便常规、血常规、凝血象和白蛋白均在正常数值范围内。生化全套显示丙氨酸氨基转移酶为66.9U/L，比正常值偏高；载脂蛋白-A1为0.88g/L，比正常值略低，其余正常。

颅脑CT（1997年4月10日）：可见大脑环池及侧裂高密度影，诊为SAH（图4.1-1A）。

DSA（1997年10月8日）：全脑DSA未见明显异常（图4.1-1B）。

CTA（2010年3月30日）：右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤（图4.1-1C）。

DSA（2010年4月15日）：造影可见右侧大脑中动脉分叉处管壁膨隆，前交通动脉处管壁局部膨大，诊为右侧大脑中动脉动脉瘤，前交通动脉动脉瘤。其中大脑中动脉动脉瘤瘤颈宽15mm，前交通动脉瘤瘤体直径约10mm（图4.1-1D）。

诊断：颅内多发动脉瘤（右侧大脑中动脉；前交通动脉）、高血压3级-极高危分层。

诊疗经过：入院后，神经介入科会诊建议行开颅手术治疗，积极完善术前检查并行术前评估后，行“右额颞开颅多发动脉瘤夹闭术”手术治疗，术中应用荧光造影，体感和运动诱发电监测，术中可见右侧大脑中动脉动脉硬化严重，动脉瘤位于大脑中动脉水平段的末端，为大脑中动脉壁一侧扩张形成，瘤颈宽15mm，荧光造影后用2枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤体，后荧光造影显示大脑中动脉主干和分支畅通，动脉瘤未显影；然后沿额底探查到鞍上，显露前交通复合体，见动脉瘤位于前交通动脉的上后壁，瘤体直径约10mm，用1枚动脉瘤夹夹闭动脉瘤瘤颈，再次荧光造影显示双侧前动脉近远段畅通，动脉瘤未显影。术后患者恢复好，无肢体麻木无力，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无昏厥、眩晕，无大小便失禁，无言语不利，复查DSA未见异常（图4.1-1E），之后出院。目前在随访过程中，患者基本情况良好，无肢体麻木无力，无头晕、头痛等症状。

2　讨论

自发性颅内出血被定义为脑实质内出血而不伴有即时创伤，可分为原发型和继发型［1］。其以高血压性脑出血最为常见，其病理基础主要是脑动脉硬化，鲜有影像学检查示原发性SAH［2］。而SAH的主要原因多是由动脉瘤破裂引起［3］。本例患者13年前首次发病时，有明确SAH影像学及临床表现，高血压脑出血的可能性不大，考虑动脉瘤破裂出血伴发SAH可能性大。

报道显示有部分SAH患者血管影像学检查呈阴性结果，即便是血管造影也有9%～30%查不到明确的相关原因，即无明显血管病变显影［2］。而在1978～1988年间相关研究发表的15个系列调查后，1218例初次检查结果阴性的患者中253例再次进行了血管造影检查，有11%发现了动脉瘤［4］。说明血管影像学检查阴性并不可就此否定动脉瘤的存在。颅内动脉瘤的影像学检查包括很多种，比较精确的主要是磁共振血管造影和动脉血管造影。据统计，动脉瘤直径5mm是早期磁共振血管造影检查可以发现的动脉瘤的临界值，通过这种检查手段可以发现87%的颅内动脉瘤；而检验颅内动脉瘤的金标准是血管造影，它拥有比其他检查更高的动脉瘤检出率，但是也存在一定的阴性率［5］。至于阴性的原因，可能与动脉瘤大小相关的显像效果有关，或者是动脉瘤在出血后全部被血栓填塞所致。因此，本例患者13年前发作SAH，而当时DSA检查未见明显异常，可能与当时的多种因素有关，比如血管造影的技巧、成像图像的选择等等，而最关键的因素可能是因为动脉瘤的直径较小或者因为直径不大而同时全部被血栓填塞。

患者本次入院，通过外院所做CTA及本院DSA影像学检查，颅内动脉瘤诊断明确，动脉瘤直径较大。可以看出，13年来，该患者的病情一直在发展变化。我们由此进一步探讨该患者颅内动脉瘤的危险因素及病变演变过程。

在病因学方面，动脉瘤的病因类型分为［6］：①动脉硬化；②感染因素（如梅毒性的和霉菌性的）；③创伤因素（如穿透动脉创伤、动脉钝性外伤、慢性压迫-狭窄后扩张和减速伤）；④动脉炎；⑤先天性因素（动脉壁缺陷、遗传疾病如Marfan综合征和Ehler-Danlos综合征）。该患者病因考虑属于第一种类型。而与其动脉瘤发生发展相关的危险因素，通过其病史可以归纳出，即吸烟和高血压。有研究证实，吸烟和独立的高血压在动脉瘤的发展过程中起到了非常关键的作用［7］。吸烟和高血压会增加血液对血管壁的剪切力，这也是颅内动脉瘤形成的危险因素［8］。

图4.1-1颅内多发动脉瘤患者，男，47岁

A.第一次发病时颅脑CT（1997年4月10日），示脑环池及双侧侧裂高密度影，提示蛛网膜下腔出血（SAH）（箭头）。B.DSA（1997年10月8日）：B1.DSA前正位示右侧大脑中动脉及前交通动脉未见异常；B2.DSA右侧位示大脑中动脉未见异常。C.本次发病CTA后正位（2010年3月30日），示前交通动脉瘤和右侧大脑中动脉动脉瘤（箭头）。D.本次发病DSA前正位（2010年4月15日），示右侧大脑中动脉分叉处管壁膨隆，前交通动脉处管壁局部膨大（箭头）。E.术后DSA：E1.前正位，术后动脉瘤无影像显示；E2.右侧位，术后动脉瘤无影像学显示

吸烟是颅内动脉瘤形成和破裂的重要危险因素［9-13］。许多的文献都报道吸烟与动脉瘤有密切的关系。吸烟明显增加了动脉瘤的形成和发展［14］，并且是影响大动脉瘤的独立因素［15］。吸烟可以从多方面影响病变的形成和发展。有相关临床研究表明，在有吸烟史并伴发动脉瘤破裂的患者血液中，α1-抗胰蛋白酶存在质量缺陷，这被认为是引起吸烟者发生SAH的重要原因［16］。还有相关研究报道吸烟通过促使弹性蛋白分解并降低血管平滑肌的密度从而破坏血管壁［17］。

高血压也通常被认为是动脉瘤的主要危险因素，但一直存在较大争议。在早期的研究中报道，年龄＞66岁的动脉瘤患者，约有60%～80%合并系统性的高血压［18］。还有调查发现，系统性的高血压与动脉瘤常常相互联系发生，而且高血压与动脉瘤的增大甚至破裂都有密切关系［6］。通过近年来许多调查研究，有人总结归纳并提出：高血压会从很多方面使得动脉血管的结构发生损伤，比如血管内皮损伤、营养血管的闭塞、破坏胶原蛋白和弹性蛋白的合成等等。这些也都是动脉瘤发生发展的重要危险因素［19］。

1997年Yasui等［20］报道了对颅内未破裂动脉瘤的随访研究的结果，他们认为多发性动脉瘤患者的累积破裂比例明显高于单发性动脉瘤。该患者本次发病症状为右侧肢体无力，CT检查未发现SAH。患者本次发病的临床特点是症状具有暂时性和可逆性，并不同于典型动脉瘤破裂发生致命性出血并发生SAH时的临床特点，因此考虑其为动脉瘤破裂的前驱症状或者前驱出血的不典型表现，提示该患者虽目前无动脉瘤破裂症状，但是动脉瘤破裂的危险性较大，因此，有必要对多发动脉瘤实施手术干预。

通过该患者病史可知，对于SAH患者，即使血管影像学呈现阴性的结果，也必须警惕动脉瘤的存在，必要时可以重复检查以明确病变的存在；而对于存在SAH相关病史并合并可疑症状的患者，应及时检查，防止动脉瘤性致命性出血的出现。

另外，吸烟和高血压是可以进行调控的。因此，嘱咐本患者戒烟，以及长期保持血压的平衡稳定都是很重要的，这样可以防止疾病的发展，也可以预防新动脉瘤的产生。对于存在这些危险因素的相似患者，我们也应该采取相应的措施并密切监测病情变化，这样才能尽量控制颅内动脉瘤的发生发展。

专家点评　鲍圣德
颅内动脉瘤的确切病因尚不清楚。吸烟和高血压是颅内动脉瘤形成的重要危险因素。目前多数文献认为吸烟和高血压与颅内未破裂动脉瘤出现蛛网膜下腔出血（SAH）相关。酗酒也是动脉瘤破裂的危险因素。该例患者13年前因自发性蛛网膜下腔出血，虽经脑血管造影未发现颅内动脉瘤，但仍不能完全除外假阴性可能，应定期复查脑血管造影或者CTA，密切随访。

本次入院后经CTA及DSA检查发现多发动脉瘤，是上述危险因素促进动脉瘤发展的一个例证。动脉瘤患者中约有15%～20%存在多发动脉瘤，其自然破裂率较单发动脉瘤高。该患者两处动脉瘤，中动脉动脉瘤瘤颈宽15mm，前交通动脉动脉瘤瘤体直径约10mm，瘤体较大，且合并多种危险因素，应积极处理。经额颞开颅一次夹闭两处动脉瘤，经作者实践证明效果良好。该病例的病情演变有一定代表性，作者的处理及时、有效，值得提倡。

参考文献
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来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：155-159
出版：人民卫生出版社