1 病例简介

患者男，37岁，因“头痛、记忆力下降6个月”于2009年5月31日入院。患者于6个月前无明显诱因感左枕部闷痛，呈持续性，间断有头痛加重，严重时影响睡眠，不伴头晕、恶心，无肢体抽搐、无力，未行特殊处理。发病后自觉反应能力变慢，近记忆力减退，计算能力下降，余无特殊不适。约20日前在当地行颅脑MRI和MRA检查发现“左额叶近中线区前交通动脉瘤并出血（图4.2-1）”，为求进一步诊治入院。

图4.2-1　2009年5月13日颅脑MRI（A）和MRA（B）检查示左额叶近中线区前交通动脉瘤并出血（箭头）

既往史：患者于2001年10月2日，车祸外伤后行颅脑CT及MRI检查示前额出血（图4.2-2、图4.2-3），当时神志清楚，无恶心、呕吐、复视，无肢体运动障碍，无抽搐发作，在当地住院保守治疗2周出院，出院后无明显不适。2001年10月19日当地医院行DSA检查未见明显异常（图4.2-4）。后多次复查颅脑CT均提示颅内出血伴钙化（图4.2-5、图4.2-6）。否认高血压病史，无输血史，否认药物及食物过敏史。

查体：双侧血压120/80mmHg，神志清楚，言语流利，对答切题，床旁粗测记忆力、计算力、定向力及理解判断力均正常，双瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反应灵敏，眼底视乳头边界清楚，动脉∶静脉=2∶3，眼动充分，未见眼震，双侧额纹、面纹对称，伸舌居中，咽反射存在，双侧转颈耸肩对称有力。四肢肌张力正常，肌力5级，双侧膝腱反射和踝反射对称引出，双侧Babinski征阴性；深浅感觉及共济运动未见异常；颈软，无抵抗；左额见陈旧性瘢痕长约5cm，颈部未闻及血管杂音；心肺腹检查未见异常；美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）0分。

图4.2-2 2001年10月3日颅脑CT检查示前额出血（箭头）

图4.2-3 2001年10月9日颅脑MRI增强检查示额部出血无明显强化（箭头）

图4.2-4 2001年10月19日颅脑DSA检查未见右侧大脑前动脉异常（箭头）

图4.2-5 2001年11月17日复查颅脑CT检查示额部出血未见明显吸收（箭头）

图4.2-6 2009年5月20日复查颅脑CT检查示额部高密度影，考虑出血伴钙化（箭头）

图4.2-7 2009年6月2日颅脑MRI检查示左额近中线不规则混杂短长T1（A）T2（B）信号影，梯度回波见含铁血黄素沉积（C），病变无异常强化（D），MRA检查示左侧大脑前动脉动脉瘤（E）（箭头）"

图4.2-8　2009年6月10日颅脑DSA检查示右侧大脑前动脉A3段动脉瘤（箭头）"

实验室检查：血、尿、便常规、凝血象未见明显异常；血生化全套：肌酐111.0μmol/L，尿酸490.0μmol/L，血钠、钾、氯正常；血同型半胱氨酸35.34μmol/L；超敏C反应蛋白0.9mg/L；肿瘤标志物：正常。腹部B超示：肝胆胰脾肾未见异常。颅脑MRI示：左侧额底近中线处出血灶，颅脑MRA检查示左侧大脑前动脉瘤（见图4.2-7）。于2009年6月10日行颅脑DSA检查证实为右侧大脑前动脉A3段动脉瘤，大小约7mm× 8mm（图4.2-8）。

诊断：脑出血（左侧额叶，右侧大脑前动脉A3段动脉瘤破裂）、高同型半胱氨酸血症、高尿酸血症、肾功能异常。

诊疗经过：入院后完善相关检查，并分别请神经外科、介入科会诊，经患者及家属同意，于2009年6月22日行右侧大脑前动脉瘤栓塞术（图4.2-9），术后患者出现左侧上下肢体轻度无力，但卧位检查患者上肢伸展45°、下肢上抬30°均可坚持10秒以上，复查颅脑CT未见新鲜出血灶（图4.2-10），经康复治疗1周后患者痊愈出院。

图4.2-9 2009年6月22日右侧大脑前动脉瘤及载瘤动脉栓塞术（A），B为术中蒙片（箭头）

右侧大脑前动脉动脉瘤栓塞影；B.可见右侧大脑前动脉Hyper Form球囊影

2　讨论

本例患者于8年前因车祸外伤致前额部出血，虽然血肿较大（见图4.2-2、图4.2-3），但患者神志清楚，亦无明显头痛、恶心、呕吐等颅内高压表现，提示额叶血肿较易耐受。前额纵裂部位的出血，最常见为大脑前动脉瘤破裂出血，但患者发病后2周的颅脑DSA检查并未发现任何血管异常（见图4.2-4）。此后，患者多次复查颅脑CT显示血肿持续存在且伴有钙化，但并无进行性扩大（见图4.2-5、图4.2-6），这提示患者颅内出血长期持续存在，但随着时间的迁延，血肿逐渐机化［1］，周围形成由致密结缔组织构成的纤维囊，纤维囊的形成，一方面妨碍了血肿的吸收［2］，同时也使出血不至于扩散，防止血肿的进行性增大，因此患者并未出现明显的颅内高压症状。

图4.2-10 2009年6月23日术后复查颅脑CT检查未见新鲜出血灶，可见金属Hyper Form球囊影（箭头）"

患者前额部的血肿极易误诊为颅内肿瘤或瘤卒中，特别是在没有确切外伤病史及长期随诊资料的情况下。这种假瘤样脑内血肿虽然长期持续存在，但并没有进展加重甚至恶化。

那么，是什么原因造成患者颅内出血持续存在呢?8年后的颅脑MRA终于揭开了谜底：大脑前动脉瘤（见图4.2-7），进一步的DSA检查证实了患者为右侧大脑前动脉A3段动脉瘤（见图4.2-8）。因此，可以这样推断：患者8年前的颅脑外伤诱发产生大脑前动脉的夹层动脉瘤，夹层动脉瘤持续渗血致使额叶血肿难以吸收；随着时间的推移，血肿逐渐机化，周围形成坚硬的纤维囊，纤维囊使血肿局限化，同时也影响了血肿的吸收，因而血肿长期持续存在。

大脑前动脉远端动脉瘤相对少见，仅占颅内动脉瘤的5%左右［3］。但大脑前动脉远端动脉瘤较其他部位的动脉瘤相比更容易破裂［4］，破裂后也更容易形成脑出血而非蛛网膜下腔出血，据报道，大脑前动脉远端动脉瘤破裂引起脑出血的比率约为50%左右［5］，远远高于其他部位动脉瘤所引起脑出血的比率。

大脑前动脉远端动脉瘤预后较差，较其他的幕上动脉瘤，具有更高的死亡率和致残率［6］，因此，对此类患者的处理是一个非常棘手的问题。通常，动脉瘤的处理有两种方法：动脉瘤夹闭术和动脉瘤栓塞术。原则上，大脑前动脉的远端动脉瘤多选用动脉瘤夹闭术，同时可进行血肿清除术。但该患者的特点是，额叶已经形成机化的血肿，周围有纤维结缔组织的包裹，因而手术中即使轻微的牵拉也难免造成大脑前动脉及其分支的破裂，从而发生新的出血，致使患者出现肢体瘫痪、大小便障碍或精神异常等症状。

介入栓塞治疗的风险较动脉瘤夹闭术的风险略小，但对操作技术的要求更高。首先，大脑前远端动脉瘤因路径太长，手术操作困难；其次，导丝、导管在长途多向行进过程中，容易造成血管内膜损伤，形成新的夹层动脉瘤甚至导致血管破裂出血；此外，血管内操作过程中，动脉粥样硬化斑块的脱落可造成远端血管的栓塞或机械刺激所致的血管痉挛均可导致发生新的脑缺血事件；最后，动脉瘤及载瘤动脉栓塞后，因侧支循环代偿不佳而致偏瘫、截瘫、大小便障碍、精神异常等。

患者最终选择了介入栓塞治疗，并且取得了成功。手术中，先用专用导丝携Hyper Form球囊于右侧大脑前动脉A2段，充盈球囊后造影显示右侧大脑中动脉有部分代偿，随后，完全栓塞动脉瘤及载瘤动脉（见图4.2-9），患者无意识丧失，术后仅出现轻度的左侧肢体偏瘫，经康复治疗而痊愈。

专家点评　赵性泉

本例患者颅内出血的部位较为特殊，位于前额纵裂部位，且呈球形，该部位出血且伴钙化极易误诊为颅内肿瘤如少突胶质细胞瘤、脑膜瘤等。由于患者既往有明确的头外伤史，且多次颅脑CT检查均显示为相同部位的脑出血，病灶长期无明显变化，因此考虑为假瘤样脑内血肿。但是，出血的原因是什么?为什么历经8年血肿仍未吸收?因患者为青年男性，无高血压病史，且该部位非高血压性脑出血的常见部位，因此病因可排除高血压性；外伤后颅脑DSA检查未见明显异常，似乎也除外了脑动脉瘤、血管畸形等可能病因。但8年后的颅脑MRA检查却清晰地显示了动脉瘤的存在，经DSA检查证实为右侧大脑前动脉A3段动脉瘤。那么该动脉瘤是如何形成的呢?推测可能由于头外伤当时造成了右侧大脑前动脉内、外膜的损伤，逐渐形成了夹层动脉瘤，夹层动脉瘤反复少量渗血从而形成假瘤样血肿。由于患者有完整的影像学随诊资料，因而使这种推测成为可能和合理，由此可见长期随诊的重要性。至于治疗方面，考虑到动脉瘤周围纤维结缔组织的粘连，首选介入栓塞治疗是正确的，况且介入治疗失败也可考虑行开颅动脉瘤夹闭手术同时进行血肿清除，只是估计预后不可能这样良好。

参考文献

1．Hsu WS，Liu SF，Chu ST，et al．An organizing hematoma in the parapharyngeal space［J］．J Chin Med Assoc，2009，72：94-97．

2．Tabaee A，Kacker A．Hematoma of the maxillary sinus presenting as a mass--case report and review of literature［J］．Int J Pediatr Otorhinolaryngol，2002，65：153-157．

3．Proust F，Toussaint P，Hannequin D，et al．Outcome in 43 patients with distal anterior cerebral artery aneurysm［J］．Stroke，1997，28：2405-2409．

4．Oshiro S，Tsugu H，Sakamoto S，et al．Ruptured aneurysm of the distal anterior cerebral artery：clinical features and surgical strategies［J］．Neurol Med Chir（Tokyo），2007，47：159-163．

5．Yasargil MG，Carter LP．Saccular aneurysms of the distal anterior cerebral artery［J］．J Neurosury，1974，39：218-223．

6．Mann KS，Yue CP，Wong G．Aneurysms of the pericallosal-callosomarginal junction［J］．Surg Neurol，1984，21：261-266．

来源：《中国卒中杂志病例精选》
作者：王春雪 张宁
页码：160-165
出版：人民卫生出版社