1　病例简介

例1　患者女，11岁，主因“阵发性头痛9年，加重10天”于2009年6月15日收入院。患者9年前无明显诱因出现头痛，为右额颞部钝痛，持续1～2小时后缓解，之后每年发作4～5次。10日前再次头痛发作，伴左侧肢体无力，到当地医院就诊，CT示“右侧额颞占位，考虑动脉瘤可能性大”（图4.4-1A）。我院门诊颅脑MRI、MRA示“右侧裂巨大混杂信号影，可见流空信号，右侧大脑中动脉未显影，增强后可见不均匀明显强化”（图4.4-1B、C）。为进一步治疗收入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病病史，否认颅脑损伤及手术史。

家族史：否认家族相关病史。

入院查体：体温37℃，脉搏89次/分，左侧血压95/60mmHg，右侧血压100/60mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心音可，律齐，未闻及杂音。神经系统查体：神志清楚，语言流利，双侧瞳孔左∶右=2.5mm∶3.5mm，左侧光反应灵敏，右侧光反应迟钝，右侧眼睑下垂，眼球外展位，活动不灵活。左侧肢体肌力3级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。感觉系统无异常，指鼻试验欠稳准，轮替试验欠灵活，左侧Babinski征可疑阳性。

实验室检查：血常规、生化、凝血象未见明显异常。

诊断：颅内巨大动脉瘤（大脑中动脉，右）。

治疗经过：患者入院第3天，突发意识障碍，呼之不应，查体：神志昏睡，刺激睁眼，双侧瞳孔左∶右=3mm∶3mm，左侧光反应灵敏，右侧光反应迟钝。左侧肢体肌力3级，右侧5级，颈强3指，Kernig征阳性。急行CT检查示：蛛网膜下腔出血（图4.4-1D）。经脱水治疗，患者神志逐渐恢复，能正确回答问题。当日急诊行DSA（图4.4-1E）示：右侧大脑中动脉起始部巨大动脉瘤，可见造影剂充盈，循环时间延长，右侧大脑中动脉大部分未见显示。

于入院第4天在全麻下行“右额颞开颅中动脉水平段巨大梭形动脉瘤夹闭切除联合颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术”。术中见巨大的动脉瘤瘤体，黄白色，周围有陈旧性血肿，动脉瘤无蒂，中动脉远端直接发自动脉瘤瘤体。先分离处理颞浅动脉的前支，将颞浅动脉前支同中动脉M2段行端侧吻合，术中荧光造影提示吻合血管通畅。然后分别于动脉瘤近端和远端的中动脉主干各上一枚动脉瘤夹闭，切开动脉瘤，瘤内有部分血栓，清除血栓，缩小动脉瘤瘤体，动脉瘤为中动脉水平段梭形扩张，无瘤蒂，瘤壁内有分布不均的大片钙化，无法重建中动脉，于是切除动脉瘤瘤体，直径约45mm。

术后患者病情平稳，查体：神清语利，左上肢肌力1级，左下肢肌力2级。术后10日行CT及CTA（图4.4-1F、G）：示右颞混杂密度，底节区低密度灶；右侧大脑中动脉水平及分叉部未显影，右侧颞浅动脉与颅内血管吻合通畅，右侧大脑中动脉分支显影，右颞血管分支较对侧增多。提示颞浅动脉通过吻合支向颅内供血，对孤立术后，大脑中动脉分布区域的血供起到了显著的代偿作用。患者巨大动脉瘤孤立术后，未出现右侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗死的症状和体征，颅内外搭桥血管在巨大动脉瘤孤立术后早期，有效地挽救了这一区域的缺血脑组织，改善了患者的预后。术后14日行DSA可见右侧大脑中动脉水平段未显影，右侧颞浅动脉增粗入颅，与大脑中动脉侧裂段吻合，右侧大脑中动脉分支显影，进一步肯定了颅外血流经吻合支向颅内供血（图4.4-1H）。

图4.4-1颅内巨大动脉瘤患者，女，11岁

A.术前颅脑CT平扫（2009年6月5日）：右侧额颞肿块影，病灶周围蛋壳样钙化（箭头）； B1～B3：术前颅脑MRI检查结果（2009年6月15日）：分别为T1FLAIR增强冠状位、矢状位和轴位，示右侧裂巨大混杂信号影，可见流空信号，增强后可见不均匀明显强化；C.MRA检查结果（2009年6月15日）：示右侧大脑中动脉未显影；D.CT平扫（2009年6月17日）：示右额颞巨大占位，蛛网膜下腔出血（箭头）；E1～E2：术前右侧颈总动脉DSA侧位及正位检查结果（2009年6月17日）：右侧大脑中动脉起始部巨大圆形浆果样突起（箭头），右侧大脑中动脉显影不佳；F.术后10日颅脑CT平扫（2009年6月28日）：右颞混杂密度，底节区低密度灶（箭头）；G.术后10日颅脑CTA（2009年6月28日）：右侧颞浅动脉与颅内血管吻合通畅，右侧大脑中动脉分支显影（箭头）；H.术后14日颅脑DSA正位（2009年7月2日）：H1.示右侧大脑中动脉水平段未显影，颅内外血管沟通（箭头），H2.示右侧颞浅动脉向颅内供血（箭头），右侧大脑中动脉分支显影

出院查体：神志清楚，言语流利，双侧瞳孔左∶右=3∶3mm，对光反应灵敏，左侧肢体肌力Ⅱ级，右侧肌力正常。左侧Babinski征可疑阳性。

例2　患者男，17岁，主因“突发头痛5日”于2009年10月28日收入院。患者于5日前突发头痛，为左侧颞部刺痛，持续无缓解，当地医院MRI和MRA示：左侧大脑中动脉起始部巨大动脉瘤，大脑中动脉远端显示不清（图4.4-2A、B）。为进一步诊治转入我院。

既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压等病史。

家族史：否认家族相关病史。

入院查体：体温36.8℃，脉搏80次/分，左侧血压120/80mmHg，右侧血压115/78mmHg。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未闻及杂音及额外心音。神经系统查体：神志清楚，言语流利，双瞳等大正圆，D=2mm，对光反应灵敏，眼动充分，无上睑下垂，面纹对称，四肢肌力肌张力正常，病理征阴性，共济运动正常。

入院后，积极完善术前检查，行DSA（图4.4-2C），示左侧大脑中动脉水平段巨大动脉瘤。于2009年11月5日行左侧大脑中动脉起始部巨大动脉瘤夹闭联合颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。术中见动脉瘤位于颈内动脉分叉及中动脉起始部，动脉瘤无蒂，呈球形扩张，同侧大脑中及大脑前动脉均发自动脉瘤体。先行颞浅动脉与大脑中动脉M2段端侧吻合，术中荧光造影提示吻合通畅。之后临时阻断颈内动脉近端、大脑中动脉和大脑前动脉，切开动脉瘤瘤体，取出栓子，并重建载瘤动脉，荧光造影提示动脉瘤无显影，A1段及其分支血流通畅。

患者术后病情平稳，恢复良好。术后5日行DSA（图4.4-2D），示左侧颈内动脉远端管腔变细，左侧颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合，向左侧大脑中动脉分布区供血。患者术后未出现脑梗死的症状和体征，恢复良好。

图4.4-2颅内巨大动脉瘤患者，男，17岁

A.术前颅脑MRI（2009年10月27日）：T2加权像轴位，示左侧鞍上异常信号影（箭头）； B.术前颅脑MRA（2009年10月27日）：示左侧大脑中动脉水平段受压前移，变细，远端显示不清；C.术前颅脑DSA（2009年10月30日）：示左侧大脑中动脉水平段巨大动脉瘤（箭头）；D.术后左侧颈总动脉DSA正位（2009年11月10日）：示左侧颈内动脉远端管腔变细，左侧颞浅动脉与大脑中动脉分支吻合，向左侧大脑中动脉分布区供血（箭头）

出院查体：神志清楚、语言流利，双侧瞳孔正大正圆，直径3mm，对光反应灵敏。右侧肢体肌力5-级，左侧肢体肌力5级，感觉系统无异常，共济运动正常，病理征阴性。

2　讨论

颅内巨大动脉瘤指直径达到或超过25mm的动脉瘤。虽然巨大颅内动脉瘤可以因SAH而发病，但多数人则首先表现为动脉瘤的占位效应而产生的症状和体征。一直以来，认为巨大动脉瘤容易在腔内形成血栓，瘤壁增厚，出血倾向反而下降。但是，一项关于动脉瘤的自然病史研究证实，颅内巨大动脉瘤年出血率比小动脉瘤的年出血率要高［1］。另一项多中心的临床研究表明颅内巨大动脉瘤每年发生破裂的危险更大，约为6%［2］。本篇病例报道中例1患者瘤壁较厚，CT可见蛋壳样钙化，按照既往的观点其发生蛛网膜下腔出血的几率应该较低，但本患者于入院第2天就发生了动脉瘤破裂出血。因此，考虑到颅内巨大动脉瘤的出血风险及占位效应，尽管手术较困难，仍需考虑外科治疗，主要包括动脉瘤瘤颈夹闭加切除术、近端血管阻塞或动脉瘤孤立联合血管重建术和血管内治疗。

和其他动脉瘤一样，对大脑中动脉巨大动脉瘤的治疗，如果术中见动脉瘤与周围脑组织及载瘤动脉无明显粘连且瘤颈较容易分离暴露，则首先考虑动脉瘤瘤颈夹闭加切除术［3］。这是一种最理想的手术方法。但当大脑中动脉复杂动脉瘤缺乏明确瘤颈且远端分支血管直接发至动脉瘤瘤体，对于这类复杂动脉瘤可行近端血管阻塞或动脉瘤孤立联合血管重建术［3，4］，可分为以下两种情况：一是行动脉瘤孤立术需要牺牲载瘤动脉或大脑中动脉分叉部巨大动脉瘤，大脑中动脉分支直接发自动脉瘤瘤体，夹闭过程中需要牺牲某一分支血流时，在动脉瘤孤立或夹闭前，联合应用血管重建术来替代相应区域的脑组织血液供应。另外一种情况是：行动脉瘤夹闭切除并部分重建载瘤动脉后，载瘤动脉狭窄致远端血液供应不足，联合应用血管重建术可增加载瘤动脉远端的血液供应，从而起到一定的代偿作用［5］。例1属于上述提到的第一种情况，动脉瘤巨大，呈梭形，无瘤蒂，且瘤壁内有分布不均的大片钙化，术前估计无法重建大脑中动脉，故考虑行动脉瘤孤立切除术，牺牲载瘤动脉。且术前DSA提示前动脉部分血流代偿，术中先行右侧颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，部分替代了动脉瘤孤立切除术后载瘤动脉的血液供应。尽管患者术后仍有偏瘫和局部梗死灶出现，可能是由于动脉瘤形成巨大占位，切除时涉及底节，但患者术后并未发生严重的大片缺血性脑卒中。例2则属于第二种情况，术中行动脉瘤孤立并重建了载瘤动脉，并行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术。术后DSA显示左侧颈内动脉远端管腔变细，左侧颞浅动脉通过吻合支向大脑中动脉分布区供血，弥补了载瘤动脉重建后动脉狭窄所致的远端供血不足。本例患者术后未出现脑梗死的症状和体征，术后恢复良好，出院时已无任何神经系统阳性体征。

上述两例均为大脑中动脉的复杂动脉瘤，缺乏明确的动脉瘤颈且远端分支血管直接发至动脉瘤瘤体，无法直接夹闭瘤颈，故行复杂动脉瘤的间接手术治疗，孤立动脉瘤将动脉瘤的出血风险转变为脑供血不足的风险，为了弥补动脉瘤远端脑组织的血液供应，同时行颞浅动脉-大脑中动脉搭桥术，上述两例患者术后均收到了满意的效果。至于行何种搭桥方式，有报道认为，如果动脉瘤孤立或夹闭术中需要牺牲载瘤动脉M1段或M2段，则主张采用中高流量搭桥，即需要移植一段大隐静脉或桡动脉连接供体血管和受体血管［5］。

因此，对于大脑中动脉复杂动脉瘤外科治疗可能牺牲大脑中动脉血流时，联合血管重建术可使血流得到有效代偿。至于采取何种血管重建术，则需要依据动脉瘤的部位、形态、与载瘤动脉的关系及术中的具体情况而定。

专家点评　赵文元
相对常见的囊性动脉瘤，颅内巨大动脉瘤并不仅是体积的简单放大，动脉瘤性质亦不相同。在病理上，巨大动脉瘤多附着新陈不一的瘤内血栓，内有较多的滋养血管样新生血管，周围有炎性细胞。新生血管的反复壁内出血导致瘤体不断扩大，一旦破入颅内，则导致蛛网膜下腔出血，因此，瘤壁血栓并不意味出血危险性的降低，作者在讨论中首先强调了巨大动脉瘤出血的危险，值得读者高度重视。

多数情况下，阻断中动脉M1段需中高流量搭桥，但文中所示两例患者，术前颅脑DSA示大脑中动脉的远端血流已明显受到动脉瘤的影响，由于病程较长，已自发建立了一定的代偿，且例2术中重建了大脑中动脉，因此作者决定采用颞浅动脉-大脑中动脉搭桥，术后患者获得良好恢复。这两例复杂动脉瘤患者治疗的成功启示我们，对血流动力学的充分了解和娴熟的手术技巧对血管神经外科极为重要。

参考文献
1．Juvela S，Porras M，Poussa K．Natural history of unruptured intracranial aneurysms：Probability of and risk factors of aneurysm rupture［J］．J Neurosurg，2000，93：379-387．

2．Caplan LR．The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators：Unruptured intracranial aneurysms-risk of rupture and risks of surgical intervention［J］．N Engl J Med，1998，339： 1725-1733．

3．陈玉平，赵继宗．颅内巨大动脉瘤的手术治疗进展［J］．中华神经外科杂志，1997，13：49-50．

4．Seo BR，Kim TS，Joo SP，et al．Surgical strategies using cerebral revascularization in complex middle cerebral artery aneurysms［J］．Clin Neurol Neurosurg，2009，111：670-675．

5．Ramachandra P，Tummala MD．Surgical Management of Giant Aneurysms of the Middle Cerebral Artery ［J］．Oper Tech Neurosurg，2005，8：85-92．