基本情况

【病史摘要】
患者，男，58岁，身高172cm，体重65kg，体表面积1.77m2。2009年无明显诱因颈部出现肿大淋巴结（2cm×2cm），未予重视。2010年4月出现背部胀痛，左耳偶有耳鸣，听力下降。颈胸腹CT示：鼻咽部占位；双侧颈部可见多发肿大淋巴结影；肝实质内可见多发类圆形结节影；腹膜后可见散在小淋巴结影。喉镜肿块活检术病理示：鼻咽低分化鳞癌。全身骨扫描示：胸椎、前后多根肋骨、脊柱多个椎体、双侧肩关节盂、骶髂关节、右侧髂骨、坐骨、股骨上端等处均见放射性分布异常浓聚灶改变。2010年5月13日至8月27日，行紫杉醇脂质体＋顺铂方案化疗6周期（剂量不详）。2010年12月初，左颈部再次出现2个肿大淋巴结。2010年12月中旬行鼻咽部高姑息性放疗。2011年6月26日因反复上腹部胀痛，复查胸腹部CT示：肝内多发强节影；纵隔、腹腔内及腹膜后多发肿大淋巴结；腰椎及肋骨多发斑片状高密度影。遂于2011年6月28日、7月17日、8月9日、9月6日行“紫杉醇脂质体240mgd1＋顺铂40mgd1～3”化疗4周期，化疗过程中出现Ⅲ度骨髓抑制，疗效评价PR。现为进一步治疗于2011年10月4日入院，入院时患者咳嗽、咳痰，上腹部灼痛不适，右侧髂骨、坐骨、股骨上端等处疼痛不适、疼痛评分5分。

无特殊不良好嗜好，糖尿病病史4年，血糖控制稳定；20年前曾有肺结核史，已治愈。既往无家族史及药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.3℃、脉搏82次／分、呼吸20次／分、血压120／78mmHg。神志清楚，KPS评分为80分。颈部皮肤色素沉着，稍僵硬。查血常规：白细胞计数3.3×109／L；中性粒细胞计数1.9×109／L；红细胞计数3.29×1012／L；血红蛋白96g／L；血小板计数90×109／L；血生化：血糖7.7μmol／L，余肝、肾功能，电解质正常。

患者第6日行“紫杉醇脂质体240mg d2＋顺铂40mg d1～3”化疗，患者因行多程化疗及放疗，骨髓功能差，第8日血常规：白细胞计数1.7×109／L；中性粒细胞计数1×109／L；红细胞计数3.0×1012／L；血红蛋白89g／L；血小板计数89×109／L。提示患者出现Ⅲ度骨髓抑制，密切观察。患者第10日未诉特殊不适，给予出院。

【诊断】
鼻咽低分化鳞状细胞癌Ⅳ期。
 

药学监护要点
1﹒化疗药物的器官毒性监护
重点监护顺铂所致累积性及剂量相关性肾功能不良、紫杉醇所致周围神经炎、化疗药物所致骨髓抑制作用。

2﹒伊班膦酸钠注射液药学监护
重点监护监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。

3﹒癌痛治疗监护
重点监护硫酸吗啡控释片所致呼吸抑制。

4﹒糖尿病治疗监护
密切观察药量调整后患者的血糖变化。

5﹒患者教育
告知患者相关药物治疗可能发生的不良反应；告知患者化疗前应大量饮水并注意保暖。

总结分析
1﹒监护要点的讨论
（1）化疗药物的器官毒性监护：①累积性及剂量相关性肾功能不良是顺铂的主要限制性毒性，一般剂量每日超过90mg／m2即为肾毒性的危险因素，主要为肾小管损伤。急性损害一般见于用药后10～15天，血尿素氮（BUN）及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多为可逆性，反复高剂量治疗可致持久性轻至中度肾损害。目前除水化外，尚无有效预防本品所致肾毒性的手段。为预防肾毒性，可在用药前后大量补液，以降低顺铂血药浓度，增加其肾清除率。药师查房时应重点关注该患者是否有水肿发生，小便排泄是否正常。如有异常应及时告知医师处置。②紫杉醇周围神经炎发生率为52%，与顺铂配伍时多有肌病发生。药师查房时应询问患者是否有手足麻木等周围神经炎症状。如有异常应及时告知医师处置。③紫杉醇、顺铂均有不同程度的骨髓抑制作用，且顺铂可使紫杉醇的清除率降低约1／3，在顺铂之后给予紫杉醇，可产生更为严重的骨髓抑制。应定期检查血液，肝、肾功能并密切注意患者的全身情况，若发现异常应停药并适当处置。

（2）伊班膦酸钠注射液药学监护：在使用伊班膦酸钠注射液期间：①由于肾脏钙的排泄减少，常伴有血清磷酸盐水平降低（通常不需治疗）。血清钙的水平可能会降至正常以下，应注意监测血清钙、磷、镁等电解质水平及肝、肾功能。②有时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，多数情况不需专门治疗。③个别病例还会出现胃肠道不适。

该患者入院时上腹部灼痛不适，应属胃灼痛，药师应与医师沟通并讨论，是否为伊班膦酸钠注射液所致。

（3）癌痛治疗监护：硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12小时。本药对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难。药师查房时应关注患者是否出现呼吸抑制、肠胃绞痛、呼吸道阻塞性疾病、肺源性心脏病等禁忌证，并注意患者每日排便情况。如出现异常及时告知医师。

该患者用药依从性差，医师给予硫酸吗啡控释片（10mg，每日2次）止痛治疗，始未遵医嘱。药师自第2日起每日提醒患者定时服用，入院第3日骨痛缓解。

（4）糖尿病治疗监护：该患者糖尿病病史4年，血糖控制稳定（格列齐特片80mg，每日3次餐前口服），格列齐特片服用量为最高剂量。格列齐特片在血糖控制后，每日应改服维持量。药师应就此问题与医师沟通，调整药量。并注意密切观察药量调整后患者的血糖变化。

（5）患者教育：①化疗前1日，应告知患者用药前后大量饮水超过2L，以降低顺铂血药浓度，增加其肾脏清除率。②给紫杉醇前一日，应告知患者注意保暖，勿食生冷。③伊班膦酸钠注射液使用期间应告知患者在应用前或期间禁止拔牙等治疗。使用伊班膦酸钠时会出现体温升高，有时也会出现类似流感的症状，例如发热、寒战、类似骨骼和（或）肌肉疼痛的情况，多数情况不需专门治疗，个别病例还会出现胃肠道不适等情况，也需事先向患者交代。④硫酸吗啡控释片使用期间可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难等情况，尤以便秘最为常见，应告知患者多饮水，适当食用红薯等粗纤维食品。提醒患者注意每日排便情况。如出现异常及时告知医师。⑤应对患者进行健康教育，使其出院后对定期复查血象和自我监测的必要性有足够的认识，如有特殊不适应随诊。⑥应提醒患者对脱发现象有心理准备，停止化疗后一般可再生新发，因此告诉患者必要时可戴假发度过化疗期。

该患者用药依从性差，药师应对家属再次交代用药。

2﹒方案总结
（1）化疗方案评价：DT方案为美国国立综合癌症网络（NCCN）指南推荐的对Ⅳ期头颈部肿瘤的主要治疗方案之一。该患者确诊为鼻咽低分化鳞状细胞癌Ⅳ期，无心脏病史，血常规和尿常规检查无明显异常，未见明显化疗禁忌，因此采用DT方案化疗合理可行。

（2）药物配制评价：该患者糖尿病病史4年，口服格列齐特片（80mg，每日3次），血糖控制可。入院时空腹血糖7.7μmol／L。本病例注射用紫杉醇脂质体、异甘草酸镁注射液、维生素B6注射液、维生素C注射液均使用5%葡萄糖注射液配制，应与医师讨论对该患者糖尿病病情的影响；维生素B6注射液与维生素C注射液存在配伍禁忌，应分开配制。

（3）骨髓抑制治疗方案评价：重组人粒细胞集落刺激因子为利用基因重组技术生产的人粒细胞集落刺激因子（rhG‐CSF），主要用于癌症化疗等原因导致的中性粒细胞减少症。癌症患者使用骨髓抑制性化疗药物，特别在强烈的骨髓剥夺性化学药物治疗后，注射本品有助于预防中性粒细胞减少症的发生，减轻中性粒细胞减少的程度，缩短粒细胞缺乏症的持续时间，加速粒细胞数的恢复，从而减少合并感染发热的危险性。重组人粒细胞集落刺激因子应在化疗药物给药结束后24～48小时开始使用，在使用过程中应定期每周监测血象2次，特别是中性粒细胞数目变化的情况。

该患者曾行多次放化疗，入院时中性粒细胞计数偏低，化疗前、后分别呈Ⅱ、Ⅲ度骨髓抑制，故在化疗前、后使用重组人粒细胞集落刺激因子合理。但在化疗过程中（第6日）不应使用。

（4）异甘草酸镁使用评价：异甘草酸镁是一种肝细胞保护剂，具有抗炎、保护肝细胞膜及改善肝功能的作用。主要用于慢性病毒性肝炎，改善肝功能异常。该患者无病毒性肝炎史，2011年6月26日胸腹部CT示：肝内多发强节影，诊断为肝转移瘤；该患者本次入院肝功能检查指标正常，故使用异甘草酸镁注射剂指征不明。

（5）癌痛治疗方案评价：该患者入院时上腹部灼痛不适，应属胃灼痛。硫酸吗啡控释片为强效中枢性镇痛药，对呼吸有抑制作用，可引起恶心、呕吐、便秘及排尿困难，可能加重该患者胃部不适。硫酸吗啡控释片与西咪替丁合用，可能引起呼吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等症状，故该患者癌痛治疗方案不合理。

参考文献
［1］孙燕，周际昌﹒临床肿瘤内科手册﹒第4版﹒北京：人民卫生出版社，2003﹒

［2］陈新谦，金有豫，汤光﹒新编药物学﹒第17版﹒北京：人民卫生出版社，2011﹒

［3］秦叔逵，马军﹒中国临床肿瘤学进展2011﹒北京：人民卫生出版社，2011﹒

来源：《药学服务案例解析丛书——肿瘤分册》
作者：杜光
参编：刘东 方建国 张程亮 马丹 王大志
页码：123-127
出版：人民卫生出版社