低血糖症（hypoglycemia）是由多种病因引起的一种血浆葡萄糖浓度过低综合征，一般以血浆葡萄糖浓度低于2.8mmol/L作为诊断标准。其典型临床表现可归纳为Whipple三联征，即——

①有低血糖发作，尤其是空腹和运动后的低血糖发作；②发作时血糖低于2.8mmol/L；③供糖后症状迅速缓解。低血糖发作时可表现为交感神经兴奋和不同程度的脑功能紊乱，症状的严重程度存在较大的个体差异，部分慢性低血糖症患者可能只有轻度的行为异常，而没有交感神经兴奋的表现，甚至完全没有症状，导致临床上的误诊和漏诊。

患者，女性，33岁，职员。

一、主诉

发作性心悸、头晕、乏力6个月余，加重 1个月。

二、病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的

该患者的主诉是心悸、头晕、乏力，这样的症状可以是很多内科系统常见疾病的共同表现，比如心血管系统的高血压、心律失常、心脏瓣膜病，呼吸系统的COPD，血液系统的贫血，内分泌系统的甲状腺功能亢进、围绝经期综合征、低血糖症、嗜铬细胞瘤等。在众多的可能性中如何去寻找突破口，找到其可能是属于哪个系统的疾病呢？在该患者的主诉中，应注意到症状特点为“发作性”，即患者的症状不是持续性的，那么下一步要询问的内容就应该是症状是否在某个特定的时间段发生，还是无序的发作，还有发作的可能诱因和缓解方式。除了最主要的这三个症状以外，应注意是否还有其他的伴随症状，尤其是体重、食欲、大小便的改变等，这些都是非常重要而又极容易忽略的症状或体征。

（二）问诊主要内容及目的

1. 诱因、持续时间、发病特点、缓解方式

患者，女性，33岁，因发作性心悸、头晕、乏力6个月余，加重 1个月就诊。自诉6个月前开始出现上述症状，多在晨起空腹时发作，伴明显饥饿感，出冷汗、手抖，进食后上述症状可明显缓解。1个月来上述症状开始加重，发作次数增加，时有幻觉及共济失调，无抽搐、晕厥，家人喂食糖水后幻觉消失，活动自如。平日常自行加餐或服糖水以防止发作，半年来体重增加近7kg，夜间睡眠尚可，记忆力明显下降，大小便未见明显异常。

2. 既往史、家族史

无糖尿病、高血压、病毒性肝病史及慢性胃肠病史。无药物过敏史。家族史无特殊。

（三）问诊结果及思维提示

1. 低血糖症的诊断

（1）发作性心悸、头晕、乏力等症状均在晨起空腹时出现，并伴明显饥饿感，出冷汗、手抖，这些都提示其可能有低血糖所导致的交感神经兴奋，更重要的线索是：这些症状在进食后，尤其是服糖后得到明显缓解，更高度提示存在低血糖症的可能。

（2）有了“低血糖”的第一印象后，如何解释其他症状：发作次数增加后，出现幻觉及共济失调、记忆力下降等，可以用慢性低血糖所致的脑功能紊乱来解释，而体重增加则是患者为防止症状发作防御性进食所致。

（3）在患者晨起空腹时或发作时做静脉血糖测定，若明确有低血糖（一般低于2.8mmol/L）时，可诊断为低血糖症。

2. 鉴别诊断

（1）甲状腺功能亢进：

也有交感神经过度兴奋的表现，如出汗、手抖、心悸、焦虑、饥饿等，但其症状是持续性的，无特定的发作时间和诱因，且甲状腺功能亢进患者由于能量过度消耗，导致体重下降，也有的轻症患者体重没有明显改变，但一定不会出现体重增加的情况。典型甲状腺功能亢进患者还可能伴有突眼、甲状腺肿大等，都可与低血糖症相鉴别。

（2）嗜铬细胞瘤：

可出现发作性交感神经兴奋症候群和糖耐量异常，发作时大多伴有高血压，有时高血压、低血压交替出现，可行酚妥拉明试验、血尿儿茶酚胺测定及肾上腺或腹部CT等诊断。此外，比较重要的一点是，嗜铬细胞瘤患者体重减轻，不会出现体重增加的情况。

（3）围绝经期综合征：

该患者33岁，首先从年龄上基本可以排除，其次，围绝经期综合征患者性激素测定有FSH、LH的增高，血糖测定一般无异常。

（4）高血压、心律失常、心脏瓣膜病：

可通过监测血压、心电图、心脏超声检查等鉴别，且不会导致低血糖。

（5）贫血：

血常规测定可明确诊断，且不会导致低血糖。

3. 低血糖症的病因诊断

导致低血糖症最常见的两种疾病是胰岛素瘤和糖尿病伴低血糖症。

（1）胰岛素瘤：

有低血糖发作的Whipple三联征；②空腹血清胰岛素与空腹血糖的比值（胰岛素释放指数）＞0.4；③行饥饿试验，可在72小时内诱发出低血糖（低于2.8mmol/L），且低血糖发生时同时测定血清胰岛素，计算胰岛素释放指数，若＞0.4应考虑胰岛素瘤；④影像学检查：可行胰腺MRI、CT或超声胃镜检查，可能发现胰岛素瘤。

（2）糖尿病伴低血糖症：

2型糖尿病由于胰岛素分泌异常，一相分泌不足，二相分泌高峰后延可能出现餐前低血糖，多出现在午餐前或晚餐前，晨起空腹低血糖不多见，可以行延长OGTT及胰岛素释放试验等来确诊；如果是由于使用降糖药物不当所致的医源性低血糖，患者应有糖尿病史和使用降糖药物或胰岛素史。

（3）肾上腺皮质功能减退：

可能出现低血糖，此外还伴有血皮质醇降低、ACTH的相应改变，皮肤黏膜色素的变化等。

三、体格检查

（一）重点检查内容及目的

1. 应把导致头晕、心悸的可能疾病的体征都注意到，比如是否有突眼、消瘦、甲状腺肿大、皮肤湿暖多汗等甲状腺功能亢进体征，还要注意血压、心律、心率、心脏杂音、口唇及皮肤黏膜的颜色改变等。

2.有脑功能障碍表现，应注意进行神经系统检查，尤其是病理征的检查。

（二）体格检查结果

患者神清，BP 120/80mmHg，T 36.5℃，P 76次/分，R 18次/分。口唇、皮肤黏膜无苍白，无突眼及甲状腺肿大，静息时无手抖，手心不潮湿，心律齐，心率76次/分，未闻及杂音；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿；病理征均为阴性。

四、实验室和影像学检查

1. 空腹血糖2.21～3.56mmol/L。

2.空腹血浆胰岛素测定17～25.2μIU/ml。

3. 胰岛素释放指数在0.373～0.51之间。

4.HbA1C 4.9%。

5. 腹部超声胃镜检查 胰腺体部可见1.2cm×0.9cm的低回声实性占位，边界清楚，内未见血流信号。

6. OGTT、甲状腺功能、血ACTH、血皮质醇、24小时尿皮质醇、性激素测定、血常规均在正常范围。

7.心电图正常。

五、目前诊断

胰岛素瘤可能性大

思维提示：

1. 低血糖症诊断 有典型Whipple三联征，且空腹血糖多次低于2.8mmol/L，低血糖症诊断明确。

2. 低血糖症的病因诊断 胰岛素释放指数多次＞0.4，最高可达0.51；腹部超声胃镜检查可见胰腺体部有实质性占位，这些结果高度提示存在不恰当的胰岛素自主分泌，有胰岛素瘤的可能。

3. HbA1C、OGTT正常，在院内多次监测血糖均未见增高，可排除糖尿病。

4.甲状腺功能、血ACTH、血皮质醇、24小时尿皮质醇、性激素测定、血常规均正常，可排除甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、围绝经期综合征、贫血等。

5. 由于住院期间多次测空腹血糖低于2.8mmol/L，胰岛素释放指数多次＞0.4，因此不必再行饥饿试验诱发低血糖。

六、治疗方案的选择

手术切除肿瘤是根治本病的方法。此患者年纪轻，无基础疾病，一般情况好，建议首选手术治疗。术中应尽量避免对主胰管和重要血管的损伤，减少手术并发症，以提高手术的成功率。最后经手术切除胰腺实质性占位，经病理诊断证实为胰岛素瘤。

（广西医科大学第一附属医院 罗佐杰）

来源：《内科学》
作者：康 健
参编：马晓伟 于晓松 张锦 黎毅敏 于婧
页码：222-225
出版：人民卫生出版社